Este vorba despere
anestezia care se administreaza la bolnavii traumatizati sau politraumatizati la care nu exista timp de pregatire preoperatorie, ci este nevoie de interventie chirurgicala de urgenta, altfel viata ar putea fi pusa in pericol. Bolnavul este neinvestigat, iar riscul anestezic este crescut. La acesti bolnavii trebuie avute in vedere o serie de riscuri:
- bolnavul poate fi in soc traumatic, soc hipovolemic (deshidrataT), soc hemoragic, etc.
- bolnavul poate fi cu
tulburari ale stomacului" class="alin2">stomacul plin (risc de aspiratie bronhopulmonarA),
- bolnavul nu are investigatiile de rutina (probe biologice, examen de rutina, Eco, EKG, etC).
Totusi acesti bolnavi trebuie operati si trebuie sa primeasca anestezie pe care medicul anestezist cunoscator a multor tehnici de anestezie si a riscului care o prezinta bolnavul trebuie sa ia rapid decizia de a alege cea mai potrivita anestezie. Exista o pregatire preoperatorie minima, de scurta durata in care medicul anestezist este obligat sa ia macar cateva date de la bolnav sau apartinator, date care impreuna cu evaluarea starii in care se afla bolnavul il ajuta sa ia o decizie cat mai corecta in favoarea bolnavului. In acest sens medicul va face urmatoarele evaluari:
- date generale despre bolnav,
- evaluarea starii generale in care s-a prezentat bolnavul,
- evaluarea starii de nutritie,
- evaluarea starii de hidratare,
- evaluarea aparatului cardio-vascular,
- evaluarea aparatului respirator,
- evaluarea aparatului renal,
- evaluarea sistemului nervos central (constient sau inconstienT),
- mobilitatea articulatiei temporo-mandibulare,
- mobilitatea coloanei vertebrale,
- daca bolnavul a prezentat unele boli in antecedente, tratamente efectuate, daca a consumat medicamente hipotensoare (doza daca este posibiL), cortizonica, tonicardiaca, sedative, tranchilizante, IMAO care ar putea interfera cu una din tehnicile de anestezie,
- daca bolnavul este consumator de alcool, tutun,
- daca bolnavul este cunoscut cu alergii,
- se va evalua cu atentie locul unde sunt localizate leziunile, daca acestea au influentat organele vitale.
Toate acestea vor fi consemnate in foaia de observatie. Se va anunta familia risc anestezic prezinta pacientul explicandu-se explicandu-se in termeni cat mai pasnici pentru a nu impacienta familia sau apartinatorii.
Masuri de urgenta in preoperator
- cateterizarea unei vene si eventual rehidratare cat timpul o mai permite, cu refacerea mesei volemice (eventual 2 vene prin flexula, cateter, vena jugulara,
- efectuarea de urgenta a unui bilant biologic,
- grup sanguin si eventual transfuzii sanguina,
- golirea stomacului plin in caz de ingestie de alimente sub 4 ore prin montarea unei sonde gastrice, spalatura gastrica daca se impune,
- incalzirea bolnavului in caz ca acesta este in soc hipotermic,
- compensarea pe cat posibil a insuficientelor de organe vitale,
- in caz ca bolnavul se afla in iminenta de stop cardiac se efectueaza masurile de resuscitarea cardio-respiratorie,
- stabilirea prioritatii dominante care pot agrava starea bolnavului si reanimarea in prima urgenta a acesteia (ex. tamponada cardiacA),
- reechilibrarea cardio-respiratorie prin masuri urgente de resuscitare: controlul sangerarii abundente, eliberarea cailor respiratorii, ventilatie artificiala, hemostaza garotabila sau cea negarotabila prin interventie chirurgicala rapida de oprirea hemoragiei, refacerea masei sanguine si administrare de oxigen,
- monitorizarea TA, scaderea ei inseamna debutul decompensari cardio-vasculare, monitorizarea pulsului, a diurezei,
- restabilirea fluxului sanguin capilar cu o solutie lichidiana care ne sta la indemana,
- refacerea dezechilibrelor electrolitice in functie de ionograma sanguina,
- combaterea acidozei sau alcalozei instalate,
- masurile care au fost incepute in preoperator se vor continua si in postoperator in functie de necesitatile ce se impun.
Preanestezia
In politraumatismele severe, care necesita interventie chirurgicala de urgenta preanestezia este minima sau se omite:
- atropina 0,5-0,7mg,
- petidina 10-20mg prin tatonare se mai poate repeta,
- fentanyl 0,05-0,1mg,
- Droperidol 2,5-5mg (atentie la hipotensiune arterialA),
- Midazolam 5mg.
Tehnici de anestezie
1. In interventii de mica chirurgie se alege anestezia locala sau loco-regionala.
2. In politraumatisme care necesita interventii chirurgicale mai laborioase se prefera anestezia generala, care permite controlul respiratiei cu corectarea hiopxiei din preoperator, asigura confort chirurgical cu relaxare musculara adecvata, este maniabila, asigura maximum de securitate bolnavului. Atentie la bolnavul hipovolemic la care se suplimenteaza doza de oxigen si se reduc la doza minima substantele anestezice.
3. La bolnavii in soc hemoragic cu prabusirea circulatiei cand trebuie intervenit chirurgical rapid, in inductie se foloseste oxigen, scuccinilcolina si sange izogrup, izoRh.
Anestezia cu Ketamina-succinilcolina-pavulon cu I.O.T. si ventilatie asistata este anestezia de succes la bolnavii politraumatizati veniti in urgenta.
Schema de administrare a anesteziei la bolnavul politraumatizat cu hipotensiune arteriala:
- Ketamina 0,5-2mg/kgcorp i.v.,
- I.O.T.
- ventilatie N2O+O2,
- mentinere pavulon 0,5mg/10kg + Ketalar in doze mici si repetate.
Se foloseste mult si schema "Passe partout" Stieglitz, este o varianta a neuroleptanaseziei:
- oxigen pe masca,
- 0,1mg fentayl in 3 doze droperiol 2mg la interval de 5minute,
- anestezia locala a glotei cu spary de xilina,
- 0,1mg fentanyl,
- 4mg pavulon,
- I.O.T.
- ventilatie cu N2O+O2.
Mentinerea cu doze repetate de fentanyl, pavulon, droperidol. La bolnavul politraumatizat si care este compensat volemic, tipul de anestezie ales poate fi neurolepanestezia cu pivot volatil (narcotaN).
4. In cazul traumatismelor craniene asociate cu traumatisme toracice si abdominale se respecta prioritatea de rezolvare a hemostazei, apoi a functiei ventilatorii prin mijloace simple: pleurotomia in hemopneumotorax simplu sau cu supapa, reducerea viscerelor herniate in torace, sutura de diafragm, aspiratia sau drenajul toracic, ventilatia mecanica cu sau fara PEEP in volete costale. Functia respiratorie este deosebit de importanta fara rezolvarea sa orice tip de anestezie este compromisa.
5. In leziunile abdominale si cranio-cerebrale, asigurarea functiilor vitale, respiratorie si cardio-circulatorie este obiectivul principal. Cand se asociaza si u traumatisme de coloana vertebrala, trebuie si o mare precautie la transportul bolnavului si asezarea sa pe masa de operatie, atentie mare la hiperextensia capului cand face I.O.T. pentru a nu crea leziuni medulare cand acestea nu exista.
6. In traumatisme ale cutiei toracice, traumatisme naso-faringiene, laringiene, traheale se sigura intai libertatea cailor aeriene superioare prin I.O.T. sau traheostomie, drenaj pleural aspirativ, cu sau fara ventilatie mecanica, cand I.O.T. este dificila sau imposibil de realizat se recurge la traheostomie sau cricotirotomie dupa o prealabila oxigenare cu un ac gros introdus prin membrana cricotiroidiana (oxigenare transtrahealA). Se practica si intubatia naso-traheala. Intubatia naso-traheala se poate executa pe bolnav treaz sau sedat cu 0,1mg/kgc diazepam i.v. Se executa intai anestezia locala a mucoasei nazale cu xilina 4% combinata cu un vasoconstrictor al mucoasei nazale si ororfaringiene. La intubatia orotraheala care se face in urgente se recomanda protectie cu gallamina 20mg sau pavulon 1mg, care evita fasciculatiile cade duc la cresterea presiunii intragastrice si favorizeaza regurgitarea. Se poate face intubatia oro-traheala in 60 minute pe atracurium 0,5mg/kgc. Tot pentru a preveni regurgitarea gastrica (prin aspiratie bronhopulmonara se produce sindromul MendelsoN) se mai practica manevra Sellick, ce consta in compresiune pe cricoid pentru obturarea esofagului la nivelul C6. In fracturile ce coloana
cervicala intubatia oro-traheala se face cu ajutorul fibroscopului endo-traheal.
7. Tamponada cardiaca traumatica necesita
punctie evacuatorie rapida. In traumatismele craniene cu edem cerebral anestezia poate crea edem cerebral daca bolnavul este ventilat insuficient, determinand hipercapnie cu vasodilatatie cerebrala. Cresterea presiunii intracraniene se mai produce si prin fasciculatiile dupa miorelaxin, iar
tusea ca semn de intoleranta la sonda de intubatie la fel duce la cresterea presiunii intracraniene. Presiunea intracraniana mai poate creste si prin hiperhidratare sau prin pozitionarea incorecta a capului bolnavului cand este impiedicata intoarcerea venoasa.
8. Abdomenul acut, peritonitele, pancreatitele, ocluzia intestinala pot declansa in inductia anesteziei pneumonii de aspiratie care in 50% din cazuri sunt mortale. In functie de continutul aspirat sunt doua forme de
insuficienta respiratorie: obstructiva acuta cu cianoza si stop cardiac sau insuficienta respiratorie de tip ARDS sau sindrom Mendelson (edem pulmonar interstitiaL). Ultimul instalandu-se cand continutul acid aspirat din stomac este la un pH mai mic sau egal cu 2,5. In acest caz apare rapid bronhospasmul, dispneea, cianoza, raluri difuze, hipotensiune, stop cardiac. De obicei bolnavul in urgenta este considerat cu stomac plin deoarece un traumatism opreste peristaltica de evacuare, tubul digestiv intrand in pareza. Prevenirea aspiratiei se face prin:
- golirea stomacului cu o sonda gastrica,
- administrarea de antiH2, axid,
- administrare de antiemetice: metoclopramid,
- protectie cu pavulon 0,01mg/kgcorp in inductie,
- preoxigenare,
- ridicarea trunchiului pe masa de operatie cu
laringele mai sus cu 40cm deasupra cardiei,
- inductie rapida (crash inductioN),
- nu se asista respiratia pe masca,
- compresiune pe cricoid (manevra SellicK).
In caz ca aspiratia s-a produs se iau imediat masuri de siguranta:
- aspiratie traheala,
- oxigenoterapie cu oxigen 100%,
- coborarea capului si pozitionarea spre stanga,
- administrare de glucocorticoizi (metilprednisolon 1g apoi 0,5g 2-3 zilE),
- lavaj bronsic,
- antibioterapie (dupa antibiogramA),
- corectarea acidozei metabolice,
- cuparea bronhospasmului cu miofilin 240gm i.v. diluat in 250ml glucoza 5%.
9. Comele sau encefalitele insotite de
insuficienta respiratorie necesita intubatie oro-traheala pentru a putea separa cele doua cai: respiratorie de cea digestiva si pentru a preveni hipoxia.
10. Bolnavii in soc hemoragic cu pierderi sanguine peste 50% vor primi o anestezie cu doze mici de anestezic pana la oprirea hemoragiei si refacerea masei volemice. La acesti bolnavi inductia este mai dificila si se face de obicei cu:
- Ketamina 1,2mg/kg corp i.v.
- Propofol 1-1,2mg/kg corp i.v. in perfuzie continua.
Refacerea mesei volemice se face cu solutie cristaloide saline (sol. Ringer lactat, ser fiziologiC) pe una din vene, iar pe alta vena se administreaza sange integral izogrup, izoRh sau componente ale sale impreuna cu solutii coloidale sau plasma expanderi (hidroxietilat de amidon - HAES). In acest timp se va monitoriza TA, pulsul, PVC, PCWP, capnograma, pulsoximetrie, temperatura, parametri ASTRUP, culoarea tegumentelor, diureza, debitul urinar. Problema majora de anestezie o constituie hemoragia digestiva din cirozele cu
hipertensiune portala care daca in antecedente a prezentat icter sau este prezent ascita si edem la membrele inferioare, ficat atrofic, aceste cazuri se contraindica de la interventia chirurgicala.
Se observa ca la urgente chirurgicale de obicei se administreaza anestezie generala, anestezie care creeaza o anumita stabilitate hemodinamica, o respiratie adecvata, o medicatie corecta, un timp suficient pentru desfasurarea actului operator si confort chirurgical. Anesteziile spinale sunt contraindicate.
11. Anestezia la bolnavul ars ridica de asemenea probleme pentru ca acest bolnav este spoliat de masa volemica si plasmatica, pierde cu usurinta si repede caldura, prezinta dureri mari, abord venos dificil ,monitorizare dificila. La acesti bolnavi administrarea de succinilcolina se face cu prudenta, deoarece acesta mobilizeaza K din celula care poate duce la tulburari de ritm cardiac. Este bine sa se evite pe cat posibil administrarea de succinilcolina si inlocuirea ei cu pavulon, gallamina la I.O.T.
In concluzie putem afirma ca anestezia generala bine condusa este cea mai adecvata in urgentele chirurgicale daca medicul anestezist este experimentat, nu este superficial, efectueaza examenul corect al aparatelor, analizeaza toate leziunile, stabileste prioritatile corect unde trebuie sa se intervina in ordine cronologica.
Perioada postoperatorie
Este la fel de importanta ca si perioada anestezica. In acest timp se pot accentua insuficientele de organ. De aceea in postoperator se va efectua:
- profilaxia si tratamentul in continuare a insuficientelor respiratorii, cardiace, renale,
- reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica,
- bilant energetic,
- protejarea in postoperator a ventilatiei la bolnavii epuizati, infectati sau in soc,
- tratamentul corect al bolii de fond cat si profilaxia infectiilor respiratorii si infectiilor generale,
- bilant biologic periodic.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
