Diagnosticul leziunii traumatice arteriale se bazeaza pe datele anamnestice, examenul obiectiv local si general, cautarea semnelor de ischemie acuta.
Socul hemoragie este prezent in 50% a cazurilor (12).
Absenta pulsului si prezenta sa contralaterala, intotdeauna trebuie sa atraga atentia.
Orice plaga care intereseaza un traiect vascular pana la proba contrarie trebuie considerata ca si o plaga vasculara.
Nu intotdeauna sindromul de ischemie se instaleaza rapid si cu brutalitate.
Absenta semnelor de ischemie acuta si prezenta pulsului distal, fac foarte dificil diagnosticul pozitiv de leziuni arteriala (contuzii arteriale sau sectiuni-rupturi partiale) (2).
Diagnosticul topografic este posibil pe baza examinarii sediului si caracterelor hematomului. Plagile anterolaterale ale gatului, cu hemoragie mare sau hematom mare laterocervical, al fosei supraclavi-culare, sunt datorate leziunilor carotidiene. Hematoa-mele toracice superioare, axilare, produse prin lezarea centurii scapulare, sunt produse de lezarea arterelor subclaviculare sau axilare. Hematoamele mari ale coapsei, presupun plagi femurale (10, 12, 15, 16, 21).
Leziunile traumatice la bolnavii arteriopati cronici, in special la aterosclerotici, prezinta un plus de gravitate. Arterele sunt lipsite de elasticitate, sunt rigide, iar traumatismele minore pot produce leziuni importante. Prezenta leziunilor stenozante sau ob-structi, uneori etajate, lipsa circulatiei colaterale eficiente, favorizeaza extinderea trombozei proxi-male sau distale (1, 7, 15, 19).
Traumatismele vasculare la copii sunt rare (5-l0% din totalul traumatismelor vasculare), datorita elasticitatii vasculare mai mari (15).
Examinari paraclinice
Ultrasonografia Doppler arata disparitia semnalelor trifazice, descresterea presiunii de curgere si scaderea presiunii distale. Ecografia Doppler color da indicii asemanatoare arteriografiei (2, 13).
Arteriografia realizata prin injectarea substantei de contrast direct in artera lezata, selectiva pe un cateter arterial, sau pe cale intranoasa in tehnica prin substractie, este valoroasa prin detaliile pe care le ofera (2, 8, 11, 15):
- stop complet in sectiunile complete sau
obstructia completa;
- prezenta unei reinjectari sublezionale prin circulatia colaterala;
- efluarea substantei de contrast inafara lume-nului prin leziunile partiale;
- defect de umplere arteriala atunci cand in lu-men prolabeaza un cheag arterial;
- ingustarea simetrica a lumenului in leziunile cu pastrarea integritatii peretelui arterial;
- ingustarea simetrica a intregului traiect arterial distal, cu lumen neted, are semnificatia unui
spasm arterial supraadaugat.
Evolutie
Evolutia favorabila spontana este posibila in leziunile arteriale partiale cu pastrarea fluxului arterial, in cazul constituirii unui hematom periarterial, limitat intr-un spatiu putin extensibil, acesta poate evolua spre un pseudo
anevrism sau fals anevrism posttraumatic, cu o organizare fibroasa periferica, lichefierea si evacuarea cheagului cu risc de embo-lizare distala, endotelizarea cavitatii. El se dezvolta lent progresiv, in luni sau ani de zile, dupa traumatism, si constituie o complicatie tardiva, dar de temut prin sursele de embolizare tardiva (2, 3, 13).In nici un caz arteriografia nu trebuie sa intarzie interntia chirurgicala de resilire a fluxului.
Arteriografia este indicata in aprecierea rezultatului unei reconstructii arteriale.
Tratament
Tratamentul este de urgenta. Sunt vizate in timpul transportului sau la locul accidentului, la nilul camerelor de urgenta, in primul rand, ca si mijloace de prim ajutor, resilirea functiilor vitale (insuficienta cardiocirculatorie, respiratorie) si hemostaza. Cea mai buna metoda de hemostaza este pansamentul compresiv. Daca ea nu este suficienta se poate recurge la metoda garoului, desi ea este controrsata in prezent (suprima intoarcerea -noasa, accentueaza sangerarea noasa, suprima circulatia colaterala, si anraaza ischemia) (2).
Imobilizarea provizorie a unei fracturi pe o atela, face parte de asemenea din mijloacele de prim ajutor.
Refacerea volumului sangvin se face prin perfuzii de solutii micro sau macromoleculare, sange. Se asigura cai noase periferice, nele cefalice si safena interna conservandu-se pentru entuale grefoane necesare repararii arteriale (2).
Tratamentul chirurgical, odata diagnosticul silit trebuie aplicat de mare urgenta, accidentatul punandu-se imediat pe masa, dupa remontarea starii circulatorii (TA maxima resilita la 60-80 mmHg). Daca presiunea sangvina nu se poate remonta, trebuie luata in considerare entualitatea unei
hemoragii interne, care pretinde de asemenea internarea de urgenta (de exemplu in leziunile aorto-iliace).
Tratamentul chirurgical nu va fi eficient la trau-matizaaii cu ischemie de peste 12-24 h, cu anestezie, mase vasculare edematiate si impastate, rigide (rigor mortis), cu impotenta functionala distala de la nilul articulatiei tibiotarsiene sau proximale. in aceste cazuri o revascularizare ar aa entual avantaj limitarea amputatiei la nilele mai joase.
Tratamentul chirurgical se incepe cu hepariniza-rea generala a bolnavului (5 000-l0 000 UI i.v.) si instituirea antibioterapiei.
Este de preferat
anestezia generala, dar se poate face si anestezie de conducere.
Inciziile operatorii se practica in functie de localizarea leziunii si elementele de anatomie topografica ( modulul de anatomie chirurgicala). Campul operator sa fie larg, uneori se izoleaza si membrul contralateral, (pentru a se putea preleva grefoane nervoase). Artera se prepara proximal in zona pulsatila si distal 2-3 cm, se asigura hemostaza pe pense vasculare, se face trombectomie cu sonda Fogarty, si se fac spalari repetate cu solutie cu he-parina atat proximal cat si distal. Este foarte importanta prepararea si sectionarea arterei in zona sanatoasa, necontuzionata, cu intima intacta, ceea ce se sileste odata cu inntarierea leziunii arteriale.
Metodele de tratament chirurgical sunt variate in functie de tipul morfopatologic si amploarea leziunilor.
Leziunile punctiforme sau limitate transrsale se sutureaza cu fire intrerupte de Prolene 5-0 sau 6-0, sau alte fire monofilament nerezorbabile. Plagile lineare longitudinale sau oblice se sutureaza cu un petec nos (preferabil) sau de material sintetic. in leziunile complete se face o anastomoza termino-terminala sau cu grefon nos sau de material sintetic. Anastomozele sunt recomandate a se rea-
liza cu fire intrerupte nestenozante, si trebuie sa fie ersante si nu inrsante, care sunt surse de tromboze secundare. Grefoanele noase sunt recomandabil sa fie prelevate de la membrul contralateral, pentru a nu afecta intoarcerea noasa a membrului lezat.
Leziunile noase se reconstituie concomitent cu leziunile arteriale intai reconstituindu-se cele noase. De asemenea se desfiinteaza entualele fistule arteriale noase.
Hematoamele se evacueaza, se extirpa tesuturile devitalizate.
Reconstructia macroscopica arteriala poate fi realizata pana la arterele mijlocii (5-6 mm diametru). Sub aceasta limita metoda microchirurgicala permite resilirea optima.
Ca metode de exceptie pot fi folosite bypass-u\\ cu autogrefon safen intern sau proteza de PTFE, in plagi mari si contaminate, ocolind zona la distanta mare, prin tesut sanatos. in conditiile unei hemoragii abundente, care nu poate fi stopata prin mijloace de hemostaza cunoscute, dar in imposibilitatea executarii unei reconstructii corecte, se poate monta un sunt de politen, fixat pe capetele arteriale, pe durata transportului, urmarind sa se faca o reconstructie vasculara corecta intr-un serviciu corespunzator dotat.In prezenta leziunilor asociate arteriale si noase al leziunilor intinse de tesuturi moi, al unui edem marcat, dezvoltat la 4-6 ore dupa accident, odata cu reconstructia vasculara este indicata executarea de fasciotomii pe lojele interesate, recomandabil prin tehnica deschisa, si nu subcutanata, prin incizii minime la piele care sunt putin eficiente.
Ligatura vasculara este o metoda de exceptie si ea este rezervata accidentatilor cu stare generala care nu suporta o interntie de reconstructie, si este preferabil sa se faca in zonele preferentiale ( modulul de anatomie chirurgicala).In asocierea leziunilor arteriale cu cele osteo-articulare ideala este rezolvarea concomitenta, cu colaborarea celor doi specialisti. intai se face osteo-sinteza si apoi reconstructia vasculara. Daca insa fractura este deschisa, cu un potential crescut de infectie, reconstructia vasculara se poate asocia cu o silizare osoasa externa prin fixator extern sau chiar prin tractiune si inchiderea focarului de fractura (2, 10).
Imobilizarea in aparat gipsat circular este contraindicata, nu permite controlul plagii si al dezvoltarii sindroamelor de compresiune.
In entualitatea unor distructii importante de parti moi, leziuni osoase vasculare si nervoase, amputatia se impune de la inceput.
Tratamentul postoperator vizeaza terapia anti-coagulanta cu heparina sau preparate cu anticoa-gulante cu molecula mica (Calciparina, Fraxiparina, Clexane, Clivarin, Inohep), antiplachetare (aspirina) si de scadere a vascozitatii (Dextran - 40). Preparatele anticoagulante trebuie administrate cu prudenta in distructii intinse musculare, leziuni viscerale sau craniocerebrale.
Simpaticolitice si antibioterapia au justificare postoperatorie.
Rezultatele postoperatorii ale reconstructiilor vasculare sunt foarte bune, cu recuperare morfo-functionala integrala a membrului, daca ischemia acuta traumatica a fost diagnosticata, si reconstructia arteriala s-a facut de urgenta. Ele sunt dependente de asocierea leziunilor arteriale cu cele noase, de gradul celorlalte distructii tisulare, afectarea starii generale, starea patologica anterioara a pacientului (in special ateroscleroza), si de timpul scurs de la producerea accidentului, pana la reconstructie (2, 15).
Rezultatele actuale au fost ameliorate prin utilizarea firelor de anastomoza si protezelor de buna calitate (PTFE in special), si prin diagnosticarea precoce prin mijloacele Doppler si arteriografice.
