Macroscopic, aspectul ocluziilor este in functie de tipul acestora (4, 17, 27, 66, 69, 76, 88). Ocluziile functionale, imbraca doua aspecte:
- paralizie: distensia anselor intestinale care sunt pline cu lichide si gaze, au peretele subtiat si prezinta staza capilara cu edem parietal si in mezou si lichid in peritoneu;
- spasm: ansele sunt subtiri, cu musculatura spastica, fara continut in lumen, palide si cu vasele contractate. ..
Ocluziile mecanice prezinta leziuni multiple in raport cu tipul obstacolului:
- ansa craniala este destinsa cu diametru intre 4-l0 cm, usor cianotica, plina cu lichide si gaze, cu edem parietal si fara peristaltica. Distensia este cu atat mai accentuata cu cat ne apropiem de obstacol si cu cat obstacolul este mai strans, iar lungimea anselor destinse este cu atat mai mare, cu cat ocluzia este mai joasa. in amonte de obstacolele stranse (in special prin strangulare sau volvulare), putem intalni perforatii "diastatice,, (intestinale, cecale, sigmoidiene) ca urmare a ulceratiilor parietale produse prin tulburarile de irigatie parietala in urma distensiei accentuate a ansei care anuleaza circulatia capilara si arteriolara. Efectele presionale ale distensiei intestinale, urmeaza legea lui Laplace: T = P.D. (T =
tensiune exercitata parietal lateral pe cm2; P = presiunea endolumenala intestinala; D = diametrul ansei intestinale). Cand T depaseste presiunea normala din capilarele intestinale (15 mm Hg) sau din arteriole (30-35 mm Hg) irigatia zonei respecti este suprimata si incepe necroza, de la mucoasa spre seroasa, pana la perforatie;
- la nilul obstacolului modificarile macrosco-pice sunt in raport cu acesta. Astfel:
.
obstructia prezinta, la nilul sau, tumora, stenoza, calcul, fecalom, bariu, ghem de ascarizi etc;
. stangularea, in afara de cauza acesteia (hernie, bresa, brida etc), la nilul ansei intalnim santul de strangulare, cu leziuni mai mult sau mai putin avansate de necroza. Ansa strangulata este destinsa, cianotica, plina de lichid si gaze si cu zone devitalizate. Mezoul ansei edematiat cu sufu-ziuni sangvine si friabil;
. volvularea se prezinta ca o rasucire in axul transrsal al ansei sau in jurul unor bride. Ansa este destinsa, rosie-violacee, flasca, cu sufuziuni sangvine si vase trombozate;
.
invaginatia apare ca o
tumora alungita ("castrate, dovlecel,,), pastoasa, edematiata, violacee, formata din 3 sau mai multi cilindri (intotdeauna numar impar), cu mezoul infiltrat si cu sufuziuni sangvine. Localizarea invaginatiei, in ordinea des-crescanda a frecntei este ileo-cecala, ileo-ceco-colica, ileo-ileala, jejuno-ileala (Meckel) si jejuno-jejunala;
. sub obstacol, ansele sunt de aspect normal.
Microscopic aspectul este in functie de tipul si de chimea ocluziei, fara a fi caracteristic. intalnim edem, infiltratiile hematice,
tromboza vaselor mici,
ulceratii la mucoase si chiar zone de necroza parietala precum si aspecte de
tumori dirse.
CLINICA
Manifestarile clinice ale ocluziilor sunt foarte variate, in functie de cauzele si mecanismul acestora, in momentul in care toate semnele au aparut, diagnosticul devine simplu, dar evolutia bolnavului ramane sub semnul intrebarii. De aceea, experienta clinica ne-a invatat ca "semnele ocluziei trebuie cautate si nu asteptate,, (17, 18, 47, 50, 62, 69, 75, 76, 77, 80, 88).
Anamneza trebuie facuta cu atentie si rabdare, iar datele culese trebuie interpretate in contextul simptomatologiei aparute. Se vor obtine informatii referitoare la dirse interntii operatorii abdominale, traumatisme dirse, medicamente utilizate, intoxicatii profesionale, toxicomanie, precum si la aparitia si evolutia unor semne care au dus la scadere ponderala, astenie sau
tulburari de comportament.In cele mai multe situatii, anamneza poate conduce catre diagnosticul de ocluzie.
Debutul este brusc, in
ocluziile spastice si prin strangulare, manifestat prin dureri abdominale, oprirea tranzitului si varsaturi. in alte situatii, debutul este precedat de unele prodroame precum
colici abdominale, crize de subocluzie, scadere ponderala asa cum se intampla in ocluziile prin obstructie sau invaginatie sau sunt precedate de febra, mici frisoane^ dureri abdominale difuze in ocluziile postoperatorii sau de cauza inflamatorie.
Semnele functionale sunt in raport de mecanismul ocluziei.
Durerea este semnul cel mai constant si ea poate fi:
- brusca, intensa, continua, sincopala, insotita de paloare, anxietate si transpiratii, in ocluziile prin strangulare si in cele spastice;
tensitate maxima, sub forma de "colici de lupta,, cu perioade de acalmie in ocluziile prin obstructie. Perioadele de acalmie (intervalul liber) intre colici este de 2-5 minute pentru jejun, 5-20 minute pentru ileon si peste 20 minute pentru colon;
- surda, continua, insotita de distensie treptata, in ocluziile paralitice, care se poate intinde pe o perioada de ore sau chiar zile;
- localizata, initial, la nilul obstacolului, iradiaza apoi in tot abdomenul sau dorsal (in volvu-lusul
intestinului subtire);
- dupa o evolutie mai lunga sau mai scurta poate ceda, in schimb se agraaza semnele generale.
Varsaturile, urmeaza durerii, apar precoce in ocluzinle inalte si prin strangulare (reflex) si tardiv in ocluziile joase, in cele postoperatorii si in cele paralitice. In cazul obstructiilor postoperatorii, ele apar precoce (la 2-3 zile postoperator) si sunt precedate sau insotite de cresterea aspiratului gastric. Din punct de dere calitativ, initial, sunt bilio-alimentare ca, ulterior, sa devina cu continut intestinal sau cu aspect fecaloid (in ocluziile joase). Cantitativ, in ocluziile inalte, varsaturile sunt mici si se repeta la intervale mai scurte de timp, iar in cele joase sunt abundente si se repeta la intervale mai mari. Aproape intotdeauna sunt insotite de greturi, sughit si eructatii (semne de staza).Intreruperea tranzitului pentru fecale si gaze se instaleaza precoce in ocluziile joase si in cele paralitice, in ocluziile inalte intreruperea tranzitului este ulterioara durerii si varsaturilor intrucat ansa de sub obstacol poate elimina continutul, in mod normal, ceea ce constituie o capcana diagnostica. intreruperea emisiei de gaze este mai semnificativa si are valoare semiotica, in special, dupa aparitia durerii sau colicilor.
Distensia abdomenului este urmarea incetarii peristalticii si acumularii de lichide si gaze in intestin si imbraca mai multe aspecte;
- localizarea initiala poate fi periombilicala, sub-ombilicala sau asimetrica (in volvulari), in raport de locul ocluziei;
- poate fi generalizata, de la inceput (in ocluziile paralitice) sau se generalizeaza ulterior (in cele joase) si este simetrica;
- in ocluzia inalta distensia lipseste, abdomenul fiind de aspect normal;
- in strangulari, distensia se produce brusc, este asimetrica si se prezinta in tensiune elastica si cu timpanism la percutie (semnul von Wahl).
Semnele obiecti se instaleaza treptat, iar unele dintre ele au semnificatie diagnostica.
- Inspectia arata distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizata sau difuza, simetrica sau asimetrica. La persoanele slabe, in caz de obstructie, se pot observa miscari peristaltice, care se opersc intr-un anumit loc (locul obstacolului) insotite de dureri - "colici de lupta\". Mai rar, la copii, in caz de invaginatie, se observa o tumora ce se misca (cilindri miscatori).\' Existenta unei cicatrici de laparotomie poate sugera etiologia unei ocluzii postoperatorii.
- Palparea ofera date pretioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu prezinta contractura si, de obicei este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativa pentru locul si mecanismul ocluziei (in strangulari) si are valoare mai mare daca distensia si varsaturile lipsesc ceea ce impune urmarirea evolutiei ocluziei. in ocluziile prin strangulare sau in cele paralitice, (urmare a abceselor sau inflamatiilor peritoneale), pot fi prezente uneori, apararea, contractura si semnul Blumbreg. Se vor palpa de asemeni, orificiile hemiare pentru evidentierea unei hernii strangulate, prezente inaintea aparitiei sindromului ocluziv. Tot palparea poate evidentia prezenta tumorilor benigne sau maligne, tumora de invaginatie si clapotajul, prezent in ansele dilatate ce contin lichide si gaze.
- Percutia evidentiaza timpanism localizat sau generalizat, uneori cu disparitia matitatii hepatice (in dilatatii colice mari) alternand, alteori, cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombi-lical (s. Laugier) presupune ocluzia jejunoileonului (de cele mai multe ori prin volvulare). in caz de ascita se poate evidentia matitate deplasabila (semnul Gangolphe).
- Auscultatia abdomenului poate percepe unele zgomote hidro-aerice, prin contractii ale anselor (in colicile de lupta) sau liniste totala - silentiun abdominal descris de Mondor (61).In stenozele incomplete, de intestin subtire, dupa o colica "de lupta\", se pot ausculta zgomote hidro-aerice reprezentate de trecerea lichidelor si gazelor prin defileu, urmate de scaune, dupa care fenomenele se amendeaza pentru o perioada de timp. Este triada descrisa de Konig, prezenta in stenozele incomplete de intestin subtire.
- Tuseul rectal si vaginal sunt obligatorii. Ampula rectala poate fi goala sau sa mai contina fecale. Se pot descoperi astfel - tumori rectale, tumora de invaginatie intestinala, spirale de torsiune in volvu-larea sigmoidului, prezenta de sange in caz de irv vaginatie (s. Ombredanne) sau de tumori precum si prezenta abceselor pelvine.
Semnele generale sunt in functie de etiopato-genie ocluziilor si momentul examinarii.In faza de debut, in raport de tipul ocluziei, bolnavul poate prezenta:
- anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala ajungand chiar la soc, in ocluziile prin strangulare:
- febra si frisoane, in caz de infectii peritoneale si uneori in strangulari;
- tahicardie, hipotensiune arteriala, greturi, stare confuza, in
ocluziile spastice sau in intoxicatii;
- fara modificari deosebite, in afara unei scaderi ponderale asociate sau nu cu mici tulburari de tranzit, in ocluziile prin obstructie (in special in cele neoplazice);
Odata cu evolutia fenomenelor ocluzi si in special cu aparitia varsaturilor, simptomele generale devin evidente si se agraaza treptat;
- tegumentele si mucoasele sunt uscate, iar faciesul este "tras,, cu ochii infundati ("facies hipo-cratic,,) si se instaleaza senzatia de sete ca semne ale deshidratarii globale;
- apare oliguria care se agraaza spre oligo-anurie, cu toate urmarile sale - pliul cutanat, hipo-tonia globilor oculari;
- bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie musculara si se instaleaza starea de adinamie si torpoare;
- febra, exponent al infectiei, necrozelor, deshidratarii si a socului toxico-septic, ajunge la 39-40° si este insotita de frisoane, torpoare, somnolenta, halucinatii;
- pulsul devine filiform, tensiunea arteriala scade, respiratia devine superficiala si frecnta, iar starea generala se altereaza rapid, mergand spre exitus.
