mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Ocluzii intestinale
Index » Abdomenului acut chirurgical » Ocluzii intestinale
» Ocluzia intestinala acuta

Ocluzia intestinala acuta


Share





Ocluzia acuta a intestinului sub forma de hernie strangulata este una dintre cele mai frecvente situatii de urgenta abdominala trimise unui chirurg pentru rezolvare operatorie, in timp ce ocluzia insotita de simptome similare, dar datorate unor cauze interne mai putin edente decat tumefierea herniala externa, face parte dintre ultimele cazuri de urgenta abdominala trimise de internist catre chirurg. Daca ar exista vreo stare de urgenta in care un diagnostic si un tratament operator precoce, precum si etarea oricaror incercari de temporizare ar fi elemente ce se impun obligator, aceea este ocluzia intestinala acuta.


Cuprins:

Generalitati - diverticulita colonului

Simptome

Simptomele diferitelor tipuri de ocluzie

Diagnostic

Diagnosticul strangularii

Obstrucţia intestinului subţire prin calcul biliar

Materialul alimentar nedigerabil

Ocluzia acuta a intestinului gros


Generalitati - diverticulita colonului

sus sus
Patologia şi cauzele ei sunt probleme mult prea mari pentru a fi discutate eficient şi pe larg într-o carte de format redus, ca cea prezentă. Ne vom ocupa aici numai de cauzele obişnuite şi de principalele tipuri de ocluzii care necesită să fie diagnosticate. Nu este întotdeauna esenţial în diagnostic să cunoşti exact cauza obstrucţiei, deşi ar trebui făcute toate eforturile pentru a stabili cu maximă acurateţe acest aspect etiologic. Este foarte util de a cunoaşte proporţia diferitelor cazuri datorate principalelor cauze patologice ale ocluziei. Lista de mai jos este o compilaţie a tuturor cauzelor de ocluzie intestinală (indiferent dacă se referă la intestinul gros sau subţire), publicate în 13 articole şi însumând în total 12 731 de pacienţi. Distribuţia etiologiilor este prezentată procentual în mod separat pentru adulţi şi pentru copii. In aceste date nu sunt cuprinse cazurile publicate in regiunile tropicale.


Când intestinul este obstruat în mod complet, evoluţia bolii este inevitabil fatală, în afară de cazul în care ocluzia este înlăturată prin:
1. Corectarea spontană a stării do ocluzie rară.
eventualitate foarte
2. Formarea unei fistule fecale la exterior.
3. Intervenţia chirurgicală.
4. Introducerea unei sonde intestinale lungi.

Aproape întotdeauna este de recomandat cea de-a treia metodă. Ultima metodă, utilizarea unei sonde intestinale lungi, este folositoare şi sigură, dar numai în anumite circumstanţe. Atât timp cât obstrucţia este completă, excluderea prin operaţie a strangulării este de fapt imposibilă (vezi mai jos). Deci, intubaţia intestinală este recomandabilă numai în cazurile de obstrucţie parţială a intestinului subţire, în special în perioada postoperatorie precoce sau după o criză recentă de peritonită.| Până nu de mult, mortalitatea postoperatorie era mare în cazurile de ocluzie intestinală (excluzând herniile strangulate), dar, în timpul ultimelor două decade, au fost obţinute rezultate mai bune. Dezideratul principal este diagnosticarea precoce a cazului. Sunt puţine cazurile de ocluzie intestinală care nu pot fi remediate sau uşurate dacă pacientul a ajuns la chirurg în primele 12 ore de la apariţia simptomelor.
Ocluzia intestinală poate să existe sub o formă cronică sau subacută pentru o perioadă considerabilă de timp înainte de a surveni criza acută. In forma cronică, simptomele sunt similare celor din criza acută, dar diferite ca intensitate. Ocluzia cronică, dacă nu este corectată, mai devreme sau mai târziu se termină cu o criză acută.

Diverticulita, în stadiul în care provoacă obstrucţie, va produce simptome ce se confundă cu cele ale cancerului de intestin. Inflamaţia cronică a diverticulilor poate determina o ocluzie subacută, eventual chiar una acută, a colonului. Iniţial, se notează o constipaţie rebelă, alternând probabil cu episoade de diaree, durere locală, flatulenţă şi, uneori, hemoragii rectale. O clismă baritată (irigografie) poate să releve condiţia clinică de diverticuloză.
Obstrucţia moderată ar putea fi rezolvată prin metode medicale, dar, din momentul în care survine ocluzia acută, cu distensie abdominală mare, consultarea unui chirurg devine imperativă. în cazul în care nu se află din anamneză faptul că pacientul a mai suferit, în trecut, de diverticulită, este imposibil de precizat dacă ocluzia colonului se datorează unui cancer sau unei diverticulite înainte ca abdomenul să fie deschis; chiar şi după ce abdomenul a fost deschis şi s-a examinat leziunea locală, este încă foarte greu de precizat dacă este vorba despre cancer, diverticulită sau despre o combinaţie a celor două posibilităţi

Volvulusul
Volvulusul este cauzat de torsiunea unui segment al colonului, în jurul axului propriu, astfel încât lumenul intestinal să devină complet obstruat. Dacă răsucirea este suficient de severă, consecinţa va consta în apariţia compresiei vaselor, a venelor la început şi apoi a arterelor, realizând ischemie sau chiar necroză, cu gangrena ansei intestinale afectate.
Volvulusul intestinului gros apare de obicei într-una sau două zone: regiunea sigmoidianâ şi regiunea cecală. Sigmoidul este de departe cel mai afectat, predilecţia datorându-se faptului că mezocolonul sigmoid este foarte lung, iar baza de ataşare este foarte srâmtă, ceea ce facilitează procesul de torsionare, deci apariţia mai frecventă a ocluziei în colonul sigmoid. Volvulusul ileocecal este mai rar.

VOLVULUSUL COLONULUI SIGMOID
I
Volvulusul sigmoidian provoacă simptome de ocluzie intestinală acută sau subacută de tipul celor specifice intestinului gros. De obicei, există o perioadă preliminară, în timpul căreia pot apărea crize de dureri abdominale şi constipaţie.
Criza acută este semnalată prin constipaţie totală, durere abdominală acută şi, mai ales, o rapidă distensie progresivă a abdomenului.
Dacă şi vasele care irigă bucla colonică afectată sunt complet obs-trucţionate, vor apărea «rapid gangrena buclei respective şi peritonita. De obicei însă, ocluzia vaselor tinde să apară mai lent, astfel încât gangrena colonului este foarte tardivă. Din fericire, ocluzia sigmoidului a fost mai rar semnalată în ultimii ani.
Volvulusul subacut evoluează cu durere abdominală (localizată în principal în zonele: ombilicală şi hipogastrică), constipaţie şi distensie progresivă. Bucla sigmoidiană dilatată poate uneori să rămână ca atare în abdomenul inferior, ca un segment de "anvelopă", dar, cu timpul, distensia se generalizează şi va cuprinde întregul abdomen. Starea de volvulus poate fi suspectată atunci când o mare şi, mai ales, precoce distensie abdominală coincide, la un pacient, cu simptome de ocluzie acută.

Localizarea distensiei de la început în hipogastru sau menţinerea ei la nivelul unei bucle mari de sigmoid pledează clar pentru un diagnostic de volvulus. Deşi, în caz de volvulus sigmoidian, durerea este simţită de obicei în hipogastru şi nu este severă, personal am întâlnit un caz, la o femeie tânără, cu un sigmoid torsionat care-i provoca o durere violentă localizată în regiunea lombară posterioară şi inferioară. Această durere a fost considerată ca fiind o dismenoree acută. De un real folos ar putea fi radiografia abdominală simplă, care ar decela o buclă unică şi dilatată (planşa 10). O irigografie cu bariu ar trebui, de regulă, să fie făcută în toate cazurile cu dubii asupra diagnosticului. Aceasta are nu numai o valoare diagnostică, demonstrând aşa-numitul "cioc de pasăre" de la nivelul apexial al volvulusului, dar şi o valoare terapeutică, prin posibila îndreptare a buclei sigmoidiene, dacă aceasta din urmă nu s-a gangrenat (planşa 11). O manevră terapeutică alternativă este şi sigmoidoseopia.

VOLVULUSUL ILEOCECAL SAU CECAL
Volvulusul ileocecal dă naştere unor simptome similare cu cele descrise sub numele de ocluzie joasă a intestinului subţire, dar mult mai acute. In plus, volvulusul ileocecal evoluează cu distensie localizată (datorată cecului dilatat) şi observabilă fie în epigastru, fie în partea dreaptă a abdomenului. Durerea este deosebit de severă, iar vărsăturile pronunţate. Distensia, localizată la început, se generalizează cu timpul, ajungând să mascheze dilataţia locală a cecului. Radiologia poate evidenţia aspectul caracteristic, cu bucla torsionată orientată înspre hipo-condrul stâng (planşa 9).
VOLVULUSUL COLONULUITRANSVERS
Volvulusul colonului transvers apare rareori, îndeosebi după intervenţiile chirurgicale majore pe abdomen, în care intestinele au fost dislocate, iar în timpul repunerii la loc a colonului transvers se produce o torsiune a acestuia. Personal, am întâlnit această situaţie după o operaţie majoră abdominoperineală pentru excizia rectului, precum şi după o histerectomie. După câteva zile de la operaţie, a apărut o distensie abdominală severă şi lipsa reluării normale a tranzitului intestinal, dar nici un semn de peritonită sau de paralizie a intestinelor. în astfel de cazuri, devine necesară o intervenţie chirurgicală pe abdomen pentru corectarea volvulusului.

Chirurgii care îşi desfăşoară activitatea în zonele tropicale trebuie să-şi reamintească observaţia că volvulusul, în general, atât al intestinului subţire, cât şi al intestinului gros, este întâlnit mai frecvent la tropice, decât în climatul temperat.
Diagnosticul diferenţial al ocluziei intestinului gros
In primul rând este necesar ca în fiecare caz să se examineze toate orificiile herniare. Există patru stări clinice ce ar putea să inducă în eroare medicul practician, făcându-1 să creadă, în mod greşit, că are de-a face cu o ocluzie primară a intestinului gros. Acestea sunt următoarele:
1. Colita cu distensie.
2. Uremia.
3. Peritonita.
4. Paralizia reflexă a colonului.
COLITA CU DISTENSIE ATONA A INTESTINULUI INFLAMAT
Există cazuri de colită ulcerativă severă şi colita Crohn, în care, fie ca rezultat al ulceraţiei, fie ca o consecinţă a toxemiei, intestinul gros devine enorm dilatat şi aton, astfel încât s-ar impune, justificat, diagnosticul diferenţial cu ocluzia organică. Dilataţia toxică a colonului a fost, de asemenea, observată la pacienţi cu dizenterie amebiană, în colita cu Clostridium difficile şi în salmoneloză. Dacă aceste cazuri sunt văzute pentru prima oară deja într-un stadiu tardiv, este imposibil de a face o diferenţiere între un megacolon toxic şi o ocluzie intestinală.

Totuşi, existenţa în anamneză a unui istoric lung de simptome sugerând o ulceraţie a colonului (diaree microsanguinolentă), pentru primul caz, şi a unor antecedente sugerând ocluzii subacute, pentru al doilea caz, ar putea ajuta la precizarea diagnosticului. în dilataţia toxică a colonului, de obicei, distensia cea mai accentuată este la nivelul colonului transvers. In colita ulcerativă, ocluzia nu este niciodată completă. Rotaţia poziţiei pacientului la intervale frecvente poate permite un mai uşor pasaj al fla-tusului şi, implicit, o decompresic a colonului.
UREMIA
Distensia abdominală severă, însoţită de vărsături, ar face parte, uneori, din tabloul clinic al uremiei şi, în lipsa obiceiului de a examina urina şi sângele în fiecare caz, mai ales la vârstnici suspicionaţi de a avea ocluzii abdominale, se pot face greşeli de diagnostic. La fel de utile pot fi şi examinările tensiunii arteriale şi ale matităţii cardiace, în cazuri îndoielnice. Există şi alte simptome confundabile cu cele din ocluzia intestinală.

PERITONITĂ
Există anumite forme de peritonită care sunt însoţite de o foarte slabă rigiditate a peretelui abdominal, după cum există şi persoane obeze sau subiecţi slăbiţi, al căror perete abdominal este incapabil de a se contracta, din cauza muşchilor abdominali infiltraţi cu grăsime sau, respectiv, emaciaţi. La astfel de pacienţi, distensia Şi vărsăturile din peritonită pot fi considerate greşit drept ocluzie mecanică. Stadiile tardive ale peritonitei sunt acompaniate de o obstrucţie paralitică a intestinelor, iar stadiile mai tardive ale ocluziei intestinale sunt în mod frecvent însoţite de peritonită, din cauza microorganismelor care scapă prin porţiunile de gangrena locală sau prin zonele subnutrite ale intestinului. în stadiul precoce al ambelor stări clinice, diagnosticul, de obicei, se pune mai uşor, luând în considerare anamneză şi simptomele, dar, în stadiile mai avansate, diferenţierea ar fi aproape imposibilă.

PARALIZIA REFLEXA A COLONULUI (ILEUSUL COLONIC)
Am constatat personal în mai multe rânduri o formă înşelătoare de distensie paralitică a colonului, care simulează ocluzia intestinului gros. Se pare că această formă paralitică ar fi un reflex provocat de o infla-maţie acută localizată undeva în abdomen. îmi amintesc că în trei cazuri era vorba de efectele secundare ale colecistitei-acute, care mascau condiţia primară. Această stare poate apărea spontan sau, mai ales, în urma unor intervenţii chirurgicale retroperitoneale. Aproape întregul colon, ascendent, transvers şi descendent, poate fi afectat prin dilatarea paralitică reflexă, creând dificultăţi de tranzit intestinal greu corectabile. Aceste simptome, alături de durere şi vărsături concomitente, sunt suficiente pentru a distruge atenţia de la adevărata cauză.
O irigografie cu bariu va putea diferentia întotdeauna această stare de ileus colonie, precum şi alte dilataţii colonice neobstructive, de o ocluzie intestinală mecanică adevărată. O colonoscopie ar putea, de asemenea, să fie utilizată în scop diagnostic şi chiar terapeutic, dar trebuie evitată în cazurile de colită cu distensie, unde perforaţia este uşor posibilă.

Obstrucţia paralitică a intestinelor (ileusul adinamic)
Până acum ne-am ocupat de ocluzia mecanică a intestinului. Există însă şi o altă formă de ocluzie intestinală, care dă naştere la distensie şi vărsături, şi în care nu intervine nici o obstrucţie mecanică, fiind datorată unei paralizii a musculaturii intestinului. Această formă clinică poate să apară ca o fază terminală a peritonitei generalizate sau în urma unor traumatisme toracice severe, după un infarct miocardic, în timpul unei pneumonii, după operaţii pe abdomen sau pe coloana vertebrală. Abdomenul este destins, dar la auscultaţie nu se aud borborisme. întregul abdomen tinde să devină liniştit, dar pot apărea regurgitaţii, datorate mai curând abundenţei de conţinut gastric decât mişcărilor active ale intestinului. Procesul implică participarea ambelor intestine, atât cel subţire, cât şi cel gros, astfel încât o radiografie abdominală simplă evidenţiază o distensie gazoasă a ambelor teritorii. în afară de a păstra stomacul golit (prin tubaj şi aspirare) şi de menţinerea unui echilibru volemic şi hi-droelectrolitic, această situaţie clinică nu necesită operaţie. Dacă, totuşi, pacientul este consultat pentru prima oară de chirurg în această condi . ţie, este greu de a anticipa dacă starea paralitică intestinală nu ar fi în realitate stadiul final al unei ocluzii mecanice. In astfel de cazuri, o anamneză minuţioasă poate contribui la luarea unei decizii terapeutice corecte.

Simptome

sus sus
Este bine ca întotdeauna ocluzia intestinală să fie privită în mod serios, dar, de la început, trebuie să subliniem două aspecte: în primul rând, variabilitatea simptomelor după locul şi cauza ocluziei, iar în al doilea rând, natura înşelătoare a simptomelor, dacă ele nu sunt analizate cu discernământ de către medicul observator. Este adevărat, că, în gene-ral, cu cât ocluzia este mai sus situată la nivelul intestinului, cu atât şi simptomele vor fi mai severe. In adevăr, ar ii la fel de posibil să se apreci-eze care parte a intestinului este afectată de obstrucţie, luând în consideraţie simptomele. Cazurile de ocluzie intestinală pot fi împărţite, în linii mari, în trei grupuri, în funcţie de nivelul localizării, şi anume: (1) la nivelul superior al intestinului subţire, (2) la nivelul inferior al intestinului subţire sau (3) la nivelul intestinului gros. "Vom lua, pe rând, în discuţie simptomele şi semnele generale ale ocluziei intestinale acute.
Simptomele generale ale ocluziei intestinale acute
Durerea Distensia abdomenului
Vărsăturile Sensibilitatea abdomenului
Constipaţia (imposibilitatea tranzitului Peristaltismul vizibil
de gaze ţi fecale) Starea de şoc
Aceste simptome şi semne sunt rar prezente, dacă nu cumva niciodată, toate în acelaşi timp. Valoarea fiecărui simptom va fi discutată în cele ce urmează.

Durerea. încă de la început, durerea este adesea foarte severa. Ea este localizată în epigastru şi regiunea ombilicală sau, uneori, în hipogas-tru. De cele mai multe ori, ea apare paroxistic. în crize sau spasmei Dacă însă este implicat un segment considerabil de mezenter sau dacă a survenit o peritonită, durerea poate fi continuă. Durerea spasmodică este datorată peristaltismului intestinal în încercarea de a depăşi obstrucţia. Acest mecanism poate fi uşor demonstrat în timpul examinării unei invaginaţii, la copil, când o formaţiune tumorală moale poate fi simţită, la palpare, cum se întăreşte exact înainte de ţipătul copilului. Cu cât este mai înaltă localizarea ei în intestin, cu atât intensitatea tinde să fie mai mare.
Vărsăturile. Ele sunt aproape nelipsite, dar foarte variate, în funcţie de forma clinică. Cu cât ocluzia intestinală este mai sus situată, cu atât vărsăturile se vor instala mai devreme, iar regurgitatia va fi mai violentă. în ocluzia intestinului gros, vărsăturile pot fi absente, dar greaţa şi anorexia sunt obişnuite. In vărsătura din ocluzie, la început se elimină conţinutul stomacului, apoi apare un material bilios verzui; în sfârşit, dacă obstrucţia este joasă, spre capătul distal al intestinului subţire, culoarea se schimbă, devenind galbenă sau verzui-brună şi fecalo-idă.

O vărsătură fecaloidă, în absenţa peritonitei, pledează pentru diagnosticul de ocluzie intestinală, deşi ar putea fi privită ca un simptom tardiv al acestei afecţiuni. O vărsătură fecaloidă semnifică aproape în-totdeauna o ocluzie joasă a, intestinului subţire; ocazional, este asociată şi cu ocluzia colonică, dar numai daca valva ileocecală este incompetentă. De reţinut, deci, că natura conţinutului vărsăturii urmează să fie urmărită cu multă grijă, aşa încât materialul vomitat nu trebuie niciodată aruncat înainte de a fi văzut de medicul curant. Adevărata vărsătură fecală este rară şi se poate observa numai dacă între colon şi stomac există o comunicare, dar şi acest caz este foarte rar.
Constipaţia. Constipaţia şi stagnarea flatusului sunt simptome ale ocluziei intestinale, dar nu întotdeauna evidente de la început. Este clar faptul că nici un conţinut nu mai poate să treacă prin zona astupată, dar, dincolo de acest obstacol, intestinul mai are încă un conţinut care urmează să fie golit, astfel încât, pentru un timp, se mai pot nota câteva, puţine, scaune reziduale. Imediat însă după ce golirea completă a intestinului distal s-a realizat (fie pe cale naturală, fie prin clismă), trecerea fecalelor şi a flatusului se va opri şi se va instala constipaţia.

Există multe cazuri acute de ocluzie în care constipaţia ar trebui să fie privită mai curând ca o sechelă decât ca un simptom, deoarece s-ar putea pierde nn timp preţios aşteptând fie să se deschidă intestinele, fie să se demonstreze că există obstrucţie. Este de reţinut că, dacă sunt prezente şi celelalte simptome de ocluzie intestinală, nu este înţelept să se aştepte 12 sau 24 de ore pentru a demonstra existenţa constipaţiei. Trebuie reamintit şi faptul că în invaginaţia acută există, ocazional, o obstrucţie incompletă, astfel încât un oarecare material fecal, de culoare brună sau galbenă, însoţit de sânge şi mucus, poate trece prin anus.
Distensia abdominală. Apariţia distensiei abdominale este de obicei tardivă în cazurile acute sau în cele în rare partea de sus, proxi-mala a intestinului subţire este afectată. Totdeauna însă, mai devreme" sau mai târziu, ea va fi evidentă. In ocluzia intestinului gros, precum şi în cea a capătului distal al intestinului subţire, distensia poate fi sesizată atunci când simptomele au devenit suficient de acute pentru a atrage atenţia bolnavului. In adevăr, atât timp cât durerea şi vărsăturile nu au fost prea puternice, s-a permis, în aceste cazuri, ca distensia să progreseze, fără a i se acorda o atenţie specială.

La început, distensia poate fi numai locală, datorită unei anse intestinale încolăcite imediat deasupra obstrucţiei. în unele cazuri, când o examinare clinică obişnuită nu pune în evidenţă nici o distensie clară, o radiografie abdominală poate releva distensia locală a intestinului. In ocluzia ileonului distal, poate fi\' observată la început o distensie locală în hipogastru, iar, în cazul unui volvulus de sigmoid, o schiţă de ansă sigmoidiană afectată poate fi, de asemenea, ieşită în afară, foarte distinct reliefată pe tegumentul abdominal. In ocluzia joasă, subacută sau parţială a porţiunii terminale a intestinului subţire, distensia progresează în mod gradat, afectând pe rând segmentele intestinale, ansă după ansă, astfel încât pacientul ajunge la medic cu simptome de ocluzie acută, cu distensie tipică, "în scară", net vizibilă pe abdomen (fig. 24).
Sensibiltatea. Sensibilitatea dureroasă la palparea abdomenului nu se întâlneşte, de obicei, până nu apare distensia. In general, presiunea exercitată prin palparea unei anse intestinale dilatate este dureroasă. O ansă a intestinului subţire complet strangulată devine rapid dilatată, în tensiune şi cu sensibilitate dureroasă la presiune. In ultimele stadii de ocluzie, când a apărut şi peritonita, durerea se generalizează, cuprinzând tot abdomenul.

Rigiditatea peretelui abdominal este neobişnuită, cu excepţia acelor cazuri de ocluzie în care există o peritonita locală în conexiune cu o porţiune obstruată sau strangulată de intestin. In ocluzia intestinului subţire, se poate aprecia o formaţiune palpabilă, în prezenţa unei bucle intestinale strangulate şi închise.
Peristaltismul. Peristaltismul vizibil nu este un semn însoţitor constant al ocluziei dar, când este prezent, poate ajuta la precizarea diagnosticului, cu excepţia câtorva persoane foarte slabe, unde mişcările peristaltice normale ale intestinelor pot fi văzute prin peretele abdominal. In general, peristaltismul nu se observă în cazurile foarte acute de strangulare, dar, în schimb, în ocluzia subacută se vede mult mai frecvent, fiind considerat ca foarte valoros pentru diagnostic. In unele cazuri, peristaltismul este însoţit de nişte zgomote caracteristice (ca nişte gâlgâituri) care, ocazional, pot fi auzite la nivelul trecerii gazelor prin porţiunea strâmtă a intestinului. Dacă se aplică pe abdomen un stetoscop, chiar în timpul unei crize dureroase, ar fi posibil să se audă astfel de sunete cauzate de lichidul intestinal care trece prin locul strâmtat al obstrucţiei sub presiunea undei peristaltice.

Totuşi, când distensia este mare, sau dacă s-a menţinut prezentă un timp oarecare, abdomenul poate ii liniştit. Deşi afluenţa unor astfel de zgomote ascuţite ajută diagnosticul în cazul în care restul tabloului clinic indică ocluzia intestinala, absenţa lor nu trebuie însă să împiedice mâna chirurgului să-şi facă datoria.
Şocul. In cazurile foarte grave, pulsul este slab, tegumentele sunt reci şi transpirate, temperatura este subnormală şi pupilele sunt dilatate, dar, de regulă, simptomele nu sunt atât de severe. Adevăratul şoc, cu simptomatologia de mai sus, presupune o întârziere prea mare jîn stabilirea diagnosticului, deci o fază foarte tardivă a ocluziei.

Simptomele diferitelor tipuri de ocluzie

sus sus
Simptomele crizelor de ocluzie intestinală sunt variabile în funcţie de: (1) localizarea obstrucţiei, (2) implicarea sau nu a mezenterului cu vasele sale de sânge şi (3) extensia ocluziei, dacă este sau nu completă.
Localizarea ocluziei la nivelul intestinului. Simptomele datorate ocluziei sunt diferenţiate în funcţie de localizarea ei, şi anume: (1) la nivelul superior (înalt) al intestinului subţire, (2) la nivelul inferior (jos) al intestinului subţire şi (3) la nivelul intestinului gros.
1. Ocluzia înaltă a intestinului subţire. Ocluzia la nivelul intestinal superior duce la unele simptome acute: foarte precoce apar vărsăturile,care se menţin frecvente şi violente, durerea iniţială este puternică în schimb distensia nu este un simptom timpuriu, apărând mai târziu. Conţinutul vărsăturilor este verde si bilios Astfel de simptome sunt, în mod caracteristic, observate atunci când un calcul mare din colecist ulcerează în duoden- Ocluzia duodenului printr-un ulcer cicatrizat poate, câteodată, să se acutizeze, datorită unui spasm brusc si unui edem împrejurul ulcerului. In acest caz, orice s-ar introduce pe gură se returnează prin vărsătură, care nu este însă fecaloidă. Uneori, se poate vedea pe-ristaltismul stomacului. Aceleaşi simptome se observă la copiii carp suferă de stenoză pilorică hipertrofică congenitală.

Distensia este vizibilă numai în regiunea epigastrică. Tn cazul ocluziei jejunului superior (pro-ximal), simptomele sunt încă foarte acute iar vărsăturile sunt precoce Si frecvent repetate. în timp ce distensia na este notabilă de la început. cu exceptia cazului în care există o strangulare a unei anse mari de intestin. Cu cât ocluzia jejunului este localizată mai jos, cu atât simpto-melp vor fi mai puţin acute.
2. Ocluzia joasă a intestinului subţire. In ocluzia ioasă, distală. a intestinului subţire, simptomele sunt mai puţin severe decât, cele rezumat mai sus. Starea de soc si durerea pot fi prezente, dar vărsătura are un debut Dutin mai tardiv si trece ceva timp până când continutul vărsăturii să devină fecaloid. Distensia se instalează după câteva ore. In ca-zurile subacute se poate observa distensia intestinului subţire cu aspect "in scara" vizibil fiind adesea si peristaltismul. Când ocluzia este localizată în ileonul distal, o cantitate considerabilă de lichid continuă încă să fie absorbită din intestin, astfel încât deficitele volemice nu sunt foarte mari, în faza precoce, iar secreţia de urină va fi. deci. numai uşor diminuată. In cazul ocluziei jeiunale înalte, deficitele volemice sunt mari. chiar şi în faza precoce, imediat după debut, însoţite de o importantă scădere a cantităţii de urină secretată.

3. Ocluzia intestinului gros (fig. 25). In ocluzia colonică, durerea este mult mai puţin acută, şocul - comparativ - este nesemnificativ (cu excepţia unor cazuri de volvulus şi de invaginatie), vărsăturile reprezintă un simptom destul de tardiv şi mai puţin frecvent, în timp ce distensia apare, de regulă, aproape imediat după debutul crizei acute. O excepţie ar putea fi făcută in cazul invaginaţiei intestinale pentru că. în astfel de cazuri, distensia nu apare ca un simptom precoce şi nu este permis să se aştepte ca ea să apară, deoarece în acel moment se presupune deja că a intervenit strangularea.
Consecinţele ocluziei intestinului gros vor fi influenţate şi de competenţa valvei ileocecale. Dacă valva este incompetentă (în circa 15-20% din cazurile cu ocluzie colonică valva respectivă nu se închide), aceasta înseamnă că se permite refluxul din intestinul gros în cel subţire, aşa încât starea clinică a pacientului, inclusiv tabloul radiologie, seamănă adesea cu simptomatologia întâlnită în ocluzia parţială distală a intestinului subţire. Dacă însă valva ileocecală este competentă, se presupune totuşi că se realizează o buclă închisă între locul mecanismului ocluziv colonie şi valvă, astfel încât gangrena cecului, ca rezultat al distensiei severe, este un simptom consecutiv constant.

Sensibilitatea dureroasă în fosa iliacă dreaptă într-un astfel de caz sugerează, de obicei, că apariţia acestei complicaţii, gangrena cecului, este iminentă sau că ea deja s-a produs.
Compresia vaselor sanguine din mezenter. Strangularea intestinului. Când vasele din mezenterul unei anse intestinale sunt compresate, se vor obstrua mai întâi venele .şi apoi arterele mezenterice. Aceasta, de fapt, echivalează cu o strangulare a unei anse de intestin, care, în curând, se va gangrena- Prin această strangulare a unei anse intestinale se adaugă un nou mare pericol imediat la cel deja existent, deoarece ocluzia devine completă. Dacă strangularea nu este între timp rapid rezolvată, ea se va complica prin apariţia unei perforaţii intestinale, care va duce la pe-ritonită generalizată fatală. Această stare clinică este, de obicei, cauzată de unele benzi aderentiale de hernii externe sau interne ori de volvu-lus. Debutul simptomelor este brusc, însoţit de dureri mari si de vărsaturi precoce.



Deoarece simptomele severe debutează, de regulă, precoce, adu-când pacientul rapid la internare, distensia abdominală este adesea absentă, până târziu, în evoluţia bolii. Colapsul şi şocul severe sunt, la fel, manifestări tardive. Dacă intestinul se găseşte complet în interiorul abdomenului, peritonita locală va tinde să se generalizeze şi, în perioada de timp în care pacientul ajunge la chirurg, va exista o rigiditate evidentă la nivelul părţii afectate a abdomenului. Uneori, se simte o masă tumoralâ corespunzând cu o buclă intestinală închisă. Caracterul complet sau incomplet al ocluziei. Simptomele ocluziei variază mult în funcţie de gradul de obstrucţie a lumenului intestinal. Când obstrucţia este parţială sau când contracţiile musculare reuşesc prin orice efort să forţeze conţinutul intestinal să depăşească zona ob-struată, simptomele sunt mai puţin severe. Obstrucţia poate rezulla din-tr-o răsucire a intestinului datorită aderenţelor dintre intestin şi peretele abdominal, alt viscer sau o tumoră. La aceste cazuri, debutul_esţe mai insidios, durerea nu este aşa de severă şi poate fi intermitentă, vărsă-turile pentru o zi sau două, pot fi mai moderate ca intensitate iar dis-~ tensia să apară în mod gradat. Destul de frecvent, astfel de pacienţi nu ajung la chirurg până când nu apar vărsături fecaloide.

în aceste cazuri peretele abdominal este complet relaxat, întrucât peritonita este absentă, intestinul rămâne intact, iar aprovizionarea lui cu sânge din mezenter nu este împiedicată. Acest tip de afecţiune este o varietate care poate apărea după operaţii pe abdomen, când o oarecare durere, vărsăturile sau distensia nu sunt simptome neobişnuite. Cazurile postoperatorii des-crize sus necesită, deci, să fie observate cu mai multă grijă.
In cazul strâmtorării treptate a lumenului intestinal datorate unei stricturi, volvusului subacut sau invaginaţiei cronice, precum şi în cazurile în care numai o parte a lumenului intestinal este ciupită de o deschizătură hernială (hernia de tip Richter), debutul simptomelor este încă şi mai gradat, vărsăturile sunt mai puţine, iar durerea este intermitentă.

Hernia cecului de tip Richter (cu care, într-un caz, autorul a avut de-a face în practica sa) poate să nu fie însoţită de ocluzie intestinală, iar porţiunea herniată a peretului intestinal se poate gangrena fără a da naştere însă unor simptome acute.
Atunci când numai epiploonul este strangulat, se pot nota simptome subacute de ocluzie: durere, vărsături şi o oarecare distensie, dar niciodată vărsăturile nu devin fecaloide, iar obstrucţia nu va fi niciodată completă, deoarece o clismă poate evacua fecalele şi flatusul. Simptomele generale la pacienţii cu strangulare omentală sunt de obicei uşoare, dar vor fi mai serioase dacă o massă mare (cum ar fi hernia ombilicală) ar deveni gangrenoasă.

Diagnostic

sus sus
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINULUI SUBŢIRE
Dacă un pacient acuză o durere abdominală acută şi prezintă o slăbiciune generală, pulsul mic şi slab, extremităţile reci şi transpirate, o privire anxioasă şi, nu după mult timp, începe să vomite, la început conţinut gastric, apoi bilă, apoi un material gălbui, cu tendinţă de a deveni brun şi fecaloid, mirositor, în schimb abdomenul rămâne flasc,relaxat şi neted, se poate conchide că un astfel de pacient suferă de o ocluzie acută a intestinului subţire. Diagnosticul ar trebui să fie făcut cât mai precoce, fără să se mai aştepte să apară nici distensia, nici con-stipaţia, dacă simptomele de mai sus sunt prezente- Dacă simptomele (subiective) nu sunt atât de acute, vor exista însă semne adiţionale (obiective), deoarece există o relaţie inversă între acuitatea simptomelor şi probabilitatea prezenţei semnelor. Cu cât ocluzia intestinală este mai înaltă, mai proximală, cu atât mai frecvente sunt durerile. Crizele dureroase, când ocluzia este localizată în ileonul superior, survin la fiecare 3 până la 5 minute, iar dacă localizarea este mai distală, în ileonul inferior, ele apar la fiecare 6 până la 10 minute.
Când durerea, vărsăturile şi şocul sunt mai moderate, distensia abdominală şi peristaltismul vizibil Pot fi mai uşor de demonstrat, la fel ca şi constipaţia, testată prin două clisme. Deci, este de reţinut că atunci când o ocluzie cronică se "acutizeaza, atât simptomele cât şi semnele pot fi evidente.

DIAGNOSTICUL. DIFERENŢIAL AL OCLUZIEI ACUTE . A INTESTINULUI SUBŢIRE
Diagnosticul de ocluzie intestinală trebuie să fie precizat fie înainte de apariţia distensiei abdominale, fie imediat după ce acest semn a apărut. Nu trebuie să uităm că aproape jumătate din cazurile de ocluzie acută sunt datorate herniilor strangulate şi, deci, se impune ca întotdeauna primul gest de examinare obiectivă a bolnavilor să fie cercetarea tuturor orificiilor herniare, în mod particular ambele inele femurale.
Absenţa distensiei abdominale- Când această distensie lipseşte, ocluzia acută trebuie diferenţiată de toate celelalte stări catastrofale posibile de abdomen acut. Durerea este adesea caracterictică, apărând paroxistic, în crize de intensitate acută, în timpul cărora gradele de severitate se estimează după aspectul general de istovire a bolnavului; de obicei, durerea paroxistică are o poziţie centrală, exceptând cazul în care o ansă intestinală este strangulată şi în care durerea poate fi simţită la locul strangulării. Uneori, pot fi auzite, cu un stetoscop aplicat pe abdomen, borborisme de-a lungul abdomenului, auscultaţia atentă pu-nându-le în evidenţă exact în momentul corespunzător crizei dureroase. In perioada intervalelor dintre paroxismele dureroase, faciesul pacientului exprimă teama revenirii durerii.

Faţă de inflamaţiile acute - cum ar fi ulcerul gastric perforat, pancreatita acută, apendicita cu peritonită, colecistita - ocluzia acută se. deosebeşte prin absenţa rigidităţii şi prin vărsăturile frecvente, care tind să devină fecaloide. Colica renală şi cea biliară sunt excluse prin localizarea şi iradierea caracteristică a durerii, precum şi prin absenţa vărsăturii fecaloide. Alte tipuri de colici pot fi excluse prin faptul că ele evoluează cu un tranzit normal, fără oprire şi fără distensie abdominală. In torsiunea unuj viscer (chist ovarian, testicul), vărsătura nu devine niciodată fecaloidă- Criza dureroasă gastrică tabetică se exclude negăsind şi alte manifestări de tabes decelabile.
In multe cazuri în care diagnosticul de ocluzie a intestinului subţire intră în discuţie, un mare ajutor poate fi obţinut prin efectuarea unui examen radiologie al abdomenului. In mod normal, în regiunile abdominale ocupate de intestinul subţire nu pot fi evidenţiate gaze sau lichide, decât în cantitate foarte mică sau deloc. Totuşi, dacă există ocluzie, tranzitul conţinutului intestinal fiind barat, o simplă radiografie ar evidenţia adesea mici colecţii de gaze, situate, fiecare, deasupra unor mici cantităţi de lichid, constituind niveluri hidroaerice caracteristice.

Acest aiutor radiologie este în mod particular binevenit în stadiile precoce ale ocluziei iejunului suDerior, când nu a apărut încă nici o distensie abdominală. Examenul radiologie trebuie făcut utilizând cel puţin două clişee: unul în ortostatism şi al doilea în clinostatism (planşele 6 şi 7). Dacă, după examenul radiologie. încă mai există dubii, un studiu radiologie cu bariu ca substanţă de contrast, per os, poate adesea să stabilească diagnosticul crizei.
Volvulusul stomacului. Luând în considerare diagnosticul diferenţial al ocluziei în porţiunea superioară a intestinului subţire, trebuie exclusă şi posibilitatea unui volvulus al stomacului, care, deşi rară, este bine recunoscută.
Volvulusul acut al stomacului apare îndeosebi la populaţia vârstnică, dând naştere la vărsături violente şi repetate, urmate (după ce stomacul s-a golit) de încercări involuntare de vărsături, dar ineficiente şi continue. Vărsătura nu este bilioasă. Epigastrul devine progresiv destins, ceea ce contrastează cu porţiunea inferioară a abdomenului, care rămâne goală şi retractată. Un tubai gastric, de obicei, nu poate fi efectuat. Dacă acest volvulus stomacal nu este remediat la timp, prin operaţie, va apărea colapsul.

Volvulusul gastric. în mod obişnuit, se asociază cu hernii diafrag-matice hiatale paraesofagiene mari.
Prezenta distensiei abdominale. Când distensia este prezentă, trebuie luate în discuţia diagnosticului diferenţial: uremia, tromboza mezenterică sau embolia mezenterică ori stadiul tardiv al unei peritonite, indiferent de ce cauză.
Uremia. Trebuie să fip diagnosticată pe baza unei anamneze minuţioase, a unor examene de laborator pentru detectarea albuminei în urină, a azotului în sânge etc. şi, probabil, prin decelarea clinică a creşterii volumului rinichilor. Câteodată, la pacienţii uremiei, se pot găsi numai urme fine de albumină în urină, dar o densitate scăzută ar putea ridica suspiciuni, ceea ce ar implica o examinare atentă a cordului şi a tensiunii arteriale pentru lămurirea cazului.
Blocajul acut al arterelor mezenterice. Blocajul acut al arterelor sau venelor mezenterice, printr-un embol sau tromb, ar putea duce la o simptomatologie asemănătoare celei din ocluzia abdominală acută datorată unei strangulări interne. In ambele situaţii, tulburările vasculare conduc rapid la modificări serioase ale intestinului.

Uneori, examenul clinic decelează o masă tumorală palpabilă în legătură cu o ansă intestinală sau cu o zonă de intestin afectată. Dacă în anamneză se constată o endocardită recentă sau prezenţa fibrilaţiei atriale, acestea ar putea sugera o posibilă embolie, după cum existenţa în antecedente a unei boli hepatice, a unei trombangeite obliterante sau a unor tulburări trombotice anterioare ar putea sugera, uneori, posibilitatea unei tromboze mczente-rice. Deşi nu există o obstrucţie mecanică a lumenului intestinelor în cazul ocluziei vasculare mezenterice, totuşi, intestinul va fi afectat şi, curând, va deveni paralizat şi hemoragie, sângele aproape întotdeauna scurgându-se şi în lumenul intestinal, ca o consecinţă a infarctului me-zenteric, iar scurgerea va fi greu de oprit (vezi, de asemenea, capitolul 1G).
Dacă nu este tratată cu promptitudine, tromboza mezenterică va duce rapid spre peritonită.

Diagnosticul strangularii

sus sus
Când diagnosticul ocluziei acute a intestinului subţire a fost stabilit cu oarecare certitudine, următoarea întrebare care se pune şi la care trebuie să se răspundă ar fi dacă este vorba de o ocluzie prin strangulare reală a intestinului sau de o simplă ocluzie. Acest lucru este important, deoarece un tratament neoperator, prin introducerea unui tub intestinal cu rol de aspirare, nu este aplicabil şi deci nici recomandabil, dacă strangularea intestinală este reală. O ansă intestinală strangulată devine, de obicei, rapid sensibilă la palpare şi, dacă se află în contact, cu o zonă bogat inervată senzitiv a peritoneului parietal, se poate ajunge ceva mai târziu la o rigiditate musculară ce corespunde zonei respective. Dacă, totuşi, ansa intestinală afectată prin strangulare se află în pelvis (al cărui peritoneu este sărac în fibre senzitive), semnele de sensibilitate şi rigiditate amintite vor fi mai puţin evidente, iar diagnosticul diferenţial devine dificil. Este un truism faptul că, atât timp cât o ocluzie mecanică a intestinului subţire, este completă, prezenţa sau absenţa strangulării nu poate fi precizată cu certitudine până când nu este deschis şi explorat chirurgical abdomenul.

Febra, leucocitoza, sensibilitatea la palpare, şocul şi absenţa zgomotelor peristaltice, toate sunt semne tardive şi, atunci când sunt prezente, demonstrează, de obicei, întârzierea excesivă a precizării diagnosticului. Deşi razele X pot arăta o singură ansă intestinală dilatată, sub forma unui bob de cafea, distensia, de regulă, este atât de tardivă, încât radiografiile sunt interpretate ca normale în circa jumătate din toate cazurile de strangulări.
Ar fi poate imposibil de a diferenţia un caz tardiv de ocluzie intestinală de un caz tardiv de peritonită, afară numai dacă anamneză ar oferi câteva date indicative. In peritonită tardivă există, de obicei, ocluzie intestinală paralitică, în timp ce în stadiile tardive de ocluzie mecanică există frecvent peritonită. în peritonită, totuşi, rareori se ajunge la vărsături fecaloide.

Obstrucţia intestinului subţire prin calcul biliar

sus sus
In general, un calcul biliar care produce obstrucţie ulcerează în duoden, provocând simptome de ocluzie supraacută: durere severă şi vărsături frecvente. Conţinutul vărsăturii este adesea sanguinolent, sângele provenind din deschizătura ulcerată, ceea ce ar putea conduce la un diagnostic eronat de ulcer peptic. Calculul traversează progresiv intestinul, simptomele între timp se atenuează considerabil, dar reapar după 1 sau 2 zile, atunci când calculul ajunge şi se opreşte la capătul distal al ileonului (care este porţiunea cea mai strâmtă a intestinului subţire). Ajuns la acest obstacol, calculul forţează trecerea, explicând reapariţia simptomelor. Deci, de reţinut, dacă ne găsim în faţa unui caz cu o simptomatologie care sugerează o ocluzie înaltă a intestinului subţire, simptome care apoi se vor atenua, iar după 1-2 zile vor reapărea altele, sugerând o ocluzie joasă a intestinului subţire, foarte probabil cauza este un calcul pornit din colecist (fig. 26). Această pato-genie a ocluziei intestinului subţire prin calcul biliar este cu atât mai plauzibilă, cu cât anamneză dezvăluie litiază biliară în antecedente, mai ales dacă pacientul este o femeie obeză, de vârstă mijlocie sau avansată.

Personal, am întâlnit un astfel de tip particular de ocluzie, în care vărsăturile fecaloide au apărut foarte precoce, erau persistente (dar, cu timpul, diminuând ca frecvenţă), fără să se noteze nici colaps sever şi, practic, nici distensie abdominală. Dacă s-ar dezvolta o mică distensie, ea ar putea fi ascunsă de o eventuală îngroşare a peretelui abdominal, astfel încât abdomenul, în adevăr, ar părea normal. Caracterul vărsăturii rămâne fecaloid, deşi intervalele dintre crizele dureroase şi apariţia vărsăturii tind să devină mai lungi. Spre sfârşitul bolii, distensia, care se accentueazăă progresiv, poate deveni considerabilă.
Caracteristicile descrise mai sus ale acestui tip de ocluzie a intestinului subţire prin calcul biliar uşurează punerea diagnosticului, în ciuda rarităţii acestei afecţiuni. Unii din aceşti calculi biliari mari conţin material radioopac, aşa încât, o simplă radiografie va putea arăta poziţia calculului în intestin, ceea ce ar indica chirurgului locul optim al inciziei. Dacă radiografia ar evidenţia aer în căile biliare (planşa 12), ea va permite şi va justifica pe deplin considerarea clinicianului că simptomatologia acestei ocluzii se datorează ileusului biliar. La unul din pacienţii mei, radiografia a arătat, de asemenea, prezenţa în colecist şi a altor calculi, destul de mari, care, cu timpul, au trecut în intestin, fiind eliminaţi per anum.

Materialul alimentar nedigerabil

sus sus
Uneori, intestinul subţire poate fi obstruat printr-un material alimentar nedigerabil, spre exemplu, miez de portocale, fructe uscate, sâmburi de cireşe sau de persimmon (o specie de prună, în America) etc, care provoacă dureri, vărsături şi distensie (cu tendinţă de creştere), dar, de regulă, simptomele organice în astfel de cazuri nu sunt prea severe. Această complicaţie apare mai frecvent la cei cu gastrectomie, la care funcţia de măcinare a stomacului este pierdută şi, în special, la pacienţii edentaţi. Chiar şi la cei cu stomac integru, ingerarea unui material alimentar nedigerabil poate provoca ocluzia intestinului subţire, mai ales atunci când există zone stenozate de intestin, cum ar fi cele cauzate de boala Crohn a ileonului. Am rămas impresionat de frecvenţa mecanismului ocluziv la pacienţii cu această ileită de tip Crohn, care se rezolvă de obicei, dar nu întotdeauna, fără intervenţie chirurgicală.

PSEUDOOCLUZIA INTESTINALA
Recent, a fost descris un nou sindrom, ce se manifestă prin crize dureroase recurente confundabile cu ocluzia parţială a intestinului subţire. Iniţial, nu se notează operaţii abdominale în antecedente şi nici nu se observă prezenţa unei hernii în regiunea inghinală sau în altă parte. Adesea şi alţi membri din familia pacientului au fost victime ale unor crize dureroase similare. Frecvent, se notează reflux gastroesofa-gian. Sindromul este cauzat fie de unele defecte ale musculaturii circulare de la nivelul intestinului sau de unele anormalităţi ale inervaţiei neurovegetative. Uneori, sindromul este considerat ca o manifestare a sclerozei sistemice progresive, în care caz fenomenul Raynaud este adesea o stare asociată. în cazurile de pseudoocluzie intestinală în care defectul este atribuit musculaturii circulare, este foarte probabil să se întâlnească şi diverticuli jejunali. Din cauza tabloului clinic variat al pseudoocluziei intestinului subţire, numeroşi bolnavi au fost supuşi la multiple intervenţii pe abdomen înainte de a li se fi stabilit diagnosticul corect. La operaţie nu se constată, de regulă, decât un intestin dilatat, fără nici un punct de obstrucţie definibil. Recunoaşterea situaţiei reale a acestui sindrom este vitală, pentru ca nu cumva să fie rezecate, inutil, segmente mari de intestin, în care nu s-ar găsi poate decât diverticuli jejunali neinflamaţi.

Aşa s-a întâmplat cu un pacient care a rămas un adevărat infirm intestinal, caz întâlnit de autor.
In numeroase cazuri, diagnosticul poate fi stabilit fără a recurge la operaţie, atât timp cât medicul are mereu în minte posibilitatea existenţei acestui sindrom. Se poate reţine că pseadoocluzia intestinală trebuie să fie luată în considerare în cazul oricărui pacient care a suferit repetate episoade de obstrucţii intestinale parţiale, mai ales în absenţa herniilor, sau care prezintă un istoric cu operaţii pe abdomen în antecedente. La un astfel de pacient, punerea în evidenţă a unui sfincter esofagian inferior slăbit, hipoton, sau a unei motilităţi alterate a jeju-nului şi/sau a colonului, prin examinări manometrice, oferă şanse pentru stabilirea unui diagnostic corect, mai ales dacă sunt prezente, în anamneză, şi alte cazuri similare în familie.
Operaţia, în general, trebuie evitată la bolnavii cu pseudoocluzie, exceptând anumite cazuri foarte speciale, în care studii manometrice au arătat că se poate obţine un beneficiu prin derivaţii de tip by-pass ale unor zone specifice în mod sever compromise.

Ocluzia acuta a intestinului gros

sus sus
Ocluzia intestinului gros dă naştere adesea unor simptome la fel de acute ca cele întâlnite în ocluzia acută a intestinului subţire. La persoanele normale, conţinutul colonului îşi continuă drumul mult mai încet şi este reţinut mult mai mult timp, în comparaţie cu intestinul subţire. De aceea, simptomele net acute din ocluzia colonică sunt adesea precedate de crize mai uşoare, deci crize iniţiale de ocluzie subacută. Principalele cauze ale ocluziei intestinului gros sunt: cancerul de colon (70%), diverticulita (5%) şi volvusul (10%). Impactul materiilor fecale cu rectul poate uneori să provoace unele ocluzii, inclusiv distensii abdominale.

Cancerul de colon
Dacă se exclude hernia strangulată, cancerul de colon este cea mai frecventă cauză a ocluziei intestinale la persoanele peste vârsta mijlocie. Simptomele sunt adesea insidioase şi, deşi în cele mai multe cazuri o criză acută de ocluzie poate fi o cauză care să determine chemarea în consult a chirurgului, totuşi există destule semne şi simptome precoce care l-ar pune pe medicul practician în alertă şi l-ar face să urmărească îndeaproape bolnavul.

SIMPTOMELE CANCERULUI DE COLON CARE PRECEDA OCLUZIA ACUTA
Diareea şi scaunele cu sânge şi mucus pot proveni din ulceraţia intestinului. Apariţia diareei îl poate face pe bolnav să afirme că scaunele sunt regulate, iar caracterul lor nu ar fi decât secundar unei iritaţii cauzate de constipaţie. Din cauza prezenţei mucusului, starea pacientului ar putea fi în mod eronat diagnosticată drept colită mucoasă.
Prezenţa unei tumori (care, în stadiile precoce, poate fi mobilă şi liberă) este rară, deoarece, în majoritatea cazurilor, este vorba de tipul schiros, contracţii, deci fără posibilitatea de palpare (fig. 27).
Tumora crescând poate să adere la organele învecinate, la vezica urinară, în pelvis, la rinichi, cauzând simptome legate de organele urinare, sau să adere la stomac, provocând simptome gastrice.
Pericolita, sau inflamaţia ţesuturilor din jurul colonului, poate fi primul simptom notabil. în adevăr, există posibilitatea apariţiei unui abces local care să inducă, să stimuleze şi să mascheze situaţia primară. Alteori, perforaţia bruscă a intestinului în cavitatea peritoneală generală determină instalarea unei peritonite difuze, generală şi fatală.

SIMPTOMELE CANCERULUI DE COLON" ŞI ALE OCLUZIEI SUBACUTE PRIX CANCER DE COLON
Simptomele ocluziei subacute sunt aceleaşi ca şi ale ocluziei acute, dar de mai mică intensitate. Prima anormalitate care apare de obicei este constipatia, care se accentuează progresiv şi care, dacă survine la o persoană ce a depăşit vârsta mijlocie şi înainte avea un tranzit intestinal perfect regulat, ar trebui să ridice o suspiciune de neoplasm şi,implicit, să impună necesitatea unor investigaţii complete şi adecvate. Uneori, diareea alternează cu constipaţia, iar puseurile ocazionale de flatulenţă şi distensie sunt frecvente. Câteodată, peristaltismul poate fi văzut la inspecţia peretelui abdominal, iar palparea relevă o tumefiere locală, în zona stricturii prin neoplasm. Această tumefiere poate să cedeze, să se micşoreze, după pasajul ocazional al unui flatus prin stric-tură, fapt care ar putea fi şi auzit sub forma unui zgomot caracteristic, ca un gâlgâit. Durerea are un caracter de crampă şi este datorată peris-taltismului. Uneori, pacientul descrie durerea ca pe o undă care traversează abdomenul, crescând în intensitate până la locul unde se aude "gâlgâitul" şi unde se presupune a fi situată stenoza. Adesea, durerea este greşit interpretată ca o indigestie, iar greaţa şi indispoziţia sunt atribuite unor crize biliare. Aceste fenomene subacute par a fi mai frecvente în cazul ocluziei prin tumora colonului drept.

SIMPTOMELE OCLUZIEI ACUTE
Ocluzia acută prin cancer de colon este uneori, deşi rar, primul simptom semnificativ care necesită atenţie. Ca regulă generală, simpto-mele acute sunt precipitate de o masă solidă de alimente (bolus) care blochează lumenul intestinal, ce devine stenozat în mod treptat, timp îndelungat. Sâmburi de prună sau obiecte similare tari pot fi suficiente pentru a completa ocluzia. Conţinutul lumenului din colonul stâng este mai ferm decât cel din colonul drept, de unde şi constatarea că ocluzia este mai frecventă pe partea stângă. Simptomele principale sunt: crize de dureri colicative, distensie progresivă şi insuficienţa tranzitului de fecale sau gaze.
Deoarece conţinutul cecului şi al hemicolonului drept este mai fluid, simptomele acute ale ocluziei prin neoplasm nu sunt prea frecvente la acest nivel. Dacă, totuşi, colonul ascendent devine obstruat printr-un neoplasm schiroid, stenozant, ocluzia acută respectivă va provoca până la urmă o distensie bruscă a cecului, dar numai atât timp cât valva ileocecală va rămâne intactă. Concomitent, se va ajunge la o tu-mefiere în fosa iliacă dreaptă şi în hipogastru, formaţiune care este dureroasă, rotunjită, sonoră şi probabil sensibilă.

Dacă ocluzia apare în colonul stâng, iar valva ileocecală funcţionează normal, va fi posibil să se precizeze localizarea obstrucţiei prin notarea nivelului la care distensia încetează brusc. Acest lucru este evidenţiat mai clar pe o radiografie simplă (planşa 13).
Dacă, totuşi, valva ileocecală îşi pierde eficienţa, şi nu se mai închide bine, atunci ileonul inferior se va dilata foarte curând şi va fi foarte greu să se precizeze locul exact al ocluziei din colon, deoarece simptomele de obstrucţie a intestinului subţire se adaugă simptomelor de obstrucţie a intestinului gros. Durerea foarte intensă, vărsăturile frecvente şi distensia crescândă vor pune mari probleme de diagnostic diferenţial, care nu pot fi rezolvate nici chiar printr-o radiografie abdominală. Totuşi, ca regulă generală, ori de câte ori se urmăreşte stabilirea precisă a diagnosticului, se recurge, de urgenţă, la o irigoscopie cu bariu, aceasta având cea mai mare valoare diagnostică.

Dacă distensia, vărsăturile, durerea şi constipaţia apar la o persoană în vârstă, la care nu există nici o evidenţă de peritonită, ele se datorează, în general, unui cancer de colon, unui volvulus, unei diverti-culite sau, mai rar, unei invaginaţii abdominale sau uremiei. Deoarece cancerul de rect, într-un stadiu mai tardiv, poate determina, de asemenea, o ocluzie completă şi acută, este întotdeauna necesară, în toate cazurile, examinarea atentă a rectului (tuşeu rectal). La fel, trebuie exclusă şi o afecţiune renală, prin examen de urină.


Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Abdomenului acut chirurgical:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai