DIVERTICULUL MECKEL
A fost recunoscut de Meckel in 1809 ca fiind o relicva telina; diverticulul Meckel este inseparabil de restul patologiei omfalo-mezenterice (4, 6).
Frecventa sa mare (2-4%) face din el anomalia intestinala congenitala cea mai comuna.
Polimorfismul manifestarilor sale care merg de la latenta totala pana la complicatia mortala, il fac sa poata fi intalnit la orice varsta din cursul etii, de la nou-nascut la batran.
Frecventa dificultate a punerii diagnosticulului de diverticul Meckel, realizeaza un modul important al chirurgiei digestive si intereseaza in primul rand chirurgul pediatru, deoarece 60% din complicatii pot fi intalnite la copilul pana la 2 ani.
Frecventa complicatiilor si gratatea lor impun exereza sistematica a diverticulului Meckel descoperit intamplator in cursul unei laparotomii.
Istoric
Diverticulul Meckel a fost cunoscut inaintea
nasterii lui Meckel (1871) (4).
Hildanus a fost primul care a facut o descriere a lui cu ocazia unei autopsii in 1598, apoi Lavater (1672) si Ruysch (1698) (4, 6, 7, 9).
Littre a descris chiar prezenta diverticulului Meckel intr-un sac herniar in 1700, iar Morgagni in 1769 i-a recunoscut caracterul congenital (4, 6).
Marele merit a lui Meckel este acela de a fi demonstrat pe embrioni de pasare conexiunea tubului digestiv primitiv cu cula
telina sau cula ombilicala prin intermediul canalului telin sau canalului omfalo-mezenteric si de a fi dovedit ca diverticulul era o persistenta anormala a unei portiuni din acest canal si a vaselor sale.
Diverticulul este unic, antemezenteric si se imteaza la terminarea arterei mezenterice superioare.
EmbriologieIn a 13-a zi de dezvoltare embrionara, embrionul este inca in stadiul didermic, endoblastul tape-teaza total membrana Heuser pentru a constitui le-citocelul.In cursul dezvoltarii la embrion dubla plicatura cefal-caudala si laterala tinde sa includa o parte a acestui lecitocel in corpul embrionului; este itorul tub digestiv care ramane larg deschis in cula telina prin intermediul canalului telin.
De o parte si cealalta a canalului telin se gasesc doua pedicule arterio-venoase teline.
Din pediculul arterial, devenit unic, persista artera mezenterica superioara, iar din pediculul venos, vena porta.
Initial foarte larg, canalul telin se alungeste si se retracta progresiv, constituind axul ansei intestinale primitive care in saptamana a 6-a de dezvoltare se gaseste herniata in afara abdomenului.Incet, incet, orificiul
ombilical se retracta pe masura ce intestinul se reintegreaza in abdomen, iar canalul telin se subtiaza pana la disparitia sa totala.In patologie se pot observa:
. persistenta totala a canalului telin care ramane permeabil pe intreaga sa lungime, realizand o fistula omfalo-mezenterica;
. persistenta partiala a canalului telin in urmatoarele variante:
- diverticul Meckel atasat de ombilic printr-un rest de canal devenit fibros si obliterat;
- sinus ombilical (fistula oarba);
- chisturi teline situate in mijlocul canalului;
- sub forma unei coarde fibroase pe intreaga lungime intre
intestin si ombilic.
Epidemiologie
Frecventa este apreciata intre 2-4% din toata populatia.
Dupa sex, exista o predominenta masculina intr-o proportie de 9/5 intalnita la majoritatea autorilor, iar complicatiile sunt mult mai frecvente la baieti decat la fete.
Nu putem aprecia existenta unor factori etiologici; unii autori au semnalat o predispozitie familiala.
Anomaliile asociate diverticulului Meckel pot fi: omfalocel, imperforatia anala, malformatii duodenale.
Anatomia diverticulului Meckel
Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric, imtat pe intestinul subtire la terminarea arterei mezenterice superioare.
Diverticulul Meckel poate avea o forma vermicu-lara sau din contra sa aiba o baza larga de imtare. Varful sau este de obicei unic sau poate fi si bifid.
Diametrul mediu este de 2 cm., lungimea variabila intre 1-5 cm dar exista si diverticul Meckel cu o lungime de peste 10 cm (. 1, 2).
De obicei se gaseste liber in catatea peritoneala, alteori varful sau poate fi fixat la ombilic prin intermediul unei bride congenitale care este o relicva a canalului telin sau sa fie fixat in
abdomen prin aderente inflamatorii (. 1).
Exceptional, diverticulul Meckel se poate gasi invaginat in ileon.
Histologie
Diverticulul Meckel are aceeasi structura histo-logica ca si ileonul, dar mucoasa sa poate fi sediul unor heterotopii tisulare (gastrice - 43%, pancrea-tice - 3,2%, colonice - 5,3%, duodenale - 3%).
Manifestarile clinice
Latenta totala
Cel mai adesea diverticulul Meckel nu da nici o complicatie si este descoperit intamplator in cursul unei laparotomii, cel mai adesea practicata pentru apendicita.
Acest lucru impune exereza sistematica a di-verticulului Meckel, cu toate ca unii autori se opun si argumenteaza ca o diverticulectomie este grevata de un procentaj de complicatii mai mare decat atunci cand diverticulul este lasat pe loc (9% fata de 4%).
Majoritatea chirurgilor pediatri pledeaza pentru diverticulectomie si cu cercetarea sistematica ori de cate ori se practica o laparotomie.
Formele simptomatice
Frecventa complicatiilor diverticulului Meckel trebuie sa fie analizata in functie de varsta. La nou-nascut si
sugar riscurile principale le reprezinta hemoragia si ocluzia; peste varsta de 2 ani riscul major este cel al diverticulitei.
a. Ocluzia intestinala
Reprezinta 1/4 din toate complicatiile diverticulului Meckel.
Se poate realiza prin:
-
invaginatia prin diverticul Meckel - care realizeaza o forma tipica de invaginatie ileo-ileala, ileo-ileo-colonica (. 3).
Din punct de vedere operator, acest tip de invaginatie se caracterizeaza printr-o reducere dificila, chiar imposibila, care obliga la o rezectie intestinala.
- volvulusul - este imprezibil si poate surveni la orice varsta, realizand cel mai adesea o forma tipica de ocluzie acuta de intestin subtire prin bride.
Acesta brida congenitala este o relicva din canalul telin. intarzierea diagnosticului este grava in orice forma de ocluzie prin diverticul Meckel.
b. Ulcerul peptic
A fost recunoscut si descris de Monden Este legat de prezenta mucoasei gastrice hetero-topice.
Simptomatologia clinica este urmatoarea:
- hemoragia intestinala - ca simptom primordial, veriil semn de alarma cand hemoragia este abundenta si se manifesta prin rectoragii, scaunele avand un aspect de scaun hematochezic (caramiziu);
- durerea fara a avea un caracter precis, uneori epigastrica, alteori paraombilicala, putand simula chiar o apendicita acuta sau cronica.
Durerea este moderat de intensa, se poate insoti de
varsaturi si de tulburari de tranzit.
Diagnostic
Acesta nu poate fi pus clinic. Nu ne sunt de ajutor nici radiografiile, iar alte investigatii sunt exceptionale (scintigrafie cu technetiu, arteriografie mezenterica).
Complicatii
Aceste complicatii pot fi ( elul I): Diverticulita - reprezinta un lou cu leziuni anatomice asemanatoare apendicitei:
- diverticulita catarala, supurata, abcedata, gan-grenoasa, perforata.
Diagnosticul diferential este uneori dificil fata de apendicita acuta. Sediul medial al durerilor ar putea uneori sa ne faca sa ne gandim la diverticulul Meckel cu toate ca si o apendicita mezoceliaca poate imbraca acelasi aspect din punct de vedere al durerilor.
Diverticulita poate imbraca un lou de peritonita generalizata sau uneori de peritonita localizata.
Hernia Littre - a fost descrisa de Littre in 1700 si reprezinta prezenta diverticulului Meckel intr-un sac herniar care este inghinal sau ombilical.
Frecventa acestei patologii este apreciata diferit de catre autori (11% - Moses, 1,2% - Soderlund, un singur caz la 250 - Pellerin).
Simptomatologia este aceea a unei hernii, absenta frecventa a semnelor ocluzive, ireductibilitate. Fara un diagnostic aceasta hernie se poate complica cu o fistula intestinala in 25% dintre cazuri.
Ocluzii. Relicvele teline care se mentin dupa nastere reprezinta veriile bride congenitale intinse de la ileon la ombilic care dau nastere unor ocluzii. Ocluzia se poate realiza prin: persistenta canalului omfalo-enteric, bride, volvulus, enterochistom. Hemoragiile. Hemoragiile, cand acestea se repeta, impun de urgenta interventia chirurgicala.
Ele pot fi: intralumenale si extralumenale (intra-peritoneale), foarte rar (. 4, 5).
Tumori - acestea sunt rare si se intalnesc mai frecvent la adult (1,5% - Moses).
Este vorba de tumori benigne (lipoame, fibroame,
neurofibroame) sau maligne (adenocarcinoame, leiomio-
sarcoame, tumori carcinoide) de prognostic rezervat.
Ele pot realiza hemoragii digestive si rareori se
prezinta ca tumori palpabile.
Diagnosticul se face dupa interventia chirurgicala si examenul anatomo-patologic al piesei extirpate.
TRATAMENT
Diverticulul Meckel trebuie sa fie rezecat fie ca este sau nu complicat. in afara unor rezectii cuneiforme practicate la baza diverticulului, rezectia segmentara a intestinului subtire cu anastomoza ter-mino-terminala reprezinta o posibilitate pentru acele diverticule Meckel cu baza larga de imtare.
Aceasta atitudine realizeaza o mai buna situatie anatomica a intestinului subtire, fara riscul de cu-dura sau de stenoza.
De asemenea, exereza totala eta o eventuala heterotopie de mucoasa care poate sa se intinda si sa depaseasca baza diverticulului, facand a persista simptomatologia clinica.
Sunt si situatii exceptionale cand rezectia diverticulului Meckel se poate amana, reprezentand in momentul operatiei o contraindicatie (peritonita apendiculara, chirurgie a nou-nascutului).
Hemoragia diverticulului Meckel este o anomalie congenitala frecventa, cel mai adesea benigna, care poate sa se expuna, dupa cum am vazut, la complicatii reduile.
PATOLOGIE OMBILICALA A. Persistenta canalului omfalo-mezenteric
Se poate prezenta sub forma mai multor louri clinice:
- granulom ombilical rezistent la tratamentul cu nitrat de argint. O investigatie practicata cu substanta de contrast arata trecerea substantei in intestinul subtire. Riscurile unui volvulus pe resturile canalului omfalo-mezenteric impun o interventie chirurgicala imediata;
- fistule entero-ombilicale - se manifesta clinic prin scurgerea unui lichid intestinal prin ombilic. Daca fistula este larga, mucoasa intestinala poate prolaba.
B. Sinus ombilical
Reprezinta o fistula oarba care se deschide la ombilic si are un aspect de mugure mucos, care granuleaza.
Fistulografia elimina posibilitatea unei comunicari cu tubul digestiv.
C. Polip ombilical
Este o mica masa de culoare rosietica care sangereaza in contact cu imbracamintea la nivelul ombilicului. Daca s-a eliminat posibilitatea unei comunicari entero-ombilicale prin fistulografie se practica o exereza chirurgicala.
D. Asocierea cu omfalocelul
Diverticulul Meckel poate sa adere la sacul unui mic omfalocel, aratand o involutie intarziata a canalului telin care a impiedicat reintegrarea completa a intestinului in abdomen in timpul celei de-a 10-a saptamani de gestatie.
