mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Herniile abdominale
Index » Patologia chirurgicala a peretelui abdominal » Herniile abdominale
» Eventratiile

Eventratiile


Share





Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic, aparuta post-traumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent).
Datorita importantei clinice ne vom concentra descrierea asupra eventratiilor postoperatorii.
Etiopatogenie. Sunt doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare al plagii operatorii:


a) Factori care tin de actul chirurgical:

- supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaza secundar sau datorita naturii septice a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica);
- tipul de laparotomie - cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de even-tratii prin interesarea inertiei, sectiunii urilor anatomice si dezorganizarea liniilor de forta. in la-parotomiile subombilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea intraabdominala crescuta la acest nivel;


- complicatii postoperatorii imediate, zise "minore\", ca retentia acuta de urina, ileusul paralitic, rsaturile, tusea etc, care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura ului aponevrotic in tensiune.
b) Factorii care tin de fondul biologic al bolnavului: rsta inaintata, bolile consumptive (cu hipo-proteinemie, anemie), eforturile fizice mari, sau mici si repetate (tuse sau defecatie), obezitatea sunt factori de risc in aparitia eventratiei postoperatorii.
Anatomo-patologic se descriu urmatoarele elemente: aponevrotic se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Unele eventratii au mai multe orificii.
Orificiul poate sa fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm) dar volumul si gravitatea eventratiei nu sunt totdeauna dependente de marimea orificiului;
b) sacul de eventratie este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat, poate fi mic sau multiplu. Cel mai frecvent se gaseste in tesutul celular subcutanat de care este clibil, alteori adera intim la tegument sau poate sa se infiltreze in straturile musculo-aponevrotice;
c) continutul sacului este format de obicei din marele epiploon, anse intestinale subtiri si mai rar, elemente care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele;
d) tegumenitle care acopera sacul de eventratie prezinta cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriatii, eczeme, leziuni care necesita un tratament preoperator.


Dupa dimensiunile orificiului parietal deosebim:

- eventratii mici, usor reductibile;
- eventratii mari, cu orificiul larg prin care her-niaza o masa mare de viscere abdominale, greu reductibile;
- eventratii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale (eventratii "cu pierderea de domiciliu\") determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii
Semne clinice. Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice, natura interventiei primare (septica sau aseptica), posibila supuratie parietala postoperatorie, momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara etc.
Examenul clinic inregistra: marimea orificiului de eventratie, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale, determinate de eventratie, tulburari de tranzit, cardio-circulatorii si mai ales respiratorii.
Tratamentul eventratiilor. Este chirurgical, discuil doar la bolnavii tarati, rstnici, tusitori cronici, marii obezi care pot beneficia de tratament ortopedic.In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta.
Interventia chirurgicala electi este indicata dupa minim sase luni de la operatia primara sau de stingerea oricarui focar supurativ parietal.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarei afectiuni protruzive: disectia sacului, tratarea continutului si reintegrarea viscerelor in abdomen si refacerea peretelui abdominal.
Principalii timpi operatori sunt: excizia larga a cicatricii, disectia sacului cu toate pungile sale di-verticulare, deschiderea sacului in zona normala, eliberarea viscerelor din sac si rezectia epiploonului compromis, daca sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unui singur, rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura perito-neului fara tensiune, individualizarea ului aponevrotic.In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel:
- sutura directa a marginilor orificiului, practicabila in sventratiile mici; sau suprapuse in "redingota\" procedeul Judd (. 17)
- autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor);
- aloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor materiale sintetice noi si foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate.
Aloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice:
Cand se impune folosirea protezelor sintetice? Utilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale.
Noi suntem adeptii folosirii materialelor protetice "per primam\", exceptand situatiile in care refacerea peretelui abdominal este posibila intr-o maniera anatomica in uri separate, suprapuse, mobile intre ele si cu traiectul cicatricii orientat cat mai aproape de directia rezultantei liniilor de forta ce guverneaza biomecanica peretelui abdominal.
De regula eventratiile mici si de gradul I sunt tratate cu oarecare superficialitate, "1-2 fire la sfarsit de program\", ele ingrosand randurile celor de "ordinul II sau III\", schimbandu-si caracterele morfologice si abia atunci devenind candidate la protezare.


Consideram, logica plasarea protezelor de la prima aparitie a defectului parietale, cu atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta parte prezenta punctelor de eventratie traduce predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii.
Ce tip de material de sinteza alegem? Aceasta este in principiu o chestiune economica si de obisnuinta a chirurgului.
Am folosit mai frecvent protezele tip dacron indiferent de fabricatie (Mercillene sau produsul romanesc Plastex), cu care am obtinut rezultate bune imediate si la distanta.
Unde si cum plasam proteza parietala? Calitatile biofizice ale texturilor folosite in protezare le face compatibile si integrabile structurilor invecinate si aceasta, asa cum am afirmat anterior, pe seama elementelor conjunctive din jur. Deci plasarea pro-
tezelor se face la nivelul structurilor conjunctive bine reprezentate si active. Elementele sculare vecine protezei sunt si ele benefice pentru integrarea si transformarea fibroasa a acesteia.
Tinand seama de aceste particularitati subscriem ideii ca locul de electie in plasarea protezelor este in interstitiile musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal, in functie de situarea topografica a defectului parietal.
Pentru defectele situate pe linia mediana am plasat intotdeauna proteza in teaca muschilor drepti abdominali, retromuscular, respectand timpii interventiei chirurgicale descrise de R.Stoppa.
Pentru regiunea hipocondrica tinand seama ca inciziile transversale intereseaza atat teaca muschilor drepti cat si muschii lati ai abdomenului, in functie de situatia inelului, proteza se poate plasa fie exclusiv in teaca dreptilor pentru defectele extremitatii mediale, fie properitoneal pentru defectele laterale sau cele ce intereseaza ambele segmente ale inciziei.
Data fiind predominenta ca frecventa a eventra-tiilor mediane consideram utila detalierea unor elemente tehnice de plasare a materialelor protetice ce s-au impus in experienta noastra:
- incizie eliptica cu excizia vechii cicatrici si eventual surplusul tegumentar;
- se repereaza sacul herniar, se diseca si se practica eventuala visceroliza dupa examinarea continutului;
- se apreciaza morfologic defectul sau defectele (numarul lor, situarea topografica, calitatea tesuturilor);
- se diseca structurile parietale in care vom insinua proteza, reperul disectiei constituindu-l fata posterioara a muschilor drepti abdominali. Disectia fi extinsa pana catre marginea laterala a dreptilor, bilateral (in treimea inferioara a peretilor se poate depasi marginea laterala a muschilor drepti abdominali);
- proteza fi plasata astfel intre fata posterioara a muschilor drepti abdominali si limita posterioara a tecii acestuia (formata de structuri apo-nevrotice si peritoneu in 2/3 superioare, fascia transversalis si peritoneu in 1/3 inferioara);
- fixarea protezei la distanta de marginile defectului, cu cate fire separate ce traverseaza structurile de la marginea laterala a muschilor drepti abdominali si care se innoada de regula supra-aponevrotic in zona cavitatii restante determinata de sacul de eventratie. in situatii mai rare fixarea se poate face si cu fire transfixiante transtegu-mentar;
- am incercat sa reducem punctele de fixare pana la renuntare, folosind astfel factorul patogen principal presiunea abdominala ca mijloc terapeutic de corectare;
- prepararea marginilor aponevrozei prin extirparea lor atat cat o permite situatia locala urmata de sutura simpla a acestora, cu sau fara incizii de degajare laterala;
- diminuarea pe cat posibil a dimensiunilor cavitatii restante supraaponevrotice.
Masuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor. Acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu unele specificatii impuse de campul operator si mai ales la cerintele chirurgiei aloplastice.
Experienta noastra ne-a impus cate gesturi de la care nu abdicam, gesturi justificate de evolutie postoperatorie:
- hemostaza ingrijita, mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci cand este posibil sele epigastrice inferioare;
- drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse;
- croirea protezei in functie de dimensiunile defectului parietal, respectand si forma spatiului in care este plasata;
- fixarea acesteia cat mai latent cu putinta, la distanta de marginile defectului si aranjarea ei bine intinsa si neteda. Restul il face presiunea abdominala;
- administrarea obligatorie in doze "flash\" de antibiotice cu spectrul larg, prima doza la inductia anestezica, urmatoarele doua-trei doze la cate 12 ore postoperator;
- rezolrea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponevrotice, zona generatoare de multe neplaceri in evolutia postoperatorie;
- mobilizarea precoce postoperatorie a bolnavilor. Daca dupa chirurgia clasica reluarea imediata a
unor activitati a fost interpretata ca factor determinant al recidivei postprotezare, mobilizarea precoce evita complicatiile, amelioreaza confortul pacientilor si ajuta la integrarea morfofunctionala. Putem spune ca reluarea rapida a unor activitati duce la diminuarea riscului de recidi, micsorand astfel durata de spitalizare (12).



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a peretelui abdominal:


     
    Fa-te cunoscut!
    Invitatie Online - promoveaza produse medicale

    Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

     

    Creaza cont si exprima-te

    vizitatorii nostri pot fi clientii tai