Gravitatea si frecnta crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interntia efectuata in timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu gheata la nilul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecnt dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si interntii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiaza, iar la 10% din acestia survine perforatia apendicitei acute in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copin, incercat de chirurgii americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la:
. persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori, astronauti;
. persoane in care se instesc fonduri mari pentru un anumit moment: sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale.
Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgati si analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul cavitatii peritoneale. in peritonita apendi-culara difuza interntia chirurgicala se amana cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele intestinale.
Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu intubatie oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.
Incizia
Aperidicectomia clasica este o interntie simpla din punct de dere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si accepila pentru estetica pacientului. In formele gra de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interntia chirurgicala la dere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se uita unele recomandari de tipul "chirurg mare, incizie mare\", chiar daca pacientii solicita o mini-incizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator loul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate.
Inciziile pentru apendicectomie pot fi:
. oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;
. rticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana - rticala;
. transrsale (Chaput, Delageniere);
. unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols). Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc
Burney - 1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur mult diminuata. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transrs abdominal. Nu se sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase si nervi. Incizia Mc Burney se poate prelungi la nevoie la nilul tecii dreptului abdominal proximal sau distal in functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru antibiograma.
Cautarea si exteriorizarea apendicelui
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in plaga (. 5).
Exereza apendicelui
Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir ne-resorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nil cu un fir resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in "Z\". Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapen-dicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritoni-tele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, entual si in Douglas sau in alte zone decli considerate necesare. Manevrele de cautare a unui dirticul Meckel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu justifica suferinta.
Refacerea pereteluiIn continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.In unele apendicite congesti se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeul A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi excesi ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil.
Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat. in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. in apendicecto-miile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse - de obicei suficient, respectiv fir in "Z\". Exceptional se pun trei burse.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. in peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidro-electrolitica. Antibioterapia energica se instituie pre-operator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite (1).
Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surni:
. lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular;
. hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezo-apendice;
. hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului.
Complicatiile postoperatorii sunt rare la bolnavii operati la timp si frecnte, gra, la cei operati tardiv (10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate) (43). Pot surni:
. infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, sub-aponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, peritonite generalizate;
. hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterntia de urgenta;
. ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardi prin bride si aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;
. fistule digesti: cecale, ileale. La nilul plagii apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nilul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresi. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine adesea. in esecul tratamentului conservator se impune reinterntia, care realizeaza inchiderea fistulei la nilul
intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere;
. peritonite localizate sau difuze;
. corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);
. apendicitele "reziduale\" dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a apendicelui;
. complicatii medicale: pneumonie, trombofle-bite, embolii pulmonare.
Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticele recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 20%.In plastromul apendicular mai chi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continuu evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat,
regim hidric, antibiotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci (de obicei punga cu gheata) la nilul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical semnele obiecti indica remisiunea, se temporizeaza interntia si se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului. Semnele remisiunii sunt:
. reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;
. ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;
. remisiunea febrei;
. normalizarea progresiva a rezultatelor instigatiilor paraclinice.
Semnele evolutiei nefavorabile sunt:
. alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;
. febra de tip supurativ;
. cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;
. persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala, deci constituirea abcesului.
La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomanda efectuarea interntiei radicale, adica apendicec-tomia. in cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interntia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nilul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este frecnta. De aceea se recomanda sa se limiteze interntia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe loc se va interni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecnt grava.
Apendicectomia "clasica\", "deschisa\" este o interntie realizabila in anestezie rahidiana sau locala, simpla din punct de dere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune chiar printr-o incizie mica si accepila pentru estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta tehnica este inca dezbatuta si are o raspandire redusaIn prezent in atie cu acordul unanim asupra colecistectomiei laparoscopice. (28)
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt (18, 34, 44):
. evolutie postoperatorie mai buna;
. reinsertia profesionala si sociala mai rapida;
. prenirea aderentelor postoperatorii. Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar
fi (17,18):
. necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si echipamentului complex de la-paroscopie (argument in tarile cu posibilitate economica limitata);
. necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;
. necesitatea anesteziei generale;
. durata crescuta a operatiei;
. dificultatile tehnice;
. riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale) (35).
Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si entual pentru unele considerente estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interntiei laparoscopice in apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendi-cectomii laparoscopice in ambulator (26).
Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace; datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din centre de referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru silirea diagnosticului corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie laparoscopica. Infirmarea diagnosticului si renuntarea la interntie chirurgicala este reprezentata de aproape 20% din cazuri (10, 41).
Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu echipament neadecvat sau de experienta
insuficienta a echipei de chirurgie laparoscopica si in mucocelul apendicular (22).
Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si daca se poate extirpa laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se repereaza apendicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita mobilizarea cecului si a colonului ascendent. in
abcesele apendiculare si perforatiile apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.
Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.
Conrsia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) (24,28) este impusa de:
. pozitia anormala a apendicelui;
. imposibilitatea identificarii apendicelui;
. apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;
. aderente extinse in fosa iliaca dreapta;
. abcesele periapendiculare;
.
tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere (22);
. accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.
Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecnta, determina inca decese si vina nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. intarzierea interntiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care ajunge la 3%.In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interntiilor au intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii sunt frecnte si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul incepator sau cu experienta operatorie medie. Atentie deosebita necesita infundarea bondului apendicular in necrozele apendiculare proate la cec, care pot impune chiar o ileohemi-colectomie in urgenta. Viitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale (36) permite azi efectuarea de micro-laparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si silirea astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; insa dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat asimptomatic, examenul anatomopatologic
a constatat pe langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca silit locul interntiei laparoscopice in tratamentul apendicitei acute.
