Se definesc:
a) dupa modul de actiune al agentului vulnerant
contuziile pot apare prin lore directa simpla (suprafata de impact boanta), lore direca sprijinita (strire), lore indirecta (contralotura), lore prin
efect exploziv (blast injury), leziuni prin lori combinate.
b) dupa cum actiunea agentului vulnerant se limiteaza la perete sau intereseaza scerele din catatea abdominala, contuziile se impart in doua categorii anatomo-clinice importante:
- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
- contuzii cu leziuni scerale.
Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale
Sunt destul de frecvente dar, in 56% din cazuri traumatismul parietal este insotit si de leziuni scerale. Acesta este motivul pentru care trebuie sa consideram orice traumatizat abdominal, cel putin pana la proba contrarie, ca pe un posibil agresionat sceral si, in consecinta, examenul clinico-para-clinic al acestor bolna va fi efectuat cu maximum de minutiozitate si la nevoie repetat. Ele se prezinta sub mai multe forme.
Revarsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (
hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal) apare de obicei dupa impactul tangential al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata rezistenta a aponevrozei de invelis a muschilor abdominali.
Clinic se constata bombarea mai mult sau mai putin intinsa a tegumentelor, fluctuenta si echimoze cutanate. Daca intinderea decolarii este mare, tegumentele supraiacente den prin ischemie reci, cianotice, insensibile si mai tarziu se pot necroza.
Tratamentul revarsatelor sero-hematice mici consta in
punctia evacuatorie cu un ac gros in zona decliva, urmata de evacuare, eventual introducere de antibiotice si pansament compresiv local, sau sac de nisip mentinut cel putin 48 ore dupa punc-tie. Daca lichidul se reface de mai multe ori/sau se infecteaza se procedeaza la incizie si drenaj.
Hematomul subaponevrotic apare de obicei prin actiunea perpendiculara a agentului traumatic pe ul muscular si se datoreaza rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sangerare difuza sau leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice. Localizarea cea mai frecventa a hematomului subaponevrotic este in teaca muschilor drepti abdominali.
Tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaza discret, echimozele cutanate aparand la 6-l2 ore de la traumatism, cand s-a rupt lama anterioara a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la 3-4 zile, cand teaca este intacta. Durerea spontana, accentuata de contractia peretelui abdominal, durerea la palpare, impastarea subaponevrotica de dimensiuni diferite, cu limitarea laterala variabila, dar care nu depaseste inauntru linia mediana, sugereaza diagnosticul. Cand bolnavul isi contracta peretele abdominal, masa palpabila persista, se fixeaza si face corp comun cu peretele. Tumora palpabila nu poate fi mobilizata nici in sens vertical si nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru diagnostic se practica ecografia si punctia exploratorie care are valoare numai cand e pozitiva.In evolutia sa revarsatul hematie poate cobori pe fata dorsala a muschiului, sub arcada Douglas, disecand peritoneul pana in pels, fiind insotit de fals sindrom peritoneal sau chiar de fals sindrom ocluziv prin ileus reflex.
Tratamentul hematomului de dimensiuni reduse, cand au fost excluse cu certitudine leziunile scerale, este conservator;
punctie evacuatorie, punga cu gheata, prisnite locale cu rivanol 1%o. Cand hematomul este extensiv si nu se pot exclude leziunile scerale se impune lapartomia exploratorie, ocazie cu care se va evacua si hematomul reali-zandu-se o hemostaza locala ingrijita.
Hematomul properitoneal apare dupa contuzii olente care intereseaza musculatura peretelui abdominal, determinand rupturi musculare incomplete si hematoame subaponevrotice care, extinzandu-seIn profunzime, decoleaza peritoneul de pe structurile supraiacente.
Localizarea extraperitoneala a colectiei hematice realizeaza deseori, prin mecanism iritativ asupra terminatiilor nervoase parietale, peritoneale si scerale, un flas lou de iritatie peritoneala (sindromul Reily) cu
durere e si persistenta, sensibilitate exagerata la palpare, contractura musculara sau pseudosindrom de ocluzie intestinala paralitica. in aceste cazuri, destul de rare de alfel, interventia chirurgicala nu este o greseala chiar daca nu descopera o leziune intraperitoneala, caci se va evacua un hematom important care evolueaza, frecvent, spre supuratie.
Herniile si eventratiile postcontuzionale apar prin actiunea directa si puternica a agentului vulnerant care rupe toate structurile parietale cu exceptia tegumentului si peritoneului. in afara distrugerilor tisulare primare, un rol important joaca si hema-toamele parietale care largesc spartura primara, atat prin disociere cat si prin distructie secundara, daca se infecteaza.
Clinic, la nivelul zonei contuzionate se descopera o tumefactie dureroasa, cu echimoze tegu-mentare, mobila si reductibila la manevrele de taxis. Suspiciunea de hernie traumatica contraindica punctia exploratorie, preferandu-se ecografia. La percutie,
tumora poate sa fie sonora, ca argument al continutului sau intestinal. Alteori formatiunea apare sub tensiune, de consistenta renitenta si nu se mai reduce in catate; la semnele locale de strangulare se adauga semnele generale ale unei ocluzii.
O forma rara de eventratie post-traumatica este cea intercostala, rezultatul unei leziuni asociate a periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin (Moreaux), fiind o eventratie dubla, in acelasi timp diafragmatica si intercostala.
Tratamentul herniei si eventratiei postcontuzionale, cu sau fara strangulare este prin excelenta chirurgical si consta in laparotomie cu explorarea minutioasa, descoperirea si rezolvarea eventualelor leziuni scerale si refacerea peretelui in straturi anatomice (Maydl), prin sutura in bloc a marginilor orificului de eventratie cu fire nerezorbabile sau, in cazul defectelor parietale mari, prin utilizarea diverselor tipuri de plase sintetice.
Esceratia posteontuzionala este o entitate patologica rara, putand fi cornpleta (libera sau blocata), sau incompleta cand tegumentele sunt integre. Agentul vulnerant de mare intensitate actioneaza in aceste cazuri direct pe musculatura abdominala contractata, in punctele de slaba rezistenta (intersectia liniei Spiegel cu arcada Douglas, ariile lombare laterale) si deseori in conditiie favorizante patologice (ciroza hepatica, neoplasme, boala ade-rentiala etc). Intestinul subtire, epiploonul si uneori
colonul sunt scerele care se exteriorizeaza cel mai frecvent. Durerea, contractura musculara si starea de soc traumatic tipic, se instaleaza uneori rapid. Ulterior daca nu se interne imediat se instaleaza ocluzia intestinala.
Leziunile osoase asociate celor parietale abdominale sunt frecvente: fracturi costale inferioare, fracturi de bazin, fracturi parcelare de rahis etc. Acestea reprezinta factori de gratate, putand determina leziuni suplimentare scerale (ficat, splina, rinichi, ca urinara etc.) si complicand loul clinic cu false contracturi parietale, pareze gastroin-testinale, atonie cala si diminuarea miscarilor respiratorii prin contractura antalgica a diafrag-mului.
Contuziile abdominale cu leziuni scerale
Mecanismul de producere a leziunilor scerale este diferit pentru organele parenchimatoase fata de cele catare.
a) in leziunile scerelor parenchimatoase se intalnesc mai frecvent:
- strirea (pancreasul corporeal este strit pe coloana, rinichiul este strit de coaste etc);
- mecanismul direct (lezare directa a splinei si ficatului);
- mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralotura, leziuni mediate de fragmente osoase, de cresterea presiunii intraabdomi-nale si strirea pe diafragm);
b) in leziunile scerale catare predomina in ordine:
- strirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal si prima ansa jejunala - pe coloana);
- explozia (mai frecventa pe stomac si ca urinara cand organele sunt pline cu continut fiziologic);
- mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari si dezinsertia mezourilor, in special cand organele sunt pline cu continut, in cursul caderii si opririi bruste.
De cele mai multe ori, mecanismele, ca si leziunile pe care le produc sunt intricate, determinand si asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicatii majore: socul traumatic, sindromul de hemoragie interna si sindromul peritoneal.
Diagnosticul va fi pus dupa incercarea si mai ales reusita de a scoate bolnavul din soc printr-o terapie corespunzatoare: raspunsul durabil la reanimare poate insemna de regula soc fara leziuni scerale, iar lipsa de raspuns, sau raspunsul insil, hemoragie interna sau perforatie digestiva.
Dificultati mari de diagnostic apar in sindromul mixt (prezenta concomitenta a semnelor de hemoragie interna si cele de peritonita) mai ales in sindromul complex in care sunt cointeresate traumatic si alte segmente ale corpului,
traume care se potenteaza reciproc.
a) Sindromul de hemoragie interna (intraperito-neala sau retroperitoneala) se instaleaza rapid sau treptat in functie de debitul sangerarii.
Semnele clinice ale socului hemoragie se manifesta prin tendinta la colaps, sete, tegumente si mucoase palide, oligoanurie,
abdomen balonat cu matitate decliva, deplasabila, Douglas sensibil sau dureros la presiune si mai ales modificarile pulsului, tensiunii arteriale si PVC. Frecventa pulsului creste, amplitudinea sa scade si valorile TA dimuna. in cazurile in care instalarea sindromului de hemoragie interna se face lent, momentele de ezitare pot fi depasite prin examenele complementare [he-matocrit si
hemoglobina in dinamica, oscilatiile Ta si PVC, punctia abdominala, lavajul peritoneal, ultra-sonografia si tomografia computerizata (23,16)].
b) Sindromul peritoneal se manifesta clinic prin semnele clasice de iritatie: abdomen excavat cu contractura sau aparare musculara, matitate hepatica absenta. La examenul radiologie apare pneumo-peritoneu in caz de perforatie de organ catar.In cazurile de concomitenta - perforatie si hemoragie intraperitoneala - aceasta din urma poate atenua sau chiar impiedica aparitia contracturii musculare prin tamponarea efectului iriativ al revarsatului peritoneal de catre sangele acumulat, ori prin instalarea, socului hipovolemic.
c) Forme clinice tardive. Leziunile scerelor abdominale pot genera manifestari clinice tardive dintre care amintim:
- hemoragia intraperitoneala in doi si trei timpi prin traumatizarea unui organ parenchimatos (splina, ficat, rinichi);
- peritonita prin translocatie bacteriana din lu-menul digestiv, favorizata de socul hemoragie (8);
- peritonita secundara eliminarii de escara parietala (duoden, intestin subtire, colon);
- peritonita prin necroza tarzie de ansa ca urmare a rupturii sau dezinsertiei de mezou;
- ocluzie intestinala prin strangularea anselor intr-o bresa mezenterica ce nu a interesat vase mari;
- pancreatita acuta post-traumatica;
- abcese intraperitoneale si louri de perito-nite localizate dupa perforatii traumatice mici, acoperite de epiploon sau organe catare.
