Sunt o realitate nosologica cu care chirurgii sunt adesea confruntati mai ales la copii. Se pot prezenta sub forma unor afectiuni acute sau cronice.
Limfadenitele mezenterice acute
Limfadenita mezenterica acuta nespecifica (LMAN)
Afectiunea este mai frecventa la copii intre 5 si 15 ani. Roux (citat de 7) aprecia ca aproximativ 10% dintre copin operati pentru apendicita ar suferi in realitate de LMAN.
Etiologia bolii pare in primul rand microbiana. A fost incriminat bacilul Malassez si Vignal sau bacilus pseudotuberculosis sau Pasteurella pseudo-tuberculosis, germene fara vreo inrudire cu bacilul Koch. Succesiv au fost izolati si alti agenti patogeni incepand cu anul 1955 ca un adenovirus, ricketsii (~ 10% dintre bolnavi), virusul Coxackie B, toxo-plasma, Yersinia enterocolitica (10) sau alti agenti neidentificati. Au mai fost incriminati ca posibili factori etiologici si diversi paraziti digestivi.
Patogenic se presupune ca elementul cel mai important ar fi o reactie hiperergica, nespecifica, de tip Reilly, a tesutului limfoganglionar din regiunea
confluentei ileo-cecale si a radacinii mezenterului versus sistemul organo-vegetativ go-simpatic. Aceasta reactie ar fi determinata de antigeni diversi, microbieni, virotici, toxici, sau alti produsi de degradare meolica. Inocularea acestor antigeni s-ar produce pe cale sangvina sau prin permeatie transparietala din ileonul terminal si apendice, cai si modalitati mai usor de depasit la copii decat la adult. Bariera limfoganglionara reuseste pentru un interl de timp o blocare a progresiunii germenilor, virusurilor, boala fiind in aceasta perioada latenta clinic. Ulterior sub impulsul unui factor declansant (oboseala, boala generala acuta intercurenta, frigul, denutritie, afectiuni intraperitoneale) se pot declansa fenomenele simptomatice ale bolii in diverse forme clinice (11, 12).
Anatomo-patologic, elementul central lezional este localizat in
nodulii limfatici regionali. Macro-scopic, initial, respectivii noduli sunt de consistenta moale si de culoare roza pentru ca paralel cu evolutia bolii sa devina albiciosi si fermi. Microscopic, se descrie o hiperplazie a elementelor histologice normale medulare si corticale ale limfoganglionilor, urmata evolutiv de o necroza centrofoliculara cu constituirea de microabcese, necroze inconjurate de un lizereu de celule epitelioide. Acest lizereu ar fi o reactie specifica la prezenta infectiei cu bacilul Malassez si Vignal.
LMAN apar cel mai adesea dupa o infectie rino-faringiana sau traheo-bronsica.
Formele clinice ale LMAN sunt pseudo-apen-diculara si inginanta.
- Forma pseudo-apendiculara se caracterizeaza printr-un sindrom dureros de etaj subombilical care simuleaza apendicita acuta: intermitent, repetitiv, uneori colicativ; localizarea, atunci cand poate fi mai sigur silita, fiind deplasata din fosa iliaca dreapta mai spre centrul abdomenului. Durerea se insoteste de greturi, rsaturi, ascensiune febrila, meteorism abdominal. Apararea musculara din apendicita acuta este absenta in LMAN forma pseudo-apendiculara. La bolnavii apendicectomizati diagnosticul este mai simplu, prin excludere, mai ales la copii.\'
- Forma inginanta are ca substrat morfopa-tologic episoade repetate, spontan reversibile de inginatii ileo-cecale sau ileo-ileale consecutive prezentei locale a unui (unor) nodul(i) limfatic(i) hipertrofiati. Clinic exista o dualitate simptomatica reprezentata de sindromul dureros (destul de putin caracteristic) si sindromul infectios (exprimat frecvent printr-un sindrom diareic). Se pot descoperi micropoliadenopatii cervicale insotite de rinofaringite sau amigdalite pasagere. Abdomenul este in general meteorizat, sensibil in special in fosa iliaca dreapta. Uneori se palpeaza o formatiune tumorala fixa, localizata in fosa iliaca dreapta si o spleno-megalie moderata. Crizele, mai frecvent periom-bilicale, se insotesc de
diaree si scaune sanghi-nolente (P. Leonard). Intraoperator, chiar in urgenta, inginatiile confirmate preoperator nu sunt constant individualizate, ca urmare a reversibilitatii spontane a inginatiilor. Complicatiile posibile ale formei clinice inginante, rara de altfel, sunt
ocluziile prin aglutinarile de anse sau abcedari ale unor grupe de limfonoduli inflamati.
Ambele forme clinice descrise se insotesc de hiperleucocitoza, neutrofilie, VSH crescuta si examene radiologice abdominale (cu sau fara substanta de contrast) insuficient de concludente pentru diagnosticul pozitiv sau de excludere cu boala Crohn).
Silirea diagnosticului de LMAN se face pre- si intraoperator, examinandu-se cu atentie apendicele, care se extirpa sistematic (pentru a se evita abandonarea unei leziuni evolutive la acest nivel si cu atat mai mult cu cat apendicectomia favorizeaza vindecarea). Intraperitoneal se mai pot descoperi o cantitate redusa de lichid sero-citrin, usoara congestie a ultimei anse ileale si a apen-dicelui, si multiplii limfoganglioni riabil hipertrofiati periceco-apendiculari si mezenterici. Dintre acestia este utila prelerea unuia pentru examen histo-patologic si bacteriologic (identificarea bacilului Malassez-Vignal).
Tratamentul este medical. Se administreaza in functie de germenul cauzal medicatia antitubercu-loasa, sulfadiazine, spiromicina si y-globuline. Vindecarea spontana dupa laparotomie este posibila (G. Laurence cit. de 9).
Limfadenitele acute mezenterice cu germeni piogeni
Sunt afectiuni acute ale mezourilor secundare unei apendicite acute, diverticulite,
tumori intestinale infectate. Uneori de gravitate severa, acest tip de limfadenite sunt consecinta producerii unor infectii pe cale sangvina sau prin permeatie din organele tubului digestiv cu germeni piogeni. Dupa manifestarile clinice se descriu forme pseudo-peritonitice si forme ocluzive. Mai ales in cazul primelor tratamentul chirurgical trebuie rapid indicat si aplicat. Per-operator se descopera mase adeno-patice relativ voluminoase, congestive, decapsu-late, spontan eclatate, din care se scurge puroi in marea cavitate peritoneala. Examenul microbiologic
evidentiaza o rietate de germeni piogeni. Se procedeaza ca in cazul oricarei peritonite la extirparea focarului supurativ sau drenajul larg al acestuia, ecuarea completa a puroiului rersat, laj peritoneal urmat de drenaj sub protectie de antibiotice pe cat posibil specifice infectiei existente.
