Lasand la o parte hemoragia masiva care detine primul loc, a doua cauza de deces dintre toate cazurile de afectiuni abdominale grave si acute este reprezentata fie de peritonita acuta secundara, fie de ocluzia intestinala acuta, paralitica sau mecanica. Peritonita acuta difuza sau generalizata este cea mai frecventa cauza de letalitate din patologia abdominala. Cele mai multe cazuri, doar daca pacientul nu este muribund, reclama - mai devreme sau mai tarziu -■ o deschidere chirurgicala a abdomenului. in timpul operatiei, lichidul revarsat in peritoneu se poate obtine foarte usor in vederea examenului morfobacteriologic, desi acesta poate fi obtinut chiar preoperator, prin punctie abdominala cu ac fin, efectuata pe linia mediana, la jumatatea distantei intre ombilic si pubis. Exsudatul peritoneal astfel obtinut este colorat si cultivat bacteriologic in vederea examenului microscopic.
Posibilitatile de infectare peritoneala sunt urmatoarele:
1. Prin plaga penetranta a peretelui abdominal.
2. Pe cale hematogena.
3. Din unele scere abdominale (cel mai frecvent).
4. Prin proces transdiafragmatic (aproape niciodata) sau prin extensie limfatica de la coapsa (foarte rar).
Germenul cel mai important si mai des intalnit este pneumococul, care poate cauza asa-numita peritonita primara, deosebit de severa.
Contaminarea peritoneului prin microorganismele continute in lume-nul unor scere se poate produce fie prin (1) ruptura scerului, fie prin (2) traversarea unui perete sceral afectat. La femeie mai exista inca o cale particulara de contaminare a peritoneului: proarea infectiei genitale prin tubii fallopieni. in mod frecvent, se poate forma un abces local, extra- sau intraperitoneal, in apropierea unui organ afectat. Dupa un timp, acest abces se poate sparge fie in catatea generala a peritoneului, provocand peritonita, fie in scerul adiacent.
Cuprins:
Cele mai frecvente cauze care provoacă o peritonita generalizată sunt stările clinice descrise deja īn capitolele precedente. Ele cuprind īmbolnăviri sau rupturi de organe cavitare şi deschideri īn peritoneu ale unor abcese de viscere solide, după cum urmează:
Perforaţia:
Apendicelui.
Ulcerului gastric sau duodenal.
Ulcerului tific sau tuberculos al intestinului subţire.
Ulcerului dizenterie sau stercoral sau a unui diverticul colonie.
Colecistului sau a căilor biliare.
Gangrena:
Unei anse intestinale strangulate.
Invaginaţiei.
Volvulusului.
Difuzarea infecţiei de la:
Un piosalpinx. Uterul infectat. Pionefroză.
Ruptura unui:
Abces hepatic. Abces splenic.
O formă mai puţin acută de peritonită este aceea rezultată din extravazarea de bilă sau do urină, sterile, īn cavitatea peritoneală.
Simptomatologia peritonitei variază semnificativ īn funcţie de zona īn care apare, de extensia suprafeţei de peritoneu afectat, de natura agentului infectios şi de gradul de acuitate a debutului. īn stabilirea diagnosticului, de mare folos poate fi gruparea simptomelor, īn mare, īn două categorii: reflexe şi toxice, după cum urmează:
Reflexe
Toxice
Durere.
Rigiditate musculară.
Modificare anxioasă a faciesului.
Modificarea temperaturii. Colaps. Distensie abdominală. Pareză intestinală. Toxemie generalizată.
Simptome şi semne reflexe |
sus  |
Simptomele reflexe ale peritonitei, īn absenţa colapsului iniţial, pot fi extrem de echivoce. Sunt mai bine definite, se pare, la persoanele tinere şi, din contră, mai puţin semnificative la vārstnici sau la pacienţii debilitaţi.
Durerea. Durerea reprezintă, īn peritonită, simptomul cel mai constant. Ea poate fi localizată īn zona focarului inflamaţiei sau poate fi mai generalizată, acoperind īntregul abdomen. Dacă peritonită se
extinde, zona dureroasă se extinde__de asemenea, desi__intensitatea
maximă se resimte aproape īntotdeauna la locul initial Sensibilitatea la palpare este o trăsătură constantă la nivelul oricărui focar de infla-maţie peritoneală. Chiar atunci cānd rigiditatea musculară este absentă, palparea, de obicei, provoacă durere īn aria procesului inflamator. Absenţa sensibilităţii dureroase la palparea locală, personal, nu am īntālnit-o decāt foarte rar, fie din cauza unei toxemii concomitente, suficient de intensă ca să diminueze semnificativ reactivitatea senzorială, fie ca un rezultat al rigidităţii musculare suficient de puternice ca să prevină transmisia presiunii, aplicată prin palpare, asupra zonei inflamate.
Vărsăturile. Acestea sunt frecvent īntālnite la debutul peritonitei, dar, mai tārziu, devin progresiv mai rare, căpătānd īnsă, īn fazele finale, un caracter obstructiv.
Rigiditatea musculară. Rigiditatea musculară abdominală este un semn obişnuit īn stadiile precoce de peritonită, dar numai īn condiţiile īn care peritoneul afectat se află īn dreptul zonei manifeste a acestui semn (adică abdomenul anterior şi lateral). Cel mai bine se evidenţiază īn perforaţia unui ulcer gastric şi duodenal. īn care o mare parte din zona manifestă a peritoneului este iritată. īn general, este absentă sau numai uşor schitată atunci cānd peritonită este limitată la pelvis - pelviperitonita. īn acele cazuri īn care rigiditatea este prezentă īn stadiile precoce, pe măsură ce peritonită progresează, muşchii abdominali tind să se relaxeze, pānă īn stadiul final, cānd con-tractura acestora devine aproape absentă. Ea este de asemenea, absentă sau greu de detectat la persoanele cu obezitate, la cei cu musculatură flasc. la bătrāni si la taraţi. Poate fi moderată īn cazurile de peritonită cu pneumococi sau īn cele cu infecţii care progresează mai lent, determinate de b. Coli (Escherichia coli) şi streptococi.
Cānd se īntāmplă ca produşi naturali, ca bila sterilă, urina sterilă sau sāngele neinfectat, să se scurgă şi să ajungă īn cavitatea peritoneală, iritaţia consecutivă a acesteia poate să nu fie īnsoţită de rigiditatea peretelui muscular abdominal. In cazurile de extravazare biliară, mai mulţi pinţi de bilă. (1 pint=473 ml) se pot acumula īn peri-toneu mai īnainte de a se accentua tumefierea şi distensia abdomenului, iar prezenţa de lichid liber īn abdomen relevă natura serioasă a acestei stări clinice.
Modificarea anxioasă a faciesului. Deşi ar putea constitui un indicator important pentru un clinician experimentat, este un aspect care nu poate fi redat īn cuvinte decāt foarte greu. In starea iniţiat de colaps, pacientul este alb şi tras la faţă, dar acest aspect nu este deloc constant. īn orice caz, reacţia organismului la această stare este atāt de rapidă şi completă, īncāt aspectul facial al bolnavului, īn mod frecvent, revine la normal pentru o perioadă. Cu toate acestea, există, de obicei, un facies caracteristic īn multe cazuri la care, altfel, tabloul clinic al peritonitei este slab conturat. Aşa-numitul "facies hippocra-tic" apare īn peritonita tardivă cu prognostic ireversibil.
Simptome toxice |
sus |
īn general, simptomele toxice de_ peritonita apar mai tārziu şi indică un stadiu mai sever al bolii. Ocazionai, se notează un puls inter-mitent, mai ales īn peritonita avansată. Cum infecţia, care progresează, poate cuprinde mai multe bucle intestinale, acestea devin blocate, paralizate si dilatate, iar conţinutul lor stagnează şi, astfel, apare ocluzia intestinală. Pe măsură ce paralizia intestinală se extinde, peris-taltismul īncetează iar Ia auscultaţia abdomenului nu se mai aude nici un_zgornot. Se acumulează Tn abdomen din ce īn ce mai mult lichid pe seama sāngelui circulant, ceea ce duce la starea de colaps secundar. īn acest stadiu de ocluzie adevărată, apar vărsăturile caracteristice si se notează pulsul slab şi rapid, descris ca un indicator nen-tru stadiile tardive ale peritonitei şi nu pentru cele precoce, cānd diagnosticul este important să fie stabilit.
Diagnostic diferenţial |
sus |
Un caz clinic flagrant de peritonita nu este greu de diagnosticat, deoarece durerea, vărsăturile, sensibilitatea locală, rigiditatea musculară şi febra sunt simptome considerate suficiente īn stabilirea corecta a diagnosticului: totuşi, se ma! pot face ereşeli fie pentru că simpto mele sunt prea atenuate, fie ele sunt atipice. Atunci cānd zona iniţial afectată se află īn pelvis sau īn orice altă parte relativ "liniştită" a abdomenului, simptomele precoce sunt uşoare şi īnşelătoare: manifestările clinice sunt adesea atipice la pacienţii cu vārstă īnaintată, debilitaţi sau foarte obezi. īn stadiile avansate de peritonita. este deseori imposibil de diferenţiat această stare de ocluzia intestinală, care se dezvoltă ca o consecinţă tardivă a peritonitei. Este īncă un prilej de a sublinia că frecvenţa pulsului nu este un indicator de īncredere pentru diagnosticul peritonitei īn stadiul iniţial.
Circumstanţele clinice care pot simula peritonita sunt:
1. Pleuropneumonia.
2. Colicile.
3. Ocluzia intestinală.
4. Hemoragia internă.
5. Anumite afecţiuni nervoase (de exemplu, tabes, isterie).
Aspectele de diferenţiere sunt enumerate in altă parte a acestei cărţi.
Peritonita primară pneumococică |
sus |
Stabilirea diagnosticului de peritonita primară fără confirmare printr-o probă de laborator pozitivă este periculoasă. Singura dovadă concludentă este demonstrarea prezenţei pneumococului pe lamă sau īn cultura de revărsat peritoneal; chirurgul, care - explorānd preopera-tor un pacient suspicionat de peritonita cauzată de o asociere micro-biană, dar fără sursă de contaminare aparentă şi fără precizarea clară a microbilor implicaţi - stabileşte totuşi diagnosticul de peritonita "primară", va adopta o atitudine de minimă rezistenţă şi nu va servi adecvat cauza rezolvării cazului.
Prin peritonita pneumococică primară se īnţelege acea formă de infecţie cu pneumococ īn care simptomele peritoneale reprezintă trăsătura predominantă a bolii. Se poate presupune că leziunea peritoneală este aproape īntotdeauna secundară unui alt focar infecţios al organismului, dar, atunci cānd acest focar este latent sau de importanţă minoră, folosirea termenului de peritonita "pneumococică primară" este frecventă.
Infectarea peritoneului pe cale sanguină poate apărea fără stabilirea localizării focarului de origine a invaziei microbiene, deşi, cel mai des, infecţia se răspāndeşte pornind de la tubii fallopieni sau, posibil, de la intestin. Boala este mult mai frecventă la sexul feminin, mai ales sub 10 ani. In Africa tropicală, peritonita pneumococică apare mai des la femeile adulte.
Simptomele variază considerabil. Ele sunt aceleaşi cu cele ale peri-tonitei obişnuite, dar īn grade diferite de severitate. Este poate util să descriem trei stadii ale bolii, şi anume: stadiul debutului, stadiul intermediar şi stadial rezidual.
Stadiul debutului este brusc, cu dureri abdominale, vărsături şi febră, care poate ajunge pānă la 104°F (40°C) sau 105°F (40,5°C). In unele cazuri se notează diaree. īn mod frecvent există simptome toxice, īn discordanţă cu datele locale; se poate nota uneori delir.
Durerea abdominală poate fi difuză, dar deseori este localizată mai evident la nivelul hipogastrului. Peretele abdominal poate fi rigid, dar mai des el este moale, cu uşoară sensibilitate locală.
In cazurile foarte severe, care sunt īntotdeauna, pentru un timp, septicemice, decesul poate surveni īn două sau trei zile, cu excepţia celor la care boala a fost diagnosticată şi tratată prompt şi adecvat.
STADIUL INTERMEDIAR
Stadiul intermediar corespunde formării puroiului īn cavitatea abdominală. Simptomele toxice se atenuează, dar persistă febra neregulată şi se notează o tumefiere progresivă a abdomenului, precum şi o leucoci-toză. Durerea abdominală īn acest stadiu este foarte uşoară şi, īn conjuncţie cu febra continuă şi cu abdomenul tumefiat şi nedureros, ar putea duce la suspicionarea unei posibile tuberculoze.
STADIUL REZIDUAL
Stadiul rezidual corespunde unei localizări definite a puroiului şi unei absenţe a tuturor simptomelor acute, cu excepţia febrei cu caracter neregulat. Puroiul poate fi localizat īn pelvis sau īn partea centrală a abdomenului şi chiar īn regiunea subfrenică.
īn diagnosticul diferenţial al peritonitei pneumococice primare īn stadiul de debut, prima afecţiune care trebuie eliminată este apendicita acută. Uneori este foarte dificil, dar dacă febra iniţială este mare, dacă semnele abdominale sunt mai curānd imprecise şi, mai ales, dacă se observă un uşor delir şi o diaree supărătoare, atunci ar trebui suspectată peritonita pneumocoeică. Ea apare īn special la fete tinere, la care un important ajutor pentru diagnostic poate fi obţinut prin examinarea secreţiei vaginale, īn vederea decelării prezenţei pneumococilor, aceştia din urmă avānd posibilitatea să ajungă īn peritoneu prin intermediul tubilor fallopieni, o cale obişnuită de infecţie. Dacă există vreo īndoială serioasă, este mai īnţelept să se recomande o explorare chirurgicală, deoarece este mai periculos să laşi să evolueze spre perforaţie o apendicită septică decāt să examinezi, prin laparotomie, posibilitatea unei peritonite pneumococice īn stadiul precoce.
īn stadiul intermediar, dacă febra continuă, abdomenul se tume-fiază progresiv, iar absenţa relativă a durerii abdominale şi a sensibilităţii la palpare ar putea ridica suspiciunea unei peritonite prin tuberculoză sau chiar prin febră tifoidă. Dar istoricul debutului, prezenţa unor ganglioni sau a unor masse palpabile īn abdomen, precum şi rezultatele pozitive ale unor teste specifice pentru decelarea tuberculozei ar confirma această etiologie a peritonitei, īn timp ce absenţa leucocitozei,splina mărită, precum şi rezultatul pozitiv al unor teste specifice de aglutinare ar confirma peritonitā tifică.
In stadiul al treilea, sau stadiul rezidual, tumefacţia, bine definită, ar putea fi detectată īn orice parte a abdomenului. Aceasta ar reprezenta reziduul unui abces, situat fie īn pelvis, fie īn abdomenul superior sau mijlociu. Diagnosticul diferenţial al peritonitei primare pneumococice īn acest al treilea stadiu poate fi făcut cu orice tumoră abdominală sau orice abces abdominal. Anamneză corectă, notānd bolile anterioare, poate fi de mare folos īn deciderea diagnosticului.
S-a menţionat mai sus că peritonitā pneumococică nu dă naştere unei rigidităţi abdominale, care este īn general prezentă īn aproape toate celelalte forme de peritonitā acută. Am cunoscut un caz īn care combinaţia de durere abdominală, vărsături şi abdomen lax a format bazele stabilirii diagnosticului de ocluzie intestinală acută.
Dacă, incidental, coexistă şi o pleurezie sau pericardită, simptomele acestora pot eclipsa īn īntregime simptomele peritonitei. īn stadiile precoce ale poliserozitei pneumococice, adesea diagnosticul exact este foarte greu de stabilit. Atunci cānd semnele acestei afecţiuni devin evidente şi predominante la nivelul plămānului, laparotomia nu mai trebuie recomandată, pānă nu există suficiente date care să ateste prezenţa puroiului īn abdomen. Dacă starea clinică toracică a fost tratată cu succes, dar situaţia pacientului nu se ameliorează, se impune ca atenţia chirurgului să se īndrepte spre abdomen şi nu trebuie uitat că absenţa rigidităţii şi durerea relativ uşoară pot coexista cu o colecţie considerabilă de puroi, care ar putea fi trecută cu vederea.
Prognosticul cazurilor de peritonitā pneumococică a fost mult modificat īn bine prin faptul că organismul este sensibil la unele antibiotice. Cazurile diagnosticate precoce, īn stadii iniţiale, ca regulă generală pot fi tratate cu succes prin administrare de penicilină şi, prin urmare, operaţia poate fi evitată.
Peritonitā primară īn ciroza hepatică
Recent, s-a relatat că pacienţii cu ciroză hepatică, mai ales de etiologic alcoolică, sunt īn mod particular susceptibili de a dezvolta un tip special de peritonitā primară. īn toate cazurile raportate era vorba de o ciroză ascitogenă, ascita fiind simptomul principal, constant īncă de la īnceputul bolii. Particular pentru acest tip de peritonitā este că durerea spontană, sensibilitatea la palpare şi rigiditatea abdominală sunt extrem de uşoare şi, de multe ori, chiar absente. Febra şi leucocitoza sunt, de asemenea, reduse. Diagnosticul poate fi stabilit doar pe baza examenului lichidului ascitic de puncţie peritoneală, prin punerea īn evidenţă a germenilor microbieni şi a leucocitelor, la un pacient cunoscut cirotic, la care simptomele şi semnele abdominale moderate sunt aceleaşi ca şi īn cazurile de peritonitā descrise mai sus, adăugāndu-se febra.
Cauze
