De cele mai multe ori medicul se confrunta cu HTP in cadrul unei ciroze hepatice. De aceea, se insista asupra acestui model, frecvent intalnit in practica medicala. HTP constituie doar unul din sin-droamele ce acompaniaza evolutia cirozei hepatice. Explorarea trebui sa cuprinda atat estimarea aspectelor legate de boala hepatica de fond, cat si a elementelor de hemodinamica porto-hepatica. Coroborarea datelor oferite de studiul complex al bolnavului permite silirea etiopatogeniei HTP, a tipului de baraj portal, a stadiului evolutiv, a resurselor functionale hepatice si a echilibrului bio-hepatic.In tara noastra 95% din HTP se datoresc hepato-patiilor cronice consecutive virusurilor hepatice sau de cauza etanolica.
Contextul clinic
HTP evolueaza cu o serie de manifestari clinice care traduc gradul modificarilor hemodinamicii por-tale. in HTP prin baraj intrahepatic (ciroza), debutul sindromului scular este in general insidios, primul element clinic fiind splenomegalia. Depistarea acesteia orienteaza spre diagnostic - se descopera alterarea functiei hepatice si prezenta posibila a ricelor esofagiene. Nu rareori, HTP debuteaza prin complicatia sa cea mai severa - hemoragia digesti in plina sanatate aparenta. Formele clinice cu debut insidios au fost incadrate sub termenul de HTP latenta: splenomegalie izolata, splenomegalie cu anemie. Nu se poate afirma ca exista o corelatie stransa intre gradul splenomegaliei, al presiunii portale si alterarea functionala hepatica. in general insa, splenomegaliei gigante ii corespund lori mari ale tensiunii portale si totodata se descopera rice esofagiene voluminoase. Volumul exagerat de mare al splinei este intalnit frecvent in asociere cu hiperafluxul arterial splenic.
Alt element frecvent in loul clinic al HTP este HDS. Originea sangerarii se afla in venectaziile eso-cardio-tuberozitare. De cele mai multe ori pacientii ajung la chirurg in plin accident hemoragie, socati, decompensati hepatic, aflati dupa 3-4 si chiar 5 episoade similare precedente.
Ascita constituie si ea un semn revelator pentru HTP. Transudarea ascitica are loc cu mult timp inainte de evidentierea ei clinica. S-a constatat ca presiunea portala scade pe masura aparitiei si dezvoltarii decompensarii ascitice, concomitent cu scaderea frecventei accidentului hemoragie. Exista deci o inversa proportionalitate intre dezvoltarea sindromului ascitic, pe de-o parte, si presiunea portala alaturi de hemoragie, pe de alta parte.
Sindromul icteric, de origine hepato-celulara, traduce un stadiu ansat al bolii de fond - ciroza. Resursele functionale hepatice sunt minime, fragilitatea bolnavului este extrema. Prezenta icterului permanent, rezistent la terapie adecta, traduce in fapt o gra si de obicei ireductibila
insuficienta hepatica.In fine, encefalopatia porto-hepatica reprezinta un sindrom neuro-psihic. Tulburarile sunt cu atat mai grave cu cat este mai profund interesata integritatea hepatica. Persistenta in circulatia sistemica a unor meoliti anormali, trecerea acestora prin bariera hemato-encefalica, sunt conditiile ce realizeaza sindromul in toata amploarea sa. Alaturi de ascita si icter, encefalopatia poate fi declansata de orice noxa care perturba functia unui ficat preexistent afectat.
Explorarea paraclinica
Investigatiile sunt orientate spre studiul biologic si lezional. Explorarea bio-umorala are drept scop obtinerea de informatii privind sindromul hepatopriv, cel de reactie mezenchimala, de citoliza, si a hiper-splenismului. Nu vom insista asupra explorarii bio-umorale, aceasta nefiind in
sarcina directa a chirurgului. Sunt totusi unele coordonate pe care chirurgul trebuie sa le aprecieze, folosind la alegerea tipului de tratament chirurgical.
Sindromul hepatopriv se manifesta prin alterarea functiei hepatocitare de sinteza si de epurare. Sinteza albuminei, a fibrinogenului, a unor factori de coagulare, a colesterolului, toate vor fi mai mult sau mai putin perturbate de hipoxia celulei hepatice. De exemplu, scaderea albuminei serice sub 3 g% corespunde cu aparitia decompensarii ascitice. Sindromul de reactie mezenchimala este expresia agresiunii imunologice la nivelul mezenchimului hepato-splenic. Cresterea gama-globulinelor serice, fuziunea beta-gamma electroforetic, cresterea imuno-globulinelor, determinarea anticorpilor circulanti etc. sunt tehnici de larga raspandire ce orienteaza asupra capacitatilor evolutive ale hepatopatiei.
Sindromul de citoliza hepatica fi si el eluat cu atentie pe baza TGO, TGP, gamma-GT etc. in fine aceeasi atentie este rezerta si pentru sindromul excreto-biliar. Bilirubinemia, fosfataza alcalina si colesterolemia sunt martori fideli ai acestui sindrom cu semnificatie infausta pentru bolnavul ci-rotic - insuficienta hepato-celulara decompensata.
Un loc aparte il ocupa explorarea hemodinamica. Teritoriul port se preteaza la o serie de explorari care pe parcursul ultimilor 25 de ani au devenit tot mai subtile, permitand o justa apreciere a sediului, intinderii si intensitatii barajului portal, a stadiului HTP si a mecanismelor corespunzatoare. Radiologia si endoscopia ocupa functii importante in domeniul acestui tip de explorare. Tranzitul baritat esofagian este in masura sa evidentieze venecta-ziile ce ocupa in general 1/3 inferioara a esofagului, aparand sub forma unui "sirag de matanii\". Verificarea endoscopica este insa obligatorie. Endosco-pistul aprecia volumul ricelor, intinderea lor pe verticala, cate coloane ricoase exista, aspectul macroscopic (rice albastre, rosii sau venectazii suplimentare pe suprafata lor). Se considera ca in 70% din cazuri, ricele se descopera cu ocazia sangerarilor digestive. Pe de alta parte, cel putin 25% din bolnavii cu rice esofagiene pot sangera dintr-o alta sursa. Printre aceste alte surse este nominalizata si scularizatia mucoasei gastrice (cunoscuta si sub numele de gastropatie congesti), care nu este sinonima cu gastrita hemoragica. Astfel, petesiile si hiperemia antrala definesc gastro-patia portala, posibila cauza de sangerare.
Poate parea curios, faptul ca vizualizarea radio-endoscopica a ricelor esofagiene a fost mentionata in cadrul explorarilor hemodinamice. Aceasta incadrare este justificata de faptul ca ricele constituie de fapt martorul cel mai fidel al existentei HTP: constatarea prezentei de rice esofagiene semneaza fara echivoc, cu certitudine, diagnosticul de HTP si deci existenta unor
tulburari majore in teritoriul portal.
Explorarea hemodinamica directa, propriu-zisa a debutat practic in 1936, cand s-au efectuat primele manometrii portale. Relativ curand, in 1951, a fost introdusa splenoportografia. Ulterior, prin stradaniile a numerosi cercetatori s-au imaginat o multitudine de tehnici simple sau combinate, radiologice, mano-metrice si debitmetrice care permit masurarea presiunilor portale in diversele sectoare ale acestui teritoriu scular, cat si obtinerea de imagini radiologice. De cele mai multe ori, determinarile mano-metrice se cupleaza cu cele radiologice, fiind cunoscute sub numele de explorari radio-manome-
trice portale. Dintr-un numar impresionant de astfel de tehnici timpul a selectat doar cate care au ramas actualmente in uzanta (1, 2):
- splenoportografia (Boulvin-Leger)
- panangiografia splenica (Kreel)
- omfaloportografia (Carabolhaer)
- cateterismul suprahepatic (Krock)
- fluxmetria electromagnetica (Wyatt)
Se impun cate cuvinte asupra tehnicilor de maxima utilitate. Splenoportografia permite vizualizarea intregului ax spleno-portal. Ofera relatii asupra angiomegaliei portale, cailor de deritie spontana, stazei din teritoriile aferente trunchiului portal. De asemenea se obtine o hepatograma ce deseneaza sculatura intrahepatica. in mod normal, in cea 6 sec. de la injectare, substanta opaca vizualizeaza axul spleno-portal si ramificatiile intrahepatice. La cirotic se poate uneori documenta refluxul coronar (60-70%), ocazional se inspecteaza
venele para-ombilicale permeabile sau se din peretele postero-lateral al abdomenului. Hepatograma ficatului cirotic se caracterizeaza prin: reducerea umbrei hepatice, arborizatie portala de tip "copac uscat\", distorsiona-rea ramificatiilor intrahepatice si
saracia acestora, lipsa de opacifiere a ramurilor de ordin 3 si 4, cu zone asculare intinse (15). Vizualizarea trunchiului portal permite aprecieri cu privire la diametrul portei, lungimea ei, unghiul porto-cav, colateralele periportale. Vena porta a ciroticului este verticalizata, splenica are un traiect sinuos, cu o lungime de 5-l1 cm (medie 8,5 cm), cu un diametru mediu de 1 cm, iar porta are un calibru mediu de 2 cm. Splenoportografia este capabila sa deceleze obstacole existente la nivelul trunchiului portal (tromboze, agenezii). Exista, insa, si false imagini de obstructie portala, atribuite contracurentului prin flux hepato-fug din ficatul aflat in staza.
Omfaloportografia constituie o hepatoportografie pe calea venei ombilicale repermeabilizate, pe larg utilizata de catre dr. Burlui. Metoda se distinge prin calitatea de exceptie a hepatogramei portale si prin posibilitatea de a evidentia clar refluxul hepato-por-tal sau obstacolul troncular.
Flebografia sau cateterismul suprahepatic presupune abordul sistemului cavo-hepatic. Se obtin astfel informatii asupra circulatiei din venele hepatice si din vena ca inferioara in sectorul ei supra si intrahepatic. Panangiografia splenica este actualmente metoda cea mai larg raspandita. Prin cateterismul selectiv al arterei splenice se efectueaza o angiografie care avea un timp arterial (primele 6 secunde), un timp parenchimatos splenic (6-l2 sec) si un timp venos portal (peste 12 sec). Se obtin astfel imagini in dinamica seriografica, apreciindu-se si viteza de circulatie a sangelui portal.In ceea ce priveste explorarea manometrica, ea utilizeaza practic aceleasi cai ca si investigatia ra-diologica. Masurarea lorilor presionale precede faza radiologica si ofera informatii asupra sediului si intinderii barajului. De exemplu, masurarea presiunilor suprahepatice asigura inregistrarea presiunii sinusoidale si a celei din venele hepatice. Mano-metria splenica masoara presiunile din polul stang al teritoriului portal extrahepatic.
Mai recent, s-au introdus tehnici de debitmetrie care fac posibile masuratorile de flux hepatic total, portal, si arterial hepatic. Actualmente, in acest scop, se folosesc tehnicile de fluxmetrie electromagnetica si izotopica. Este posibila calcularea si a rezistentei hepatice prin raportarea presiunii portale la fluxul hepatic. Datele furnizate de masuratorile debitme-trice contureaza urmatoarele aspecte:
- cirozele cu rezistenta intrahepatica foarte crescuta, debit normal si presiune portala crescuta presupun o excludere functionala portala a ficatului. in astfel de situatii, shuntul porto-cav fi bine tolerat.
- cirozele cu rezistenta la flux putin augmentata, presiune portala crescuta si debit aproape normal poseda un aport considerabil de sange portal. Diversiunea prin shunt risca sa declanseze o insuficienta hepatica post-operatorie gra prin excluderea portala brutala a ficatului.In mod evident, explorarea hemodinamica a sistemului port este obligatorie inainte de a intreprinde orice gest chirurgical corectiv al HTP. Diagnosticul complet, nuantat, nu este posibil fara aceasta etapa.
Din punct de vedere hemodinamic, HTP se clasifica in urmatoarele stadii:
stadiul I - splenomegalie cu hipersplenism;
stadiul II A - se adauga ricele esofagiene;
stadiul II B - se adauga hemoragia digesti;
stadiul III A - apare ascita ce se remite sub tratament medical;
stadiul III B - ascita ireductibila, permanenta.
