Indicatiile tratamentului chirurgical
Deoarece in prezent se considera ca tratamentul tumorilor retroperitoneale este multidisciplinar se impune silirea indicatiilor celui chirurgical. Acestea difera in functie de caracterul primar sau recidivat al tumorilor respecti (1, 76, 77, 82, 83, 87).
a) Tumorile "primare\".
. Tumorile cu continut lichidian (limfangioame, chisturi stigiale) sunt usor solutionabile printr-o exereza completa. in cazul existentei unor rapoarte vasculare periculoase, avandu-se in dere caracterul lor mai ales benign, se poate recurge la abandonarea unor fragmente fixe si profunde, aderente la vasele mari, cu scopul evitarii unui risc hemoragie disproportionat.
. Tumorile solide, in majoritate maligne, impun exereze largite. Daca acestea nu sunt posibile, tu-morectomiile reductionale vor favoriza tratamentele complementare postoperatorii. Biopsia extempo-ranee multipla si pe fragmente suficiente cantitativ poate orienta tactica operatorie. Astfel:
- O structura mezodermica, de obicei cu potential mare de malignizare, justifica o chirurgie de exereza "agresiva\" a tumorii si a tesuturilor peritu-morale ca si la nevoie a exerezei unor fragmente din viscerele a caror proximitate cu
tumora ar putea favoriza invazia acestora. Limfoamele maligne confirmate histopatologic nu mai necesita actualmente exereza primara chirurgicala. Laparatomia este insa constant obligatorie inaintea instituirii oricarui alt tratament pregatitor tocmai pentru biopsiere multifo-cala, bilantul extensiei loco-regionale si plasarea clipsurilor-reper la periferia leziunii (in scopul unei precise focalizari a iradierii).
- Structura ectodermica are o predispozitie mai accentuata spre metastazare la distanta decat spre recidi locale. Ca atare este necesara o exereza cat mai completa a tumorii, dar extensia exerezei nu trebuie sa depaseasca limita tesuturilor invadate tumoral.
- Structurile stigiale solide sunt expuse la riscul recidii loco-regionale ca si in cazul tumorilor mezodermaJe. O atitudine chirurgicala de exereza "agresiva\" poate fi justificata.
- Xantogranuloamele impun adesea pentru o exereza completa o nefrectomie de necesitate. insa vindecarile cunoscute consecuti unei chirurgii incomplete (deliberate sau nu), nu justifica recurgerea la si adoptarea unei chirurgii "supraradicale\".
b) Tumorile recidivate
Indicatiile operatorii se silesc in raport cu supragherea stricta si sistematica a bolnavilor. Este necesara efectuarea din 6 in 6 luni a unei CT, examinari care prin are silesc o "carto-grama ativa\". Se poate adauga curba ativa a markerilor biologici indicata in mod particular in cazul tumorilor secretante.
Exerezele iterati sunt optimal indicabile in cazul unei malignitati atenuate a tumorii primiti.
Indicatiile trebuie sa fie rezervate in situatia unor
tumori primiti cu evolutie rapida.
Desi se considera in prezent ca exerezele iterati nu presupun dificultati majore, totusi in cazul in care interntia initiala a fost urmata de radioterapie, riscul radio-lezional impune prudenta maxima in ceea ce priste silirea indicatiei operatorii a recidii tumorale.
Caile de abord
Calea mediana transperitoneala este preferabila. Aceasta deoarece permite un acces larg, o explorare completa si controlul direct al vaselor mari pre-rtebrale cranial si caudal de tumora. Ca modalitate de executie se mai pot cita inciziile parame-diana, subcostala uni- sau bilaterala (Braasch, Proca, Vereanu). Tumorile dezvoltate in etajul abdominal mediu si inferior impun in unele situatii, pentru a fi rezolvate, incizii mari transrsale sau complexe. Una dintre acestea este incizia in "capac de geamantan inrsat\" propusa de Setlacec, Proca si C. Popa (1, 87\') (. 7). in functie de localizarea tumorii incizia principala poate fi modificata. Pentru tumorile cu sediu in etajul abdominal superior prelungirea inciziei abdominale sau efectuarea d\'emblee a unei incizii abdomino-toracice sunt frecnt necesare (78). Exceptional si numai in cazul tumorilor mici, probabil benigne, poate fi folosit abordul lombar.
