in functie de pozitia apendicelui, loul clinic prezinta anumite particularitati.
A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nilul peretelui abdominal anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda palparea cu doua maini plasate inter-costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecnta. Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si pola-chiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata.
B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria, retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Este descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui si
ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).
Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flec-tate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan in rect si mai rar in
vagin sau ca urinara. Se impune diagnosticul diferential cu dir-ticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezoceliaca ("a promontoriu-lui\"). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. in varianta retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat ("prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat\"). Frecnta este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o "ocluzie febrila\", cu sediu enteral.
D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu).
E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina confuzia cu o sigmoi-dita acuta. Uneori se constata si situs inrsus, mezenter comun sau lipsa rotatiei
intestinului primitiv.
F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este intalnita mai frecnt la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.
