Mixomul cardiac reprezinta circa jumatate din toate tumorile cardiace benigne la adult. Exista o predilectie pentru atriul stang, la nilul caruia sunt intalnite 75% dintre mixoame (3,5), dar acestea pot fi intalnite in oricare din cele patru camere ale cordului. Majoritatea mixoamelor au o aparitie sporadica si par a fi mai frecnte la femei decat la barbati. Incidenta maxima este intre decadele a treia si a sasea de viata.
La cea. 80% din acesti pacienti structura ADN cromozomial este normala. Aceste tumori nu se asociaza cu alte leziuni si au o rata redusa de recurenta (8).
Anatomie patologica
Tumorile cardiace sunt tumori benigne de etio-logie neclara. S-a crezut ca mixoamele reprezinta un tromb organizat. Astazi teoria cea mai acceptata este ca aceste tumori deriva dintr-o celula mezenchimala primitiva.
Manifestari clinice si diagnostic
Consecintele majore ale unui mixom cardiac sunt reprezentate de (
1) semne constitutionale, (2) semne ale obstructiei fluxului sangvin prin cord, (3) aritmii cardiace, (4) embolie sistemica si (5) infectia (mai rar) (9).
a. Semne constitutionale sunt: febra, scaderea ponderala, fatigabilitatea, letargia, mialgiile si artral-giile. Instigatiile de laborator arata adesea cresterea VSH-lui, o anemie hemolitica, trombocitopenie, leucocitoza si cresterea globilinelor serice si a proteinei C reacti. Destul de rar semnele constitutionale sunt singura manifestare a mixomului.Uneori se intalneste limfadenopatia, hipertrofia ntriculara si metastazele tumorale. Se pare ca toate aceste semne constitutionale se datoreaza unor concentratii serice crescute de citokine, in special de inter-leukina 6. De asemenea prezenta de complexe imune intre anticorpi si antigene tumorale poate sta si ea la baza acestor simptome. Mai rar se pot intalni fenomenul Raynaud, un rash eritematos si hipocratism digital (1,5,9).
b. Obstructia. Tipul simptomelor determinate de obstructie depinde de localizare tumorii. Mixoamele atriale stangi au o simptomatologie asemanatoare cu cea a leziunilor vali mitrale.
Pacientii cu tumori atriale drepte se prezinta cu simptome si semne de obstructie a cai inferioare sau de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomega-lie, ascita, edeme periferice). in cazul prezentei unui foramen ovale patent poate aparea suntul dreapta-stanga cu cianoza centrala. Poate aparea embolia paradoxala (2).
Mixoamele ntriculare mari se manifesta ca obstructie a tractului de ejectie ntricular (1).
c. Embolia sistemica este o complicatie majora care apare la 25-50% din pacienti inainte de operatie. Incidenta este mai mare la pacientii cu mixom ntricular stang (1,10).
d. Infectarea unui mixom se produce rar si se manifesta clinic ca o endocardita. Etiologia este frecnt bacteriana dar poate fi si fungica. Infectarea mixomului creste incidenta emboliei si indica tratamentul chirurgical de urgenta (1).
Semnele radiologice sunt nespecifice, la fel ca si cele electrocardiografice. Pe ECG se pot observa semne datorate dilatarii cardiace, blocuri de ramura sau devieri ale axului cordului. Fibrilatia atriala este relativ rara.
Ecocardiografia bia este metoda de instigatie cea mai utila pentru diagnosticul si evaluarea
mixoamelor cardiace. Sensibilitatea metodei este de aproape 100%. Ecografia transesofagiana este superioara celei transtoracice pentru aprecierea exacta a morfologiei si localizarii tumorale. Ecografia transesofagiana depisteaza tumori de 1-3 mm in diametru (10).
in momentul de fata ecografia bidimensionala poate suplini complet angiografia cardiaca in evaluarea preoperatorie a pacientilor suspecti de mixom cardiac. Cateterismul cardiac este indicat totusi la pacientii de peste 40 ani si este limitat la coro-narografie (4).
in ultimii ani RMN si CT sunt folosite d
in ce in ce mai mult pentru diagnosticul si evaluarea tumorilor cardiace. Nici una din aceste metode nu este la fel de sensibila ca ecocardiografia pentru diagnosticul mixoamelor cardiace. Ele sunt mai ales utile pentru determinarea infiltrarii cardiace murale, a afectarii pericardice si a extensiei extracardiace. RMN permite si diferentierea unui mixom de un tromb. Atat CT cat si RMN depisteaza tumori de peste 0,5-l cm. in principiu, CT si RMN trebuie utilizate in situatiile cand diagnosticul si caracterele tumorii nu sunt inca clare dupa o examinare ecografica completa (4,5,10).
Atitudine terapeutica
Interntia chirurgicala este indicata intotdeauna in cazul mixoamelor cardiace. Ea este considerata urgenta datorita riscului permanent de decompen-sare hemodinamica si embolie. Exista studii care arata o rata a mortalitatii de 8-l0% doar in intervalul dintre silirea diagnosticului si interntia chirurgicala datorata complicatiilor embolice. Atitudinea terapeutica adecvata consta in excizia completa a tumorii intracardiace la dere sub circulatie extra-corporeala pe cord oprit. Recurenta mixomului trebuie prenita printr-o rezectie completa si indepartarea unui burelet de tesut sanatos (endocard, sept atrial sau perete atrial). in timpul canularii si inaintea clamparii aortei manipularea tumorii trebuie sa fie minima pentru a preni embolia intraoperatorie (11).
Abordul chirurgical este de obicei prin sternoto-mie mediana. Un abord prin toracotomie anterola-terala stanga poate fi ales la femei tinere din considerente cosmetice.
Rezultatele tratamentului chirurgical al mixoamelor cardiace sunt destul de bune. Mortalitatea operatorie este in general sub 5%. Riscul cel mai mare pentru o mortalitate si morbiditate perioperatorie crescuta este reprezentat de embolia cu fragmente tu-morale in circulatia cerebrala sau coronariana. Acest risc poate fi scazut printr-o tehnica meticuloasa (cu manipularea minima a tumorii inaintea opririi cardiace). Incidenta infarctului miocardic perioperatoriu poate fi scazuta printr-o politica de revascularizare miocardica concomitenta in cazul existentei leziunilor coronariene semnificati (4,5,11).
Recurenta locala a tumorii
Riscul dezvoltarii unui mixom cardiac secundar dupa excizia completa a unei tumori sporadice a fost raportat intre 0 si aproximativ 5%. Riscul de recurenta locala a unei tumori nu poate fi prezis pe seama aspectului histologic al tumorii primare. Cauzele posibile de recurenta sunt excizia incompleta, imtarea de celule tumorale in timpul operatiei initiale si caracteristicile de crestere multicentrica ale tumorii primare (1,2,8).
Recurenta extracardiaca a unui mixom cardiac este rara. Un asemenea episod poate duce la reconsiderarea diagnosticului initial (schimbarea acestuia din mixom in sarcom cardiac entual) (11).
