Diagnosticul si indeoseobi diagnosticul precoce este greu de silit pentru ca este rareori suspectat. Stomacul operat are o morbiditate recunoscuta ca fiind foarte diferita, cu simptomatologie nespecifica, insidioasa, greu de incadrat in entitati clinice.In majoritatea cazurilor, bolnavii se prezinta la consult dupa 2-3 luni de suferinta nesistematizata, la inceput frusta dar persistenta si cu evolutie categorica spre agravare.
Localizarea cea mai frecventa a leziunii fiind la nivelul stomei, cel mai adesea si incipient simpto-mele sunt legate de disfunctia mecanica a ana-stomozei, prin care tranzitul
alimentar se face din ce in ce mai greu. Clinic se manifesta prin satietate precoce, senzatie de distensie gastrica, uneori dureroasa, in paralel apare inapetenta, uneori selectiva la carne si paine. in evolutie se instaleaza
varsaturi alimentare sau bilio-alimentare. Ca o consecinta fireasca a dificultatilor in alimentare, survine pierderea ponderala care progreseaza rapid.
Uneori debitul poate fi prin hemoragie abundenta, exteriorizata prin hematemeza si melena. in cazurile in care sangerarea este cronica, se instaleaza
anemia secundara feripriva. Acest lucru se intampla frecvent, deoarece hemoragia din
stomacul rezecat, odata inceputa, continua, se agraveaza in evolutie.
Slabirea progresiva, cresterea masei tumorale, face posibila palparea leziunii in epigastru. in orice caz, in aceasta etapa de obicei boala este foarte avansata. Uneori se palpeaza un bloc tumoral greu delimiil, format din diseminare neoplazica perito-neo-hepatica si adenopatie.
Rareori in evolutie se poate instala fistula gas-tro-duodeno-colica sau gastro-duodeno-jejunala, cu semne caracteristice, intre care debaclu cu alimente nedigerate, evacuate rapid dupa ingestie (22).
Clinic, datorita manifestarilor necaracteristice, diagnosticul este greu de silit si de obicei se realizeaza tardiv. Hotaratoare sunt examinarile paraclinice.
Examenul
radiologie este primul examen para-clinic cu care se incepe explorarea stomacului operat care antreneaza o suferinta. Ceea ce apare ca un prim aspect la examenul
radiologie este dis-functionalitatea stomei, a gurii de anastomoza gas-tro-jejunale sau duodenale. Deseori, ca urmare a infiltrarii cancerului, orientarea gurii de anastomoza este modificata cu reflux in ansa aferenta.
Explorarea radiologica abunda in imagini diverse care au posibilitatea, poate mai mult decat la stomacul integru, sa trezeasca suspiciunea si uneori chiar sa aduca certitudinea. Prin imagini fixate pe film redam principalele aspecte radiologice:
- ulceratie maligna pe mica curbura a bontului gastric (. 1);
- cancer de fornix la distanta de gura de ana-stomoza (. 6);
- cancer de bont ulcerat, incipient, la pacient fara simptomatologice clinica, descoperit la un control de rutina (dispensarizare) (. 7).
Asa cum se demonstreaza prin imaginile expuse, radiografiile redau aspecte sugestive diverse privind existenta leziunilor maligne la nivelul bontului gastric.
Esofago-gastroscopia este explorarea de la care se asteapta, si de multe ori se obtine, certificarea diagnosticului. La examenul endoscopic se evidentiaza aproape de regula aspecte foarte caracteristice constand in imagini cu vegetatii, cu sau fara zone ulcerate si necrotice. Endoscopic, se poate aprecia localizarea, extinderea procesului patologic, existenta sau nu a unei portiuni de stomac indemn, elemente care, pe langa silirea cu certitudine a diagnosticului, pot concluziona asupra operabilitatii cazului, tactica de adoptat. Aspecte endoscopice:
- tumora vegetanta de bont gastric (. 8);
- tumora ulcero-vegetanta (. 9);
- cancer de fornix (. 10);
- gastrita hipertrofica la nivelul stomei (. 11).
Endoscopia executata cu insistenta, cu recoltarea de fragmente din zone evident patologice, la nevoie repetate (daca este negativa, dar contrasteaza cu aspectul clinic si macroendoscopic), este singura care poate certifica diagnosticul. in cazul poli-pozei malignizate, fara
ulceratii de mucoasa gastrica, endoscopia intampina dificultati in recoltare de tesuturi transformate, care uneori se gasesc in baza polipului, deci profund.
Ecografia abdomenului superior poate da detalii de ansamblu, mai ales in cazuri avansate, cu invazie hepatica, pancreatica, perigastrica.
Computer-tomografia si rezonanta magnetica aduc elemente in plus privind extinderea procesului neoplazic.
Diagnosticul laparoscopic este greu de realizat, deoarece dupa rezectia gastrica anterioara procesul aderential nu permite acest gen de explorare.
Laparotomia exploratorie este metoda, momentul final si hotarator de diagnostic (si decizie terapeutica).
Uneori, operatia si diagnosticul se executa de urgenta pentru complicatii posibile, indeoseobi
hemoragii abundente.
Parcurgerea datelor din literatura, experienta personala, ne duc la concluzia ca, daca este sa se admita etiopatogenia cancerului de bont gastric indeosebi la nivelul stomei, prin refluxul de continut duodenal, acest mecanism determina aparitia in primele faze a unei gastrite de bont care ar putea fi admisa ca stare precanceroasa. Instalarea acesteia se face insa dupa multi ani de evolutie. Practica a demonstrat ca, pana la aparitia cancerului de stoma (prin transformarea acestei stari preneoplazice), este nevoie de un timp foarte indelungat, pe parcursul careia simptomele sunt aproape inexistente.
Pe de alta parte, singura posibilitate de a acorda o sansa de tratament chirurgical eficient acestor bolnavi este diagnosticul foarte precoce. Este motivul pentru care se sustine necesitatea unui screening agresicu endoscopii periodice si endobiopsii, pentru a surprinde in acest fel fazele incipiente de boala si a putea aplica un tratament eficient si mai putin utilant (7).
