Debutul SM poate fi dramatic sau atat de usor, incat sa nu puna pacientul in situatia de a cere ingrijire medicala. in majoritatea loturilor publicate, cele mai frecnte simptome initiale includ slabiciunea unuia sau a mai multor membre, incetosarea derii datorita nevritei optice,
tulburari senzoriale, diplopia si ataxia.
Slabiciunea membrelor se poate instala insidios ca oboseala in timpul activitatii, dificultati la mers sau pierderea dexteritatii. Pacientii pot prezenta leziuni si fracturi ale halucelui cauzate de cadere nesesizata a piciorului. in stadiul precoce al bolii, pierderea fortei musculare poate sa nu fie detecila la examinare. Pot fi prezente tonusul motor crescut (spasticitatea), hiperreflexia, un raspuns extensor tar, prezenta reflexului Hoffmann si absenta reflexelor abdominale superficiale, toate indicand o afectiune a tractului piramidal. Ocazional, un reflex tendinos, de exemplu cel de intindere a tricepsului, poate fi pierdut datorita unei leziuni focale in zona de patrundere a radacinilor dorsale prin care trec
fibrele aferente ale arcului reflex motor, simuland o radiculopatie.
Simptomele senzoriale includ paresteziile (furnicaturi, "ace\" sau, mai putin frecnt,
durere arzatoare) sau hipoestezia (amorteli sau senzatia de "zona moarta\"). Simptomele senzoriale adesea incep intr-o zona focala a unui membru, a trunchiului sau a capului si apoi se extind in cateva ore sau zile in zone adiacente ipsilaterale sau contralaterale ale corpului. Interesarea unor zone segmentare ale trunchiului "in cordon\" este de ajutor in diagnostic, deoarece diferentiaza atacul senzorial cu origine medulara de neuropatiile periferice cauzate de sindromul Guillain-Barre sau de alte cauze. La pacientii cu deficite senzoriale instalate sunt frecnte senzatiile neplacute de parti ale corpului "umflate\", "umede\", "reci\" sau cu un "inlis strans\".
Implicarea cerebelului are ca rezultat ataxia mersului si a membrelor. In SM avansate, este frecnta dizartria de origine cerebeloasa (vorbire descompusa). in cazul fiecarui pacient, contributia leziunilor cerebeloase la simptomele specifice poate fi dificil de determinat cand sunt de asemenea prezente deficite motorii si senziti.
Nevrita optica, frecnta in SM, produce grade variabile de pierdere a derii. De obicei incepe cu incetosarea derii in campul vizual central, care poate ramane usoara sau poate progresa la pierderea sera a derii sau, rareori, la pierderea completa a perceperii luminii. in cazurile usoare, pacientul se poate ge doar de o pierdere subiectiva a luminozitatii la ochiul afectat. Simptomele sunt in general monoculare, dar atacurile pot fi bilaterale. Durerea, localizata in orbita sau in zona supraorbitala, este in mod tipic prezenta si poate precede simptomele vizuale. Durerea poate fi intensificata de miscarile oculare. Scaderea acuitatii vizuale poate fi descoperita de obicei la un examen de rutina si poate fi identificat un scotom (o zona focala de pierdere a derii). Un raspuns pupil ar aferent (dilatatia pupilei la expunerea directa la lumina urmata de constrictie ca raspuns la lumina indirecta) poate fi detectat cu un test cu semnal luminos intermitent. in cazurile sere, pupila de partea afectata poate fi marita sau neregulata. Examinarea fundului de ochi poate fi normala sau arata inflamarea discului optic (papilita). La aproximativ 25% din cazuri sunt prezente teci noase in jurul vaselor retinei date de migrarea transendoteliala a limfocitelor. Paloarea a discului optic (atrofie optica) urmeaza in mod frecnt dupa episoadele de
nevrita optica. Rareori, uita a fost de asemenea prezenta la pacienti cu SM.Incetosarea derii in SM poate fi rezultatul nevritei optice sau al diplopiei. Aceste doua cauze pot fi diferentiate rugand
pacientul sa isi acopere succesiv fiecare ochi si observand daca dispare dificultatea vizuala. Diplopia in SM este deseori datorata instalarii unei oftalmoplegii internucleare (OIN) sau unei paralizii de nerv sase; paraliziile muschilor oculari datorate atingerii nervilor cranieni trei sau patru sunt rare. O OIN consta dintr-o intarziere sau o disparitie completa a adductiei la tentativa de a orienta privirea orizontala spre lateral, insotita de nistagmus la ochiul in abductie. Conrgenta este pastrata, deosebind OIN de paralizia de drepti mediali. O OIN rezulta din interesarea fasciculului longitudinal medial incrucisat care conecteaza nucleul nervului cranian trei contralateral cu cel al nervului sase; leziunea este de obicei de partea ochiului in adductie. Prezenta unei OIN bilaterale la un pacient treaz este foarte sugestiva pentru diagnosticul de SM. Alte deficite ale miscarilor oculare includ paralizia privirii orizontale datorata leziunilor ipsilaterale ale tegmentului pontin lateral si sindromul "unu si jumatate\", care consta din paralizia privirii orizontale intr-o directie si o OIN in cealalta.
Poate aparea nevralgia de trigemen, o durere faciala intensa, lancinanta. in mod tipic, nevralgia de trigemen idiopatica apare la pacientii cu varsta peste 50 de ani si este numai rareori datorata SM ( Cap 372). Trasaturile clinice care indica problema existentei SM ca substrat includ debutul la varsta tanara; bilateralitatea, daca este prezenta; semne obiecti de pierdere a sensibilitatii faciale pe partea afectata; si durerea contanta, mai degraba decat paroxistica.
Paralizia de facial datorata SM poate fi dificil de diferentiat de paralizia Bell idiopatica. in SM, paralizia de facial de obicei nu este asociata cu pierderea ipsilaterala a senzatiei gustati sau cu durerea retroauriculara, doua caracteristici ale paraliziei Bell. Contractiile vibratorii cronice ale musculaturii faciale, purtand numele de miokimie faciala, considerate ca iau
nastere din interesarea tracturilor corticobulbare si prin intreruperea aferentelor nucleului nervului facial sunt o caracteristica a SM. Poate aparea de asemenea hemi-spasmul facial, desi mai putin frecnt.
Vertijul poate aparea subit si intr-o maniera dramatica cu dezechilibru in mers si
varsaturi si poate fi pus un diagnostic incorect de labirintita acuta. O origine a rtijului mai degraba in trunchiul cerebral decat in organul receptor poate aa ca rezultat asocierea semnelor "de cinatate\", incluzand interesarea nervului trigemen sau a facialului, nistagmusul rtical sau prezenta tipului 3 de nistagmus la testul Barany (de exemplu fara latenta, fara schimbarea directiei si inepuizabil). Pierderea auzului poate aparea de asemenea in SM, dar este neobisnuita.
La nilul cii urinare, mictiuni imperioase sau ezitante, golire incompleta sau incontinenta pot aparea uneori la majoritatea pacientilor si pot fi prezente de la debut. Poate sa apara de asemenea, in special in cazurile avansate de SM, constipatie, defecatie imperioasa sau incontinenta de fecale.
Disfunctiile cogniti sunt frecnte in SM avansate, dar pot aparea de asemenea in stadiile precoce sau chiar de la debutul bolii. Pierderea memoriei, atentie vicioasa, dificultati in solutionarea problemelor, prelucrarea lenta a informatiilor si dificultati in rezolvarea problemelor cogniti sunt cele mai frecnte modificari observate. Afectarea capacitatii de judecata sau glume nepotrivite pot de asemenea sa apara. Paralizia pseudobulbara constand din labilitate emotionala, de obicei prezentand episoade de ras sau s necontrolat, asociata cu reflexe faciale hiperacti, disartrie spastica si disfagie, poate fi prezenta. De asemenea
depresia este des intalnita in SM.
Simptome auxiliare
Simptomul Lhermitte este o senzatie pasagera asemanatoare trecerii curentului electric, produsa de flectarea gatului, de alte miscari ale gatului sau de tuse. Simptomul este simtit in mod tipic ca fenomen de strafulgerare care coboara de-a lungul coloanei si a membrelor inferioare. Variantele simptomului Lhermitte includ alte senzatii dureroase sau de furnicaturi induse de miscarile gatului, raspandite spre brate, sau inducerea simptomelor prin miscari ale coloanei lombare. Simptomul Lhermitte este frecnt in SM, dar poate aparea si in alte multe afectari ale madui cervicale.
Sensibilitatea la caldura apare la majoritatea pacientilor cu SM, de exemplu, aparitia sau agravarea simptomelor in timpul expunerii la caldura (in mod tipic un dus fierbinte). O forma caracteristica de sensibilitate la caldura este simptomul Uhthoff, in care incetosarea tranzitorie a derii, in general monoculara, apare la efort sau in timpul expunerii la caldura.
Fatigabilitatea este prezenta la majoritatea pacientilor cu SM. Oboseala este prezenta tipic la jumatatea dupa-amiezei si poate lua forma de
pareza motorie accentuata la efort, de fatigabilitate mentala sau de oboseala si somnolenta.
Atacurile paroxistice constau din fenomene scurte, stereotipe, recurente. Aceste simptome apar frecnt la debutul SM sau precoce in timpul evolutiei. Tipice sunt "crizele tonice\", in care o senzatie neplacuta de furnicatura sau o alta senzatie este asociata cu contractura tonica a unui membru, a fetei sau a trunchiului. Celelalte constau din paroxisme de dizartrie si ataxie, diplopie sau paralizii, parestezii sau dureri unilaterale tranzitorii. Atacurile pot fi pasagere sau pot persista 30 secunde sau mai mult. Ele debuteaza de obicei in rafale, aparand de mai multe ori pe zi, iar pacientul poate identifica factorii precipitand, cum ar fi anumite miscari care declanseaza atacurile sau hiperntilatia.
