Achalazia este o boala ireversibila si nu exista nici o posibilitate de a corecta disfunctia motorie, de aceea unicul scop pe care il are tratamentul este acela de a anihila bariera ce se opune bolului alimentar. S-a incercat tratamentul medicamentos cu nitrati si blocanti de canale de calciu cu rezultate inconstante.
Disfagia poate fi inlaturata fie fortand sfincterul esofagian (ca in dilatatia instrumentala), fie elimi-nindu-l (prin cardiomiotomia extramucoasa Heller sau prin rezectia esofagului, aceasta din urma numai pentru megaesofagul achalazic) (3,10).
1. Tratamentul dilatator
Foloseste fie sonde olivare (tip Celestin), fie dilatatoare pneumatice introduse cu un fir ghid sau cu endoscopul (tip Witzel). in vreme ce sonda oli-vara este rigida si isi exercita axial forta dilatatoare, balonasul pneumatic este mai elastic si produce o dilatatie radiala, uniforma, reducand considerabil riscurile perforatiei esofagiene (11).
Dilatatia nu rezolva afectiunea de baza; dupa intervale variabile, se produc recidive, bolnavul necesitand repetarea procedurii.
2. Tratamentul chirurgical
Tehnica tratamentului chirurgical in achalazia cardiei a ramas relativ nemodificata din 1913, cand a fost imaginata de Heller.
Operatia Heller simpla - cardiomiotomia extramucoasa propriu-zisa e grevata de aparitia refluxului gastro-esofagian intrucat sfincterul cardial devine insuficient (16).
Apare necesitatea folosirii unor mecanisme anti-reflux ca hemifundoplicatia Dor pe cale abdominala, fundoplicatia la 270° posterior, fundoplicatia Belsey pe cale toracica.
La noi in tara, prof. dr. doc. Dan Gavriliu a introdus in tratamentul achalaziei tripla operatie ce-i poarta numele si care consta in cardiomiotomie extramucoasa Heller, asociata cu fundoplicatia Dor si miomectomia ventrala extramucoasa a pilorului.
Cardiomiotomia extramucoasa trebuie realizata pe circa 2 cm in jos, pe versantul gastric al cardiei si circa 6 cm in sus, pe versantul esofagian al cardiei astfel incat sa se anuleze complet bariera sfincteriana pentru a evita persistenta achalaziei.
Dupa cardiomiotomia propriu-zisa, trebuie realizat un mecanism antireflux care trebuie sa fie partial (tehnica Dor) pentru a evita riscul continentei excesive care apare la fundoplicatia Nissen (de 360°) pe care esofacH ? tonic din achalazie nu ar reusi sa o invinga. Daca totusi se foloseste tehnica Nissen, e indispensabil controlul manometric intra-operator pentru realizarea unei calibrari corespunzatoare unei presiuni de 15-20 mmHg (8).
Miomectomia ventrala extramucoasa a pilorului devine necesara intrucat leziunile degenerative ale
plexului Auerbach se intind si la acest nivel, determinand hipertonia pilorului si farizarea refluxului gastro-esofagian (7).
3. Metode miniinvazive
Miotomia realizata pe cale celioscopica are drept principal avantaj prezervarea mezoesofagului posterior, cel mai important mijloc de fixare a esofagului, ceea ce face inutila realizarea unor mecanisme antireflux (3).
Miotomia laparoscopica are drept principala complicatie perforatia; pot aparea si disfagia recurenta sau\' refluxul gastro-esofagian (1).
Tratamentul dilatator e frecvent urmat de r-ci-diva (35%), in vreme ce tratamentul chirurgical are o rata de insucces de 2-3% (4). Metoda laparoscopica nu necesita asocierea mecanismelor antireflux, elutia postoperatorie e simpla si spitalizarea redusa, ceea ce o face tratamentul de electie in achalazia cardiei (10).
