Etiologia stenozei aortice
Obstructia caii de iesire din ntriculul stang este localizata cel mai frecnt la nil valvular. Mai rar
obstructia este localizata subvalvular sau supravalvular. Dupa etiologie stenoza valvulara aortica poate fi impartita in stenoza valvulara aortica reumatismala si stenoza valvulara aortica non-reumatismala.
a. Stenoza aortica reumatismala se dezvolta ca urmare a pancarditei din cadrul reumatismului articular acut. Cuspele valvulare sunt edematiate, ingrosate, infiltrate de celule inflamatorii si prezinta vase de neoformatie. De-a lungul marginilor cuspe-lor pot fi remarcate getatii formate in principal din trombi plachetari aderenti, care se organizeaza fibros dupa faza acuta si ulterior se pot calcifia. Clasic, toate trei cuspele sunt implicate, rezultand o deschidere valvulara mica, de forma triunghiulara sau rotunjita. Valva afectata de procesul inflamator reumatic prezinta cel mai adesea si un grad variabil de
insuficienta (1).
b. Stenoza valvulara aortica non-reumatismala poate fi impartita la randul ei in stenoza valvulara aortica cu leziuni surnite pe o valva modificata congenital si stenoza valvulara aortica degenerativa.
Circa doua treimi din pacientii cu stenoza aortica valvulara non-reumatismala prezinta varianta congenitala. Cel mai frecnt este intalnita o valva bicuspa (bicuspidia aortica). Incidenta acesteia in populatia generala este de 0,9-2%. Valva bicuspida congenital are un flux turbulent. Ea poate prezenta fuziuni comisurale importante inca de la nastere, dar mai frecnt orificul aortic nu este semnificativ ingustat in timpul copilariei. Fluxul turbulent traumatizeaza cuspele valvulare si determina aparitia fibrozei, rigidizarea cuspelor, aparitia calcifierilor si ingustarea semnificativa a orificiului valvular. De asemenea endocardita bacteriana se poate dezvolta pe o valva bicuspida determinand insuficienta valvulara (3,11).
In cazul stenozei aortice degenerati (senile) cuspele vaivulare devin imobile datorita calcifierilor aparute la nilul liniei de flexie de la baza acestora. Aceasta forma de stenoza aortica este in momentul de fata forma cea mai frecnta in tarile dezvoltate.
O serie de alte afectiuni sunt cauze rare de stenoza aortica. Printre acestea amintim
artrita reumatoida, boala et a osului sau ocronoza. Ateroscleroza sera a aortei initiale si a altor vase se poate insoti de stenoza aortica. Aceasta forma este intalnita in general la copin cu forma homo-zigota de hipercolesterolemie familiala de tip II.
Un studiu realizat de Passik si colaboratorii sai arata ca jumatate din cazurile de stenoza aortica la pacienti mai tineri de 70 de ani are la baza bi-cuspidia aortica. Din restul de cazuri, jumatate are la baza boala reumatismala iar in cealalta jumatate etiologia este degenerativa. La pacientii de peste 70 de ani cauza principala este degenerativa (48%), in 27% din cazuri este intalnita bicuspidia, iar in 23% cauza este inflamatorie (reumatismala) (1).
Fiziopatologia stenozei aortice
Indiferent de etiologie, numitorul comun in stenoza aortica este o valva calcifiata cu o deschidere redusa si un grad variabil de insuficienta. Un gradient transvalvular ridicat este necesar pentru mentinerea unui debit cardiac adecvat.
O stenoza aortica semnificativa determina o hipertrofie ntriculara concentrica importanta (pot fi atinse greutati ale cordului de peste 1 kg !) septul interntricular poate prolaba in ntriculul drept tulburand functia acestuia (fenomenul Bernheim). Atunci cand intervine insuficienta ntriculara stanga ntriculul se dilata, cresc dimensiunile atriului stang si apar modificari caracteristice de staza la nilul patului pulmonar, inimii drepte si patului nos sis-temic.
Aria normala a orificiului aortic este de 2,5-3,5 cm2. O arie a orificiului aortic de mai putin de 0,8 cm2 la un adult de dimensiuni medii (0,5 cm2/m2 de suprafata corporala) si un gradient transvalvular maxim de peste 50 mmHg reprezinta o obstructie critica la nilul evacuarii ntriculului stang (9).
Tabloul clinic si diagnosticul stenozei aorticeIn istoria naturala a stenozei aortice exista o lunga perioada asimptomatica, in care stenoza se agraaza progresiv, marind si
sarcina presionala a ntriculului stang. Manifestarile clinice esentiale ale stenozei aortice si care de obicei apar in decada a sasea de viata sunt reprezentate clasic de triada: 1) angina pectorala, 2) sincopa si 3) insuficienta cardiaca. La pacienti la care obstructia nu este rezolvata terapeutic si la care apare simptomatologia clinica prognosticul este sumbru. Timpul de la aparitia simptomelor la deces este de aproximativ 2 ani pentru insuficienta cardiaca, 3 ani pentru sincopa si 5 ani pentru angina.
4) Dispneea de efort, apoi ortopneea, dispneea paroxistica nocturna sau
edemul pulmonar acut reflecta grade diferite de
hipertensiune noasa pulmonara. Acestea sunt simptome relativ tardi ale stenozei aortice. Prezenta lor de peste 5 ani trebuie sa sugereze existenta unei leziuni mitrale asociate.
5) Alte manifestari clinice mai rare sunt sange-rarile gastrointestinale (idiopatice sau datorate unor angiodisplazii), embolia cerebrala cu detritusuri de la nilul vali aortice, embolia retiniana sau in alte organe. Riscul de endocardita bacteriana este mai mare la pacienti mai tineri la care modificarile vaivulare sunt mai modeste decat la pacientii cu valva calcifiata masiv.
La examenul clinic se remarca un suflu sistolic aspru, crescendo-descrescendo si care iradiaza la baza gatului. Un suflu diastolic dulce si mult mai slab poate indica prezenta insuficientei aortice. Zgomotul al doilea prezinta de obicei o dedublare stransa dar poate prezenta dedublare paradoxala. Pe masura ce mobilitatea vali scade, zgomotul de inchidere devine din ce in ce mai slab. Un zgomot 4 (galop presistolic) este frecnt intalnit si se datoreaza pe de o parte sistolei atriale puternice si pe de alta scaderii compliantei ntriculului stang. Panta ascendenta a pulsului carotidian este lenta si de amplitudine scazuta. Palparea carotidei poate decela uneori un tril. Clasic
pulsul din stenoza aortica este de amplitudine mica si se percepe cu intarziere fata de sistola ntriculara. Examenele paraclinice care se efectueaza sunt: 1) Electrocardiograma, care arata hipertrofia ntriculara stanga si adesea hipertrofia atriala stanga. Daca calcifierea intereseaza si fasciculul His la nilul septului membranos poate aparea blocul atrio-ntricular complet sau alte tipuri de bloc.
2) Radiografia toracopulmonara arata initial o inima de dimensiuni aproape normale cu un ntricul stang proeminent in cazul in care nu exista insuficienta aortica sau mitrala asociate. Dilatarea poststenotica a aortei ascendente este intalnita relativ frecnt. Calcifierea inelului aortic este evidentiata la practic toti adultii cu stenoza aortica semnificativa mai ales prin fluoroscopie. Daca la un pacient de peste 35 de ani in urma unui examen fluoroscopie efectuat cu atentie nu poate fi evidentiata calcifierea in regiunea vali aortice stenoza aortica sera poate fi exclusa. in schimb, o stenoza usoara sau moderata se poate insoti de calcifieri masi.
3) Ecografia in modul M sau cea bidimensionala (2-D) poate oferi informatii extrem de utile privind aspectul si mobilitatea cuspelor, dar poate gresi in aprecierea seritatii stenozei. Aprecierea orificiului valvular poate fi estimata mai precis cu ajutorul ecografiei transesofagiene. Ecografia Doppler poate determina gradientul transvalvular (care se coreleaza destul de bine cu valorile determinate prin cateterism). Doppler-ul color este util in determinarea regurgitarii aortice asociate. De asemenea examenul ecografic poate sili existenta altor leziuni valvulare asociate (14).
4) Cateterismului cardiac determina simultan presiunea si fluxul transvalvular. Aceste date pot fi folosite la calcularea ariei valvulare cu ajutorul formulei Gorlin.
Angiografia cu substanta de contrast poate fi efectuata pentru evaluarea vali mitrale, determinarea tulburarilor de cinetica ntriculara si aprecierea functiei ntriculare. Trebuie avut insa in dere riscul pe care il poarta injectarea substantei de contrast in ntriculul stang in special la pacientii cu insuficienta ntriculara stanga si presiunea blocata in capilarul pulmonar crescuta. Injectarea nu trebuie facuta rapid intr-o camera cardiaca cu presiune foarte mare. Injectarea in aorta poate demonstra prezenta insuficientei aortice asociate.
Coronarografia se impune la orice pacient la care se suspecteaza prezenta unei leziuni coronariene (3,5). in general se recomanda coronarografia la orice pacient barbat peste 45 de ani si femeie peste 55 de ani.
Indicatiile chirurgicale in stenoza aortica
Dintre toti pacientii cu leziuni valvulare cei cu stenoza aortica reprezinta grupul la care silirea
momentului si indicatiei chirurgicale este decizia critica cel mai greu de luat. La copii si adolescenti, care cel mai adesea au bicuspidie aortica, simpla incizie la nilul comisurilor sau valvuloplastie cu balon pot fi efectuate cu o mortalitate foarte mica (sub 1%). De aceea aceste metode sunt recomandate nu doar la pacientii simptomatici ci la toti pacientii din aceste grupe de varsta cu stenoza aortica critica (arie sub 0,5 cm2/m2 de suprafata corporala). Aceste manevre au de multe ori rezultate hemodinamice remarcabile. Cu toate acestea fluxul prin valva modificata duce la alterari structurale progresi. Prin urmare se obtine astfel o amanare a momentului protezarii valvulare cu 10-20 de ani.In principiu se indica inlocuirea vali aortice la pacientii cu stenoza aortica sera (arie sub 0,8 cm2 sau sub 0,5 cm2 pe metru patrat de suprafata corporala) si simptome datorate acesteia (1,3,5,6).
De asemenea se indica inlocuirea valvulara la pacientii asimptomatici dar cu disfunctie progresiva de ntricul stang sau activitate ectopica ntriculara importanta si la pacientii cu un raspuns hemo-dinamic anormal la efort fizic (lipsa cresterii normale a tensiunii arteriale la efort) (1,3).
