mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Fracturile de pelvis sl acetabulum
Index » Patologia chirurgicala ortopedica » Fracturile de pelvis sl acetabulum
» Fracturile de pelvis

Fracturile de pelvis


Share






Introducere si epidemiologie
Fracturile pelvisului reprezinta doar 3% pana la 8,2% dintre toate fracturile (5, 12), precum si o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Desi nu sunt frecvente, sunt riate si foarte complexe. Astfel, hemoragia ce insoteste aceste fracturi poate ajunge la 1,5-3 litri de sange, punand in pericol viata bolnavului si fiind frecvent cauza decesului acestor pacienti prin soc ireversibil. De asemenea aceste fracturi sunt insotite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar sechelele fracturilor de pelvis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organe. Succesul ingrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum si de tratamentul administrat in cel mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesita dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente in cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experienta in tratamentul fracturilor de pelvis si aceulum.In politraumatisme, fracturile inelului pelvin sunt prezente in 20% dintre cazuri, iar fracturile aceulare in 14,5% dintre cazuri (9).


Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin si sunt in continua crestere, legate de dezvoltarea tehnologiei si transporturilor.Intre severitatea traumatismului si rata mortalitatii este o legatura directa riind intre 4,4-30%. Gansslen A. si colab. (1) arata ca in fracturile de tip A (sile) rata mortalitatii este de 8,8%, in fracturile de tip B (insile rotational) este de 13,8%, iar in fracturile de tip C (insile rotational si vertical, deci insile in translatie) este de 25%. in ceea ce priveste mortalitatea in fracturile bazinului din cadrul politraumatismelor, aceeasi autori arata ca, raportat la Scorul Hanovra din politraumatisme (HPTS) sunt urmatoarele date:
- rata mortalitatii in HPTS grup I, < 11 puncte este 0,2%;
- rata mortalitatii in HPTS grup II, intre 11-30 puncte a fost de 6,9%;
- rata mortalitatii in HPTS grup III, intre 31-49 puncte a fost 26,7%;
- rata rriortalitatii in HPTS grup IV 50 puncte = 54%.In traumatismele complexe ale pelvisului, la fracturile inelului pelvin se adauga concomitent traumatismul de tesuturi moi si organe interne. Astfel, tot Gansslen A (1) si colab. arata ca majoritatea asocierilor au fost urologice - 62,9% dintre cazuri (leziuni de vezica urinara si uretra); in 23,1% dintre cazuri au fost leziuni de se pelviene, in 20,2% au fost leziuni intestinale, in 24,3% leziuni neurologice, in 18,1% traumatisme ale tesuturilor moi pelvine, in 24,7% au fost fracturi deschise de bazin.
Gansslen A. si colab. analizand rata medie a spitalizarii in sectia de terapie intensi arata ca pentru HPTS sub 25 puncte media spitalizarii a fost de 2 zile, iar peste 25 puncte mai mult de 8 zile. in functie de silitatea pelvisului, media spitalizarii la ATI a fost de 2,7 zile in fracturile de tip A, de 5,9 zile in fracturile de tip B si 7,9 zile in fracturile de tip C.


Anatomie

Inelul pelvin este alcatuit din cele doua oase coxale si sacrum, articulate anterior prin simfiza pubiana, iar posterior prin articulatiile sacroiliace (. 1).


Ligamentele pelviene pot fi divizate in patru grupe:

1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:


- ligamentele sacroiliace anterioare;

- ligamentele sacroiliace posterioare;


- ligamentele interosoase.

2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:


- ligamentele sacrotuberale;

- ligamentele sacrospinoase.


3) Simfiza pubiana

4) Ligamentele ce leaga sacrumul cu coccigele. Silitatea inelului pelvin tine de integritatea complexului posterior sacroiliac (. 1) care include:


- articulatia sacroiliaca;

- ligamentele sacroiliace, sacrotuberozitare si sacrospinoase;
- muschii si fascia seului pelvin. Ligamentele sacroiliace posterioare, extrem de
puternice, mentin pozitia normala a osului sacrum in pelvis.
Ligamentele sacrospinoase rezista rotatiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberozitare rezista fortelor rotationale in sagital. Fortele majore ce actioneaza asupra pelvisului sunt: rotatia externa, rotatia interna, forfecarea verticala, fiecare dintre ele producand un diferit tip de fractura a pelvisului.
Vascularizatia pelvisului este bogat reprezentata (. 2), alcatuita din artera iliaca interna, care naste din artera iliaca comuna. Este sursa cea mai importanta de sange pentru musculatura si viscerele pelvisului. Ea da nastere anterior arterelor obturatorii si rusinoasa interna, posterior arterelor iliolombara, laterosacrata gluteala superioara si gluteala inferioara, precum si ramurilor viscerale: ombilicala, ve-zicala inferioara, rectala medie, uterina. Plexul lombo-
sacral se intinde anterior si lateral. O alta vecinatate importanta cu pelvisul osos sunt: uretra membranoasa si vezica urinara (. 2, cifrele 2 si 3). Astfel uretra membranoasa perforeaza diafragmul urogenital (. 2 A, cifra 1) si se afla sub simfiza in imediata vecinatate a simfizei pubiene. ca urinara se afla in spatele oaselor pubiene. De asemenea fracturile pelvisului pot interesa, in deplasarea lor, si rectul.



Clasificarea fracturilor inelului pelvin

Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificarile AO-ASIF si Tile M.


1. Clasificarea AO-ASIF in fracturile inelului pelvin (14)

Codificarea fracturilor inelului pelvin in acest sistem incearca sa cuprinda o gama cat mai larga de riante anatomoradiologice de leziuni. Localizarea anatomica si morfologia zonei este cotata cu cifre si litere (mari si mici).


Localizare anatomica - Morfologie

- Osul = Pelvis = 6


- Segmentul - Inelul pelvin = 1

- Aceulum = 2


- Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C

- Grupul fracturii = 9 grupe = 1, 2, 3


- Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1, 2, 3

- Corective = a, b, sau c
Pentru pelvis litera a determina in principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare contralaterale iar c indica leziunile asociate ale arcului anterior.
Anatomic, inelul pelvin = 61, cuprinde doua arcuri: arcul anterior alcatuit din simfiza, ramurile pubiene, orizontale si verticale si arcul posterior alcatuit din sacrum, articulatia sacroiliaca si ligamentele si aripa inaca (partea posterioara).
Tipul A de leziuni reprezinta: arcul posterior intact, leziunile sunt sile. Tipul B de leziuni reprezinta: arcul posterior incomplet intrerupt, leziuni partial sile. Tipul C de leziuni: arcul posterior complet intrerupt, leziunile sunt total insile.
Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezinta: 61 = fracturi de inel pelvin, cu arcul posterior intact (A), cu avulsia spinei iliace (1.1) antero-superioare (a).

2. Clasificarea Tile in fracturile inelului pelvin
Cea mai raspandita este clasificarea lui Tile (13) pe care o si prezentam mai jos, ea fiind utila in formularea diagnosticului, precum si atitudinea terapeutica in aceste fracturi. Dupa Tile fracturile inelului pelvin sunt fracturi insile (. 3.1) si fracturi sile (. 3.2).
1) Tipul A: fracturi sile (. 4)


Ai - fracturi pelvine ce nu intereseaza inelul pelvin;

A2 - fracturi sile, cu deplasare minima a inelului pelvin.
2) Tipul B: fracturi insile in rotatie, sile vertical (. 5)
B-\\ - tipul "sectiune deschisa\" (open book);


B2 - compresiune laterala, de aceeasi parte.

B3 - compresiune laterala, contralaterala in "maner de galeata\" (Bucket handle).
3) Tipul C: fracturi insile si in rotatie si vertical (. 6).
Ci - rotational si vertical insile (unilateral);


C2 - bilaterala;

C3 - asociate cu fracturi aceulare.

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13)
Elementul primordial in fracturile pelvisului este aprecierea gradului de insilitate a pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutica depinde in intregime de acest factor.
Anamneza trebuie sa fie exacta, ceea ce te poate indruma spre un anumit tip de leziune, precum si prezenta sau nu a unui element de urgenta ce trebuie imediat rezolt. Desigur natura accidentului este importanta, ea dand si gravitatea leziunilor. De exemplu o cadere in casa da cu totul alte leziuni decat accidentele cauzate de autoturisme, caderile de la inaltime sau accidentele industriale.
Vor fi luate in considerare urmatoarele elemente: rsta pacientului, sexul pacientului, antecedentele medicale precum si forta si directia de aplicare a impactului.In ceea ce priveste rsta pacientului: la bolnavii peste 40 de ani osteoporoza este mai accentuata cu cat se inainteaza in rsta. Astfel un traumatism de intensitate mai mica produce fracturi pelvine mai grave decat la un tanar. in schimb la tanar fracturile minore pelvine pot fi insotite de grave distructii de parti moi, element ce duce la insilitatea inelului pelvin, precum si posibilitatea asocierii leziunilor de viscere pelvine sau abdominale precum si de se sangvine si nervi.In ceea ce priveste sexul pacientului: traumatismele pelvisului la barbati intereseaza frecvent uretra. La tineri acest accident poate evolua grav prin incidenta mare a impotentei sexuale instalate post-operator. La femei particularitatea leziunilor o dau traumatismele ginului care in cazul unor rupturi ginale transforma o fractura inchisa de pelvis in-tr-una deschisa de o gravitate deosebita ca evolutie ulterioara.


Directia fortei ce produce traumatismul bazinului determina tipul anatomoclinic al leziunii. Forta antero-posterioara produce "leziuni in sectiune deschisa\" adesea lasand ligamentele posterioare intacte. Forta compresi laterala rupe complexul ligamentar posterior sacroiliac, iar fortele verticale, de forfecare, duc la fracturi insile insotite de grave leziuni musculoscheletale, nervi si se.
Examenul obiectiv al pacientului este la fel de important in determinarea insilitatii pelvine ca si cel radiologie. Esenta examenului obiectiv in aceste cazuri a descris-o Apley: priveste, palpeaza, misca pelvisul si scrie rezultatele.
La inspectie bolnavul este dezbracat complet. Foarte importanta este depistarea unei fracturi deschise de pelvis. La fel si plagile vecine pelvisului se vor considera comunicand cu fractura, pana la proba contrarie. Recunoasterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital in evolutia ulterioara a bolnavului.
Sangerarea uretrala la barbat sugereaza o ruptura de uretra, iar la femeie sangerarea de uretra
sau prin gin sugereaza o fractura deschisa ascunsa a pelvisului.
Deplasarile pelvisului si extremitatilor arata de asemenea gravitatea traumatismului si mecanismul de producere a accidentului.
Daca membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern si deplasat spre spina iliaca posterioara, fara sa existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare laterala cu impactare posterioara.
Daca membrul pelvin este scurtat, rotat extern, fara fracturi ale membrului pelvin, fractura pelvisului este foarte posibil sa fie prin forfecare cu o severa insilitate verticala.
Inspectia cu atentie a nivelului si rotatiei spinei iliace anterosuperioare si spinei iliace posterosupe-rioare sunt utile pentru determinarea tipului de fractura a pelvisului.
Palparea cu delicatete a pelvisului poate depista crepitatii si miscari anormale ale hemipelvisului: amandoua sunt indicii de insilitate. Se impinge, cu deosebita blandete, creasta iliaca spre medial pentru determinarea miscarilor anormale. Aceeasi mis- care a hemibazinului se obtine daca se roteste intern si extern femurul.
Palparea simfizei poate gasi un gol mare ceea ce indica disjunctia simfizara.
Uneori, in ciuda unei diformitati evidente a pelvisului nu simtim crepitatii sau miscari anormale. in aceste cazuri investigarea radiologica atenta indica impactare posterioara datorata compresiunii laterale.
Palparea poate depista leziuni asociate de col femural, diafiza si zona genunchiului. O rotatie interna a membrului pelvin, mai poate indica si o lu-xatie posterioara de sold sau o fractura de aceta-bulum. Se cauta si eventuala prezenta de insilitate posterioara a genunchiului, deseori omisa la examenul obiectiv al bolnavului.
Tractiunea pe membrul pelvin spre distal exclude un traumatism al extremitatii si determina gradul insilitatii pelvisului. Daca nu exista o fractura de membru pelvin, dar scurtarea exista, atunci tractiunea pe picior spre in jos are doua efecte: unul, cand tractiunea este aplicata, hemi-pelvisul se reduce, indicand insilitatea ca evidenta, pe care o si putem simti prin palparea concomitenta a crestei iliace sau prin vizualizarea pe RxTV; al doilea efect, cand tractiunea nu are efect pe hemipelvis indicand o impactare a complexului posterior.
Eluarea clinica completa in traumatismele pelvisului include si examinarea rectului si ginului.
Examinarea neurologica incheie examenul clinic obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat si in special al radacinii a 5-a lombara sunt de cautat. De asemenea, mai pot fi lezate radacina 1-a sa-crata si nervul rusinos. Leziunile radacinilor nervoase sunt mai frecvente in fracturile prin forfecare si sunt sugestive pentru o mare insilitate a bazinului.
Radiografiile se executa in incidentele antero-posterioara de pelvis, craniala de inel pelvin, cau-dala de inel pelvin. La acestea se pot adauga tomografia computerizata (. 7) deosebit de utila in diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor aceulare concomitente, ajutand la eluarea deplasarilor in fracturile insile.




Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala ortopedica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai