Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea mai frecvent intalnita.
Forma acuta tipica
Semne functionale. Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, surne de obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o
durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta "colica apendiculara\"; se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain. La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombi-licala, apoi se localizeaza dupa cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdomenul. La multi bolna durerea debuteaza direct in fosa iliaca dreapta. Durerea dene ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba pozitia. Dupa cateva ore, va eta miscarile si mersul, care ii accentueaza durerea. Pozitia antal-gica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa. Durerea determina prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza durerile ("semnul tusei\").
Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata,
varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea!
Bolnavul prezinta
greturi si
varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite den fecaloide. in fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si surn in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi si vomito negro.
Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Diareea surne mai rar si anume in apendicitele pelne, sau in formele toxice si la copii.
Semne generale. Temperatura se mentine de obicei sub 38°. Tahicardia este proportionala cu gra-
tatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre
pulsul tahicardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta. Frisoanele,
febra peste 38°, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.
Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, eta orice miscare si mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari. Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este fetida.
La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. in formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte.
Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca dreapta la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din
colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase, lacoboci a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic - spina iliaca antero-supe-rioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ la jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original la 1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi innsa prin palpare blanda (. 2).
Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy:
1. durere in fosa iliaca dreapta;
2. hiperestezie cutanata;
3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.
Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se edentiaza prin excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt dureroase.
Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator (. 3).In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta, contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata.
Se descriu urmatoarele semne:
. Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare subclinice.
. Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei peritoneale.
. Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.
. Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal.
Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic.
Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii.
Examenele paraclinice. Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) si VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leuco-citelor la 12 000 in prezenta loului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.
Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30% din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu lou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in atie cu numarul absolut de leucocite (23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc99m care ar edentia apendicita acuta (23).
Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea de o afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu ca urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite si puroi. Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o afectiune urologica.
Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renala. Foarte rar in perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (0-7%). (11). Imagini hidro-aerice apar in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a litiazei. Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin edentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compresiunea gradata, cu extremitatea distala inchisa, cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai mare de 6 mm (9, 33).
Computertomografia sileste cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa (13).
