mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Boala meconiala a copilului
Index » Neurochirurgie » Boala meconiala a copilului
» Invaginatia intestinala la copil

Invaginatia intestinala la copil


Share




DEFINITIE
Prin invaginatie intelegem teiescoparea (patrunderea) ansei supraiacente in ansa subiacenta.


ISTORIC

Invaginatia a fost descrisa in urma cu aproape 300 de ani de catre Paul Babette (9, 10).
Prima operatie a fost efectuata cu succes in 1871 de catre Hutchinson (6). in 1876 Hirschsprung descrie reducerea invaginatiei prin presiune hidrostatica, in 1913 Ladd publica prima reducere radiolo-gica cu substanta de contrast. in 1927 Stephens, Pouliquen, Olson si Pallen raporteaza succesele lor cu aceasta metoda.
De la acea data si pana azi, numerosi autori isi publica experienta in diagnosticul si tratamentul invaginatiei (B. Duhamel, Pellerin) (6, 7).

FRECVENTA
Variaza foarte mult dupa tari si continente. in Anglia, ele par a fi mai frecvente ca in tarile nordice.
Studii efectuate in spitalul John Hopkins Hospi-tal (Baltimore) arata ca frecventa in diverse tari este de 5-8 cazuri/an.




Dupa sex, incidenta este mai mare la sexul masculin 3/2.

Dupa varsta, invaginatia apare cel mai frecvent intre 4-l0 luni.


Ea se numeste invaginatie acuta a sugarului.


ETIOPATOGENIE

Cauzele care produc aceasta invaginatie sunt multiple:


a) cauze favorizante:

- dezvoltarea anormala a regiunii ceco-colica in raport cu intestibul subtire;
- diversificarea alimentatiei, ceea ce favorizeaza cresterea peristalticii;
- lipsa de acolare a ceco-colonului ascendent la peritoneul parietal posterior, ceea ce-i confera o mai mare mobilitate;
- virozele sezoniere (primavara si toamna) determina aparitia entero-colitelor (peristaltica intestinala mare).
b) cauze determinate: - hiperparistaltismul intestinal explicat de Reilly (9) prin alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine bacteriene, virale, alergeni\'vegetali. Aceasta reactie alergica determina o adenopatie mezenterica tumorala, iar ca o consecinta creste peristaltismul intestinal, apar tulburari vasculare, cu transudat intraperitoneal.

ANATOMIE PATOLOGICA
Invaginatia se produce atat pe intestinul subtire, cat si pe cel gros; exemplificari cu invaginatiile jejuno-jejunale, ileo-ileale, ileo-ceco-colice, colo-co-lice etc. Cele mai frecvente invaginatii sunt ileo-ceco-colice. Invaginatia are un cap de invaginare si un inel. Invaginatiile se produc prin 3 mecanisme:
- prin prolaps - inelul de invaginatie este fix, iar capul mobil. Odata cu ansa telescopata, patrunde prin inel si mezenterul (vase sangvine, limfatice, nervi). Inelul nu va permite ca ansa supraiacenta sa se invagineze mult si va strangula mezenterul);
- prin rasturanre - inelul este mobil, iar capul este fix; in acest tip de invaginatie ansa se poate invagina mult deoarece inelul, fiind mereu altul, permite avansarea ansei invaginate sa progreseze impreuna cu mezenterul sau;
- invaginatii mixte prin prolaps si rasturnare. La invaginatie simpla se desriu 3 cilindri:


- extern, format din ansa receptoare;

- intern, format din ansa invaginata;


- mijlociu, format din ambele segmente.


FIZIOPATOLOGIE

La nivelul intestinului si al mezenterului se produc grave leziuni vasculo-nervoase, care vor determina si simptomatologia. Prima care suporta compresia la nivelul inelului de invaginatie este circulatia venoasa. Se produce staza in capilarele din submucoasa ansei invaginate - presiune crescuta si sangerare in lumenul ansei receptoare; apoi este afectata circulatia limfatica si apoi cea arteriala, urmata de necroza ansei prin hipoxie. Compresia pe nervi netermina solicile abdominale, pa- loare prin vasoconstrictie datorita durerii, stare de agitatie, varsatura reflexa tot pe durere.In situatia de compresie pe circulatia venoasa, ansa este colorata rosu-brun, este turgescenta, edematiata; in caz de necroza ansa ia un aspect negricios, brun si in final de "frunza moarta.

SIMPTOMATOLOGIEInvaginatia acuta se manifesta prin dureri colica-tive puternice pentru 2-3 minute si apoi bolnavul se linisteste. in perioada de liniste are un facies suferind, crispat, refuza alimentatia (semnul biberonului). Dupa circa 5-l0 minute se repeta criza abdominala provocata de avansarea ansei invaginate. Aceste perioade de agitatie alterneaza cu perioade de liniste. Apar varsaturile alimentare reflexe la inceput, datorita durerii, si abia dupa 12-l4 ore datorita ocluziei.
Apar uneori scaune cu sange la 4-5 ore de evolutie a bolii; dar ele trebuie provocate sa se exteriorizeze prin efectuarea unui tuseu rectal; acesta se prezinta fie sub forma unei serozitati sanghinolente, fie mai rar ca o melena.
La inspectia abdomenului, in perioada de debut, vom constata ca este de aspect normal, elastic, usor sensibil, difuz.In fosa iliaca dreapta, prin palpare nu se evidentiaza clapotajul cecal (semnul Dance) deoarece cecul este invaginat. Se poate palpa tumora de invaginatie sub forma cilindrica situata de cele mai multe ori subhepatic.
Dupa 12-24 ore simptomatologia se accentueaza: starea de agitatie diminua prin necroza ansei, varsaturile se accentueaza (ocluzie), devin bilioase, apoi fecaloide, faciesul este suferind, ochii incercanti. Abdomenul se meteorizeaza. Rectoragia apare spontan sub diversele ei forme. in zilele care urmeaza, sugarul devine apatic, starea de agitatie inceteaza, puls rapid, filiform, extremitati reci. Faciesul este foarte suferind, intoxicat, ochii incercanati, buze prajite cu fuliginozitati, limba zmeurie, temperatura sub 37C, sau este febril prin aparitia peritonitei postnecroza de ansa.
lonograma arata modificari mari; scade clorul, Na si creste K. Ureea extrarenala este crescuta, hemoglobina scazuta datorita pierderilor de sange prin scaune.
In final, sugarul decedeaza fie prin tulburari mari ale constantelor sangvine, fie prin fenomene de peritonita.
FORME CLINICE
Forme clinice cu simptomatologie saraca (ileo-ileala); dureri de intensitate mica, varsaturi constante, absenta scaunului cu sange, sau se prezinta ca o serozitate sanghinolenta.
Forme enterocolitice - prezinta scaune diareice, cu mucozitati si sange. Radiografia simpla abdominala si cea cu bariu pun diagnosticul.
Forme recidivante - manifestate prin crize dureroase abdominale, care se remit spontan pentru a reapare dupa o perioada de timp.


DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se pune pe semnele clinice descrise mai sus: examenul radiologie si ecografic (2, 4).


Examenul radiologie

- radiografia abdominala simpla arata imagini hidro-aerice sau "tuburi de orga\" (9, 10).
- iriografia ne furnizeaza semne nete in in-vaginatia ileo-ceco- colica sau colo-colica. Clisma baritata se face cu apa calduta in care se dizolva bariu in concentratie de 8-l0%. Cantitatea de clisma baritata este de circa 1-l,5 litri. Presiunea cu care se introduce clisma nu trebuie sa fie mare. Irigatorul care contine substanta de contrast nu trebuie sa fie ridicat mai mult de 1 m deasupra mesei radiologice. Irigografia nu trebuie sa fie facuta dupa 24-36 ore, deoarece ansa poate fi necrozata, iar baniu se poate imprastia in peritoneu.
Observam sub ecran cum substanta radio-opaca se opreste brusc pe cadrul colic, dand imagine de amputatie. Daca substanta de contrast patrunde putin printre cilindri, din profil va apare imagine de semiluna, iar din fata imagine de coarda, doua cercuri concentnice, unul mai opac, altul mai luminos.


Ecografia este un mijloc modern de investigatie care evidentiaza tumora de invaginatie, localizare, dimensiuni etc. Un aspect de zona ecogena centrala inconjurata de un halou hipoecogen corespunzand edemului segmentului invaginat (8).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Se face cu:

- entero-colita dizenteriforma - in aceasta afectiune scaunele sunt numeroase, cu mucozitati si sange, reduse cantitativ, cu emisiune de gaze, iar starea de agitatie nu exista sau este foarte redusa sau nu are ritmicitate din invaginatie;
- diverticul Meckel sagerand prin ulcer peptic -sangerarea este mai abundenta prin anus, aspect de sange digerat. Nu exista stare de agitatie, nu sunt semne de ocluzie intestinala;
- apendicita acuta - starea de agitatie este mai redusa, tara perioade de acalmie, sugarul este febril, leucocitoza, scaunele sunt diareice, abdomen usor meteonizat, senzatie de "rezistenta\" in fosa iliaca dreapta;
- polipoza recto-colica - se elimina, prin anus, sange relativ rosu dupa scaun. Sugarul este linistit.


TRATAMENT

Tratamentul este conservator si/sau chirurgical


(1. 4).

Tratamentul conservator se face fie prin clisma baritata, fie prin insuflare de aer cu ajutorul unui aparat, sub o anumita presiune prin canalul ano-rectal.
Tratamentul conservator prin clisma baritata se face in anumite conditii:
- intervalul de timp de la debut la efectuarea tratamentului sa fie sub 24 de ore;
- sa fie efectuata in sectia de chirurgie, deoarece, in caz de ruptura a peretelui colic, sa se intervina chirurgical cat mai repede; de asemenea interventia chirurgicala se impune in caz de insucces;
- sa fie facuta de un medic radiolog cu mare experienta;
- sa nu fie hiperosmolara la sugarul sub 4-6 luni, la prematuri deoarece il deshidrateaza;
- sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea irigatorului mai mult de 1 m deasupra mesei radiologice;
- sa nu se insiste manual pnin exercitarea de presiune mare pe colon pentru a favoriza avansarea bariului pe cadrul colic.
Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care se observa conturul cecului, iar bariu a patruns si in ileonul terminal.
Invagintia ileo-ileala nu beneficiaza de acest tratament conservator.

Prin clisma baritata se pot obtine dezinvaginari spectaculoase care lipsesc bolnavul de socul operator. .Dar are si dezavantaje: nedezinvaginarea completa, deshidratarea, scaderea temperaturii corporale, crearea unei stari de agitatie, intarzierea actului operator si uneori reinvaginarea (in dezin-vaginare incompleta).
A doua metoda de tratament conservator consta in insuflarea cu aer, sub presiune, cu ajutorul unui aparat. Autorii chinezi insufla uri "gaz\" opac, care produce dezinvaginare urmarita pe ecranul radiologie.In caz de perforare a ansei, se observa pneumo-peritoneu subdiafragmatic. Este o metoda mai putin nociva decat clisma baritata si rezultatele sunt tot atat de bune.


Chinezii au experienta pe mii de cazuri.

Tratamentul chirurgical se efectueaza in caz de esec al tratamentului conservator sau in cazul in care copilul s-a prezentat la clinica de chirurgie dupa 36 de ore, cand tratamentul conservator nu se mai incearca. El se efectueaza dupa o prealabila pregatire preoperatorie (1). Se cateterizeaza o vena, se incearca a se corecta dezechilibrele hidro-electrolitice prin perfuzii de glucoza, ser fiziologic. Se aspira staza gastro-duodenala. Pregatirea preoperatorie in caz de diagnostic cert sa nu depaseasca 2-3 ore.
Incizia de preferat este cea transversala efectuata la 1/2 distantei rebord costal-ombilic; se poate efectua si pe linia mediana, incizie longitudinala supra si subombilicala (pericol de evisceratie).
Tratamentul chirurgical consta in incercarea de dezinvaginatie prin "stoarcere\" din aval in amonte cu toata mana; nu se va face niciodata dezinvaginare prin tractiune in cele doua directii ale cadrului colic de sub invaginatie si de deasupra. Pericolul rupturii ansei colice este mare.In cazul in care nu reusim dezinvaginrea prin "stoarcere\" sau ansa invaginata este devitalizata, se practica rezectia intestinala pana in ansa viabila; se continua efectuarea unei anastomoze termino-terminale (colo-colice, ileo-colice).In cazurile in care invaginatia este foarte veche, la copilul cu stare generala grava se recomanda a se face ileostomie, colostomie pentru a-i scoate pe copii cat mai repede din sindromul ocluziv. Este bine a se fixa cecul la peritoneul peretelui posterior, pentru a-i reduce din mobilitate.
Mult discutata este efectuarea sau nu a apendi-cectomiei. Pozitia noastra este urmatoarea: se face apendicectomie cand apendicele este necrozat
(obligatoriu) sau cand starea copilului este buna. Alti chirurgi o practica in mod curent.In alte cazuri se contraindica (ea neavand nici o influenta asupra unei eventuale reinvaginari).
De asemenea, daca in timpul explorarii cavitatii abdominale gasim si un diverticul Meckel, el trebuie extirpat pentru ca el este sursa pentru a noua invaginatie cu conditia ca starea copilului sa fie buna. in caz contrar, se temporizeaza diverticulectomia.In postoperator, in salonul de terapie intensiva se continua reechilibrarea hidro-electrolitica, aspiratie gastrica, administrarea de antibiotice cu actiune pe flora intestinala gram-negativa (Gentamicina, Colimicina) pe anaerobi (Metronidazol), beta-blo-cante (Propranolol), Hidergin.In caz de rezectie intestinala cu anastomoza termino-terminala si mai cu seama dupa dezinvaginare (simpla), tranzitul se reia dupa 3-4 zile, moment cand se reincepe alimentatia per os, la inceput lichide, apoi treptat se diversifica.
Prognosticul vital este in functie de precocitatea punerii diagnosticului. Daca diagnosticul se pune in primele 24 de ore, procentul de vindecari este de 85-90%, apoi scade progresiv, ajungandu-se la o letalitate de 40-53% in cazul in care diagnosticul este precizat dupa 3 zile (2).

INVAGINATIA LA COPILUL MARE
Se intalneste mai rar decat la sugar. Dupa M. Fevre, ea se produce la copilul de 2-l6 ani. Cauzele favonizante sunt:
- polipi pe tubul digestiv;


- diverticulul Mekel;

- tumori benigne;


- tumori maligne;

- malformatii enterochistomice (duplicatii chistice);


- parazitoze (ghem de ascanizi)

Cauza determinata este tot hiperperistaltismul intestinal.
Ca lo\'calizare - cele ileo-ileale sunt mai frecvente ca cele ceco-colice si mult mai frecvente ca cele colo-colice; acest lucru se explica prin prezenta mai numeroasa a cauzelor favorizante la nivelul intestinului subtire.
Simptomatologia este mult mai \"stearsa\"


Se descriu mai rnulte forme clinice:

- forma tumorala - copilul acuza dureri de intensitate variabila, tranzitul nu se opreste complet, uneori varsa foarte mult si precoce (in formele ileo-ileale), alteori varsaturile sunt inconstante. La Referitor la drenajul : nu s-a reusit confectionarea unui mecanism de drenare a LCR, cu complicatii minime, adapil continuu la presiunea variabila a acestuia. S-au introdus o serie de structuri accesorii (rezervor pentru prelevare de LCR, pompa de incercare a functionarii drenajului, dispozitiv on-off adapil la fenomenul de over-drainage, dispozitiv anti-sifon, cu efect major in oprirea reintoarcerii LCR drenat, filtru Millipore pentru oprirea celulelor tumorale) adaugate treptat la sistemul de drenaj initial, avand functii complexe in dinamica scurgerii LCR, dar au produs multiple complicatii mecanice (Tokoro si Chiba, 1991). Mentionam ca valvele moderne extrem de sofisticate cu presiune reglabila, de tip Orbis-Sigma, ajung la un pret exorbitant (aproximativ 2 000 USD).
Referitor la complicatiile septice, toate datele din literatura arata ca, costul tratamentului unei asemenea complicatii este exorbitant ridicandu-se unori pana la 30 000 USD, deci in valoare 50 drenaje de novo (Liptac si colab., 1985; Aschoff si colab., 1997). in aceste conditii trebuie facute eforturi majore pentru evitarea complicatiilor septice ale drenajelor .



Tipareste Trimite prin email











loading...





Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2018 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Neurochirurgie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai