Splina este organul cel mai frecvent intersat in traumatismele abdominale. Leziunile traumatice ale splinei se produc mai frecvent prin contuzii (rupturi) si mai rar prin arme albe sau de foc (plagi).
Accidentele de circulatie si cele de munca sunt responsabile de cea mai mare parte a contuziilor splenice, mai ales cand intereseaza hipocondrul stang, anterior sau lateral si cand sunt insotite de fracturi ale arcurilor costale stangi. Organul mai poate fi lezat in cursul interventiilor chirurgicale pe colon, stomac si pancreas, cand de obicei este vorba de leziuni ale capsulei splenice.
Leziunile traumatice pot surveni pe o
splina normala sau pe o splina patologica. Aceasta din urma este mai expusa in caz de agresiune traumatica din cauza volumului sau mare si friabilitatii crescute.
Tipurile de leziuni traumatice ale splinei, dupa clasificarea "Comitetului Asociatiei Americane a chirurgilor traumatologi\" (12) sunt:
- Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafata; ruptura sub 1 cm din parenchim;
- Tipul II: hematom subcapsular ce intereseaza intre 10 si 50% din suprafata, ruptura cu profunzime 1-3 cm din parenchim fara interesarea vaselor trabeculare;
- Tipul III: hematom subcapsular ce intereseaza peste 50% din suprafata sau hematom intra-parenchimatos cu diametrul peste 5 cm, ruptura de parenchim cu adancime mare de 3 cm sau care intereseaza vasele trabeculare.
- Tipul IV: ruptura profunda cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, cu devascularizare a peste 25% din organ;
- Tipul V: smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului.
Diagnosticul clinic. in general loul clinic este dominat de semnele de soc hemoragie si de hemoragie intraperitoneala. Diagnosticul poate fi orientat de o plaga al carei traiect reconstituit intereseaza loja splenica la baza hemitoracelui stang.
Se deosebesc trei forme clinice:
I. Forma supraacuta - se insoteste de semnele socului hemoragie sever. Majoritatea bolnalor mor la scurt interval dupa traumatism, uneori chiar inainte sau in cursul transportului la spital.
II. Forma acuta, cea mai des intalnita, prezinta doua categorii de semne clinice:
- semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala cu tendinta la scadere in ortostatism, lipotimie;
- semne locale abdominale:
durere spontana in hipocondrul stang iradiind uneori in umarul stang (semnul Kehr), durere provocata, chiar aparare musculara in hipocondrul stang, matitate deplasa-bila pe flancuri, matitate fixa sau tumefactie mata fixa (semnul Balance), care la repetarea examenului poate progresa spre fosa iliaca stanga.
Semnele generale de hemoragie si semnele abdominale se agraveaza progresiv, impunand o supraveghere continua cu repetare frecventa a examenului clinic si luarea in timp optim a deciziei de laparotomie.
III. Forma cu evolutie in doi timpi in care, dupa o stare sincopala cu
greata si
varsaturi sau chiar soc initial, bolnavul isi rene aproape complet, intre accidentul initial si socul dramatic se interpune o perioada de latenta in care persista totusi o serie de semne clinice: un grad de paloare, tahicardie, tendinta la lipotimii, subicter, sub
febra sau febra 38°C, dureri spontane si la palpare in hipocondrul stang, greturi, varsaturi, meteorism abdominal, matitate sau impastare profunda, dureroasa in cadranul superior stang al abdomenului. Substratul le-zional al acestei forme clinice poate fi: ruptura secundara a unui hematom intrasplenic, ruptura intarziata a unui hematom perisplenic blocat initial de aderentele din jurul organului sau deprinderea secundara a cheagului ce obstrua o plaga vasculara uscata de la nivelul pediculului sau juxtahilar.
Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent in primele doua, trei zile, mai rar in primele doua saptamani, dar poate apare si dupa luni de zile; ea poate fi favorizata de tuse, varsaturi, un pranz bogat etc.
Diagnosticul paraclinic, in forma acuta, se bazeaza pe evolutie dinamica a hemoglobinei si hematocritului care, desi putin modificate in fazele initiale, pot scadea dramatic ulterior motiv pentru care se monitorizeaza orar.
- Punctia exploratorie abdominala poate arata prezenta de sange incoagulabil punand indicatia de celiotomie pentru hemoperitoneu. Punctia negativa nu infirma diagnosticul de leziune splenica.
- Radiografia abdominala simpla poate edentia marirea de volum a opacitatii splenice, ascen-sionarea si reducerea mobilitatii hemidiafragmului stang. Diagnosticul poate fi confirmat cu certitudine de
tomografia computerizata abdominala.
- in forma cu evolutie in doi timpi se mai pot practica ecografia abdominala, tranzitul baritat, irigoscopia, arteriografia selectiva, care poate sili topografia si intinderea leziunilor vasculare arteriale si scintigrama splenica ce poate edentia zone lacunare.
Tratament. Leziunile traumatice ale splinei au indicatie .absoluta de tratament chirurgical in cazurile cu soc hemoragie; corectarea volemiei trebuie inceputa cat mai rapid, din camera de garda, cu sange, concentrat eritrocitar sau substituenti plas-matici micro sau macromoleculari. Nu trebuie pierdut din vedere faptul ca, orice intarziere a indicatiei de explorare chirurgicala, in favoarea reanimarii prelungite, managementului nonoperativ si diverselor investigatii paraclinice poate fi fatala pentru bolnav.
Sanctiunea chirurgicala obisnuita este splenec-tomia. Aceasta este indicata in leziunile vasculare din hil,
hematomul masiv subcapsular, rupturile multiple si profunde, leziuni severe asociate ale organelor intraabdominale si continuarea hemoragiei dupa incercarile de chirurgie reparatorie splenica.
La bolnai cu leziuni izolate ale splinei de tipul I si II, in echilibru hemodinamic, la care nu exista alte leziuni organice sau prioritati majore se pot incerca procedee de splenectomie partiala segmentara si splenorafie. Demarcarea neta a unui segment splenic devascularizat poate constitui o premisa pentru incercarea unei rezectii segmentare care are ca baza anatomica diziunea arterei in ramuri segmentare in hilul splenic. Dupa ligatura ramurii segmentare, hemostaza suplimentara se poate realiza prin ligaturi separate ale punctelor de sangerare, electrocoagulare cu argon, aplicare de agenti hemostatici locali (colagen microfibrilar, trombina, gel cu fibrina etc).
Splenorafia poate fi incercata la bolnai tineri si mai ales la copii, in conditiile amintite, utilizand puncte separate de sutura de preferat cu material rezorbabil sprijinite pe bandelete de teflon aplicate pe capsula. S-au imaginat si tehnici cu contentia completa a splinei in saci si mese din material rezorbabil. Pentru realizarea contentiei compresive este necesara insa o mobilizare completa a splinei in campul operator (10).
Tehnicile de imt al micilor fragmente de splina in ometul mare (autotranst), dupa splenectomie, raman controversate, dar au demonstrat existenta functiei splenice dupa intervale mari de timp de la ablatia completa a organului (10).
Chirurgia conservatoare in traumatismele splenice a aparut ca raspuns la observatiile numeroase asupra cazurilor de infectii severe, deseori mortale, aparute la copii cu varste sub 6 luni splenecto-mizati pentru
anemii hemolitice congenitale. Acestia dezvolta pneumonii, meningite sau septicemii cu evolutie letala in 50% din cazuri, germenii cel mai frecvent identificati in hemoculturi fiind: pneumo-cocus, E. coli, H. influenzae, meningococus, stafi-lococus si streptococus.
Adevarata incidenta a sepsisului sever post-splenectomie nu depaseste insa 0,6% la copii si 0,3% la adulti, procente care nu justifica decat in cazuri bine selectionate aplicarea procedeelor conservatoare in chirurgia traumatismelor splenice (9, 10). Pe de alta parte introducerea vaccinului pneu-mococic polivalent (Pneumovax 23, Pnu-immune) in tratamentul precoce post-splenectomie pare sa
contribuie la diminuarea pneumoniilor severe. in unele centre de traumatologie din S.U.A. se administreaza de asemenea vaccin anti-W. influenzae tip B conjugat cu polizaharid anti-meningococic la bolnai cu varste extreme splenectomizati (4). Anti-bioterapia profilactica la bolnai splenectomizati se discuta si in prezent, dar marea majoritate a chirurgilor o administreaza pe perioade scurte, uneori in doze unice, inca din momentul inductiei anesteziei generale.
