Raspunsul la agresiunea chirurgicala reprezinta, asa dupa cum am mai aratat mecanismul de aparare unirsal al organismului impotriva traumei chirurgicale. Cu toate acestea modificarile fiziopa-tologice induse de stres, la nilul sistemelor de organe, pot fi implicate in dezvoltarea complicatiilor postoperatorii. Pentru a diminua posibilele efecte nedorite ale agresiunii chirurgicale, in perioada intraoperatorie trebuie adoptate o serie de masuri care pot fi grupate in:
- Masuri care scad efectele agresiunii traumatice.
- Masuri care moduleaza stresul neuro-endocrin.
Masuri care scad efectele agresiunii traumatice
Raspunsul hipercaolic postoperator poate fi redus prin aplicarea unor tehnici chirurgicale atrau-matice, minim invazi si cu durata cat mai scurta (61, 81).
Evitarea pierderilor sangvine intraoperatorii prin-tr-o tehnica chirurgicala adecvata reprezinta un alt element controlabil, care participa la scaderea morbiditatii postoperatorii.
Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale si aparitia in practica de rutina a unor tehnologii noi (ex. chirurgia laparoscopica) care determina scaderea com-
ponentei inflamatorii a raspunsului la agresiune a facut posibila introducerea conceptului de chirurgie "stress free\". Realitatea actuala pune sub semnul intrebarii afirmatia clasica ce stipula "incizie mare, chirurg mare\".
Validarea acestui concept este ilustrata de ameliorarea evolutiei postoperatorii, care a permis ca interntii chirurgicale care necesitau spitalizare de cateva zile in urma cu cativa ani sa poata fi executate astazi in ambulator (98).
Masuri care moduleaza raspunsul neuro-endocrin
Asa dupa cum am aratat in modulele anterioare, amploarea raspunsului la agresiune este direct proportionala cu morbiditatea postoperatorie. Datorita acestei realitati aplicarea intraoperatorie a unor masuri, care atenueaza raspunsul neuro-endocrin la agresiune, contribuie, alaturi de reducerea raspunsului inflamator, la scaderea incidentei complicatiilor postoperatorii (98).
Anestezia moderna si analgezia perioperatorie sunt elemente majore care scad raspunsul la agresiune si au permis efectuarea unor interntii chirurgicale extensi cu o incidenta redusa a complicatiilor postoperatorii.
Notiunea de anestezie "stress free\" a denit o realitate prin posibilitatile noi de control al componentelor patrulaterului anestezic: analgezie, amnezie/hipnoza, relaxare musculara si asigurarea homeo-staziei (104).
Desi componentele farmacologice ale tehnicilor de anestezie generala nu influenteaza major raspunsul neuro-hormonal postoperator, asocierea unor blocaje nervoase regionale (ex. bloc peridural continuu) intrerup aferentele nervoase si produc o scadere a raspunsului hipercaolic postoperator (68).
Asigurarea homeostaziei intraoperatorii cuprinde toate tehnicile de supraghere si terapie intensiva. Aplicarea corecta a unor tehnologii adecvate de monitorizare permite instituirea masurilor terapeutice care controleaza unii stimuli primari ai raspunsului la agresiune (hipovolemia, hipoxia, hipercap-nia, acidoza, hipotermia) si scad implicit amploarea raspunsului.
O componenta adesea neglijata este hipotermia. Pierderile de caldura intraoperatorii reprezinta un factor semnificativ de risc, care amplifica raspunsul la stres si predispune la complicatii cardio-vascu-lare. Prenirea hipotermiei intraoperatorii, cu mijloace pasi si acti are drept scop scaderea rapunsului la stres, stiindu-se ca reincalzirea creste consumul de oxigen, secretia de hormoni caoiici si pierderile de azot (21). S-a demonstrat ca la pacientii cu chirurgie colonica prenirea hipoter-miei intraoperatorii reduce rata infectiei de plaga si spitalizarea (72).
O mentiune speciala se adreseaza transfuziei de sange. Utilizarea masiva a produselor de sange scade imunitatea si favorizeaza infectiile postoperatorii si recidile neoplazice. Aceste riscuri sunt in principal legate de existenta leucocitelor si a unor componente acelulare prezente in sange. Chiar si utilizarea sangelui autolog care a fost conservat mai mult de doua saptamani, poate aa efecte noci determinate de eliberarea de produsi toxici din leucocitele si plachetele distruse (ex. histamina, mieloperoxidaza etc.) (88).
Progresele recente in biologia moleculara si in biotehnologie au facut posibila disponibilitatea unui mare numar de substante naturale cu potential de stimulare sau. inhibitie a unor componente ale raspunsului organismului la agresiune. Factorul de necroza tumorala (TNF), interleukinele si receptorii lor solubili, precum si anticorpii monoclonali impotriva lor, sunt exemple tipice de substante disponibile pentru interntii terapeutice.
Desi teoretic ideea suprimarii stresului chirurgical este seducatoare, in realitatea practica nu este posibil de realizat, deoarece anularea tuturor efectelor raspunsului la agresiune impiedica vindecarea. Manipularea raspunsului la agresiune, la nil de mediatori, este extrem de dificila datorita imposibilitatii de a delimita efectele negati de cele pozit ale acestora. Se deduce de aici ca doar unele aspecte ale raspunsului ar trebui atenuate, iar altele amplificate. Din cauza acestor dificultati experimentale clinice, care au utilizat mijloace farmacologice antimediatori, nu au dat inca rezultatele scontate.
