Tratamentul SM poate fi impartit in doua categorii constand in (1) tratamentul destinat stoparii procesului patologic si (2) tratamentul simptomatic. Importanta stadializarii longitudinale a consecintelor functionale din SM nu poate fi supra-apreciata ca fiind un ajutor la luarea deciziilor terapeutice. Scala extinsa a disfunctiilor neurologice (EDSS) este larg folosita pentru aprecierea disfunctiilor si afectarilor neurologice in SM. Se bazeaza pe un scor ce apreciaza functiile piramidale, cerebeloase, ale trunchiului cerebral,
intestinului si cii urinare, cele senzoriale, vizuale si mentale (elul 376-3). Tratamentul de influentare a bolii ( ura 376-4) profilaxia recidivelor Pentru p acientii cu forme recidinte de SM sunt disponibile trei medicamente: (1) IFN|3 lb (Betaseron); (2) IFN|3 la (Avonex) si (3) copolimer 1 (Copaxone). Exista si parerea ca pacientii cu SM secundar progresi cu frecvente exacerbari ale bolii pot de asemenea beneficia de aceste medicamente. IFN|3lb cu 8 milioane de unitati internationale (MUI), se administreaza subcutanat la doua zile. IFN|3 1 a, cu 6 MUI se administreaza intramuscular saptamanal. Copolimerul 1, de 20 mg, se administreaza subcutanat zilnic. Mecanismul lor de actiune nu este cunoscut. IFN(3 lb si la pot actiona prin inhibarea: (1) exprimarii moleculelor CMH pe suprafata celulelor ce prezinta antigenul; (2) actiunilor citokinelor proinflamatorii si (3) exprimarii moleculelor adezive ale endoteliului scular ce par sa medieze acumularea de limfocite actite si macrofage in SNC. Copolimerul 1 poate actiona prin: (1) inductia celulelor T supresoare cu specificitate antigenica ca rezultat al actiunii dintre copolimerul 1 si proteina bazica a mielinei si (2) legarea competiti de moleculele CMH de pe suprafata celulelor ce prezinta antigenul. ativ cu rezultatele obtinute prin administrarea de placebo, fiecare din aceste medicamente reduc rata anuala a exacerbarilor la aproximativ 1/3 din pacienti si IFN|3 lb si la reduc numarul leziunilor noi ce sunt detectate prin RMN cu gadolinium efectuat lunar. Din cele trei optiuni de tratament, IFN|3 la intarzie cel mai tare timpul de debut al progresiei disfunctiilor. IFN|3 lb si la si copolimerul 1 sunt in general bine tolerate. Reactii eritematoase la locul de injectare apar in mod obisnuit la administrarea IFN|3 lb si copolimerului 1. Aproximativ 15% din pacientii la care s-a administrat copolimer 1 prezinta unul sau mai multe episoade de roseata, constrictie toracica, dispnee, palpitatii si anxietate dupa injectare. Aceste reactii sistemice sunt imprevizibile si in general dureaza mai putin de o ora. Aproximativ 40% din pacientii ce au primit IFN|3 lb si aproximativ 20% din cei ce au primit IFN|3 1 a prezinta
anticorpi neutralizand la 12 luni de la inceperea tratamentului, si acesti pacienti pot reveni al ratele de atac anterioare tratamentului. Tratamentul fi probabil oprit la cei la care s-a administrat IFN|3 lb si la si copolimer 1 si care continua sa prezinte atacuri frecvente sau o progresie gradata a disfunctinor dupa 6 sau mai multe luni. Nu se stie daca pacientii care nu raspund la tratamentul cu unul din aceste medicamente nu vor raspunde favorabil la un tratament alternativ sau combinat. Recent s-a raportat ca si imunoglo-bulinele administrate intravenos sunt eficiente in profilaxia recidivelor, dar sunt necesare studii care sa confirme acest beneficiu inainte de a se sili rolul lor terapeutic potential.
recidive acute Recidivele acute pot fi tratate cu metil prednisolon (Me PDN) intravenos pentru o durata scurta de timp, urmat de prednison (PDN) oral (elul 376-4). Aceasta combinatie a inlocuit in mare masura hormonul adrenocorticotrop (ACTH) ca terapie de electie, dar ACTH-ul poate fi inca folosit la pacienti selectati sau in cazurile de esec la tratamentul cu Me PDN / PDN. Tratamentul discontinuu cu aceste medicamente grabeste refacerea dupa recidivele acute si poate aduce imbunatatiri modeste gradului de refacere ce apare dupa o perioada scurta de urmarire.
MePDN / PDN sunt in general folosite pentru tratamentul atacurilor moderate sau severe ce au ca rezultat diferite disfunctii functionale ce pot fi apreciate cu scorul EDSS. Atacurile severe ce pericliteaza siguranta pacientului sunt cel mai bine tratate in spital cu metil prednisolon intravenos sau ACTH intramuscular si cu ajutorul eforturilor coordonate ale specialistilor din mai multe specialitati. Atacurile usoare, de exemplu, simptomele senzoriale subiective neinsotite de semne obiective la examinare, simptomul Lhermitte sau agrarea disfunctinor cii
urinare nu se trateaza in general.
Cand agrarea disfunctinor neurologice apare la pacienti cu SM recidinta, este utila luarea in consideratie fie a unor leziuni inflamatorii noi in SNC, fie a unei consecinte nespecifice a unei infectii (de obicei infectie virala sau infectia tractului urinar) sau a altor boli intercurente. De obicei agrarea tranzitorie a SM urmeaza dupa expunerea pacientului la caldura, stress sau infectii. Aceste "pseudoexacerbari\" pot consta doar din recrudescente ale simptomelor vechi si au durata scurta (de ex. mai putin de 48 ore). Pacientii cu SM recidinta au in medie mai putin de 1 recidi aderata pe an.
Efectele adverse frecvent intalnite ale tratamentului de scurta durata cu glucocorticoizi includ retentia de lichide, pierderea potasiului, cresterea in greutate, simptome gastrice,
acnee si labilitate emotionala. Retentia de sodiu si de lichide se trateaza prin
dieta hiposodata si bogata in potasiu si evitarea diureticelor ce elimina potasiul. La pacientii cu boli cardiace sau care necesita tratament
diuretic concomitent se recomanda suplimentarea orala cu potasiu. Carbonatul de litiu (300 mg de doua ori pe zi, oral) poate fi eficient in profilaxia pacientilor cu labilitate emotionala si insomnie asociate tratamentului cu glucocorticoizi. La pacientii cu antecedente de boala ulceroasa, se recomanda cimetidina (400 mg de doua ori pe zi) sau ranitidina (150 mg de doua ori pe zi).
tratamentul atacului initial Se recomanda o abordare diferita in tratamentul bolnavilor ce au un prim atac al bolii demielinizante. In aceste situatii, diagnosticul SM poate fi un diagnostic de probabilitate, dar semnele si simptomele recurente necesare pentru diagnosticul SM definite nu apar. In cazurile cu
nevrita optica acuta moderata sau severa, Me PDN / PDN au o actiune de recuperare moderata, dar au efecte mici in ultima faza a recuperarii. Pot de asemenea sa aiba efecte protectoare impotri evolutiei spre SM definita clinic dupa o perioada de 2 ani la pacientii ce au leziuni diseminate detectate prin RMN cerebral. Administrarea doar a PDN oral nu se folosi pentru tratamentul nevritei optice necomplicate, caci utilizarea lui intr-un studiu a fost asociata cu o crestere a frecventei recidivelor urmatoare.
Tratamentul altor leziuni demielizante acute - incluzand mielita transversala si sindroamele de trunchi cerebral izolate - este mai ales empiric. Pare rezonabila efectuarea RMN cerebral la pacientii cu boala demielinizanta monosimptomatica si tratarea simptomelor moderate sau severe sau a bolii presupuse ca fiind diseminata la RMN, cu Me PDN/PDN.
progresia cronica Imunosupresia cronica are un rol limitat in tratamentul specific al simptomelor SM progresive. Aceste tratamente se administreaza doar daca se intelege ca prezinta riscuri atat pe termen lung cat si pe termen scurt si ca eficienta lor in SM este modesta. Monoterapia fie cu metotrexat fie cu azatioprina administrate oral este rezonabila pentru tratamentul initial.
Metotrexatul, 7,5 mg administrat oral o data pe saptamana, timp de peste 2 ani, reduce atat activitatea bolii apreciata prin RMN, cat si progresia continua a disfunctinor apreciata prin teste standardizate ale functiilor extremitatilor superioare. Un antaj practic important al metotrexatului este simplitatea lui de administrare in doze saptamanale. Majoritatea pacientilor nu au reactii adverse sau acestea sunt mici in timpul tratamentului cu doze mici de metotrexat. Greata, diareea, cefaleea, mialgia sau
febra pot necesita intreruperea tratamentului sau aceste efecte secundare pot fi tratate simptomatic. Datele de laborator ce trebuie monitorizate includ hemoleucograma completa si testele functiilor hepatice si renale, la interl de 8 saptamani.
Tratamentul cronic cu azatioprina are de asemenea un efect benefic mic in evolutia SM. Ea se administreaza oral intr-o singura doza zilnica de 2-3 mg/kg. La pacientii in tratament cu azatioprina trebuie efectuate hemoleucograma completa si testele functiei hepatice initial lunar si apoi la doua luni. La pacientii ce prezinta o scadere a numarului de leucocite, dozele se adapteaza astfel incat sa se mentina numarul leucocitelor intre 3,5 x 103 si 4 x 103 celule/mm3. Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamentului cu azotioprina sunt
greata si durerea abdominala ce necesita scaderea dozei sau intreruperea tratamentului. Cea mai severa consecinta pe termen lung a azatioprinei este aparitia toxicitatii hepatice, si deci functiile hepatice trebuie atent monitorizate. Alte efecte adverse posibile includ eruptii cutanate, susceptibilitate la infectii oportuniste si posibila crestere a frecventei limfoamelor non-Hodgkiniene.
Tratamentul discontinuu cu agentul alchilant ciclofosfamida poate incetini progresia bolii la pacientii cu SM secundar progresi. Beneficiul pare a fi limitat la pacientii tineri sub 40 de ani ce prezinta o progresie rapida a disfunctiilor neurologice. Efectele secundare asociate tratamentului cu ciclofosfamida includ greata, caderea parului, cistita hemo-ragica si imunosupresie temporara severa.
2-clorodeoxiadenozina (2-CDA; Cladribin) pare sa reduca activitatea leziunilor identificate prin RMN si progresia disfunctiilor in SM cronic progresi. 2-CDA este bine tolerata cand se administreaza in doza de 0,1 mg/ Kg C, intravenos in fiecare zi timp de 1 saptamana in fiecare luna, timp de 4 luni. Limfopenia sustinuta, trombocitopenia si eruptiile cu
herpes Zoster sunt riscurile cele mai importante ale acestui medicament. Studii necontrolate sugereaza beneficii similare cand se administreaza 2-CDA subcutanat in doza de 0,07 mg/Kg C cinci zile consecutiv, lunar timp de 5 luni. Rezultatele unui studiu de faza a IlI-a cu 2-CDA la pacientii cu SM cronic progresi sunt asteptate in anul 1997 si vor ajuta la clarificarea rolului acestui tratament promitator.
Eficienta clinica a imunosupresiei pentru SM progresi este modesta si nu justifica utilizarea ei la toti pacientii cu boala progresi. Contraindicatiile relative includ rsta peste 60 de ani, pacient ce nu se poate deplasa sau evolutia primar progresi. Pacientii cu SM secundar progresi ce prezinta recidive frecvente pot fi tratati cel mai bine cu IFN|3 ca tratament initial. Daca tratamentul imunosupresor este inceput, este necesara o reeluare anuala a beneficiului sau sau a afectarilor secundare.
