in fiecare an, peste un milion de americani sunt muscati de animale. In fiecare caz trebuie luata o hotarare in privinta oportunitatii instituirii profilaxiei antirabice post-expunere, prin luarea in considerare a urmatorilor factori: (1) individul a intrat sau nu in contact cu sali sau cu alta substanta ce ar putea contine virus rabic, (2) daca
rabia este cunoscuta sau suspectata la specia sau in regiunea in care s-a produs expunerea (de ex., toate persoanele din regiunea continentala a Statelor Unite muscate de un liliac vor beneficia de profilaxie post-expunere), (3) circumstantele expunerii (de ex., daca muscatura a fost sau nu provocata). in ura 199-l este prezentata o schema a profilaxiei antirabice post-expunere.
Daca se cunoaste sau se suspecteaza prezenta rabiei la specia de animal care a produs muscatura, se incearca capturarea acestuia. Animalele salbatice sau orice alt animal domestic bolnav, neccinat sau gabond ce a fost implicat intr-o expunere la rabie, mai ales daca a muscat fara a fi provocat, are un comportament anormal sau este suspectat a avea rabie fi omorat, iar capul fi trimis imediat catre cel mai apropiat laborator pentru examinare cu AF. Daca examenul creierului prin tehnicile cu AF este negativ pentru rabie, se poate considera ca sali nu continea virus, iar persoana expusa nu are nevoie de tratament. Persoanele expuse contactului cu animale salbatice ce pot fi purtatoare de rabie (lilieci, sconcsi, coioti, vulpi, ratoni etc.) si care locuiesc in zone in care rabia este cunoscuta sau suspectata a fi prezenta vor beneficia de imunizare antirabica atat acti, cat si pasi ( mai jos).Intr-o zona in care rabia la caini sau pisici nu este prelenta, daca un caine sanatos sau o pisica musca pe cine, animalul trebuie capturat si tinut sub obsertie timp de 10 zile. Aparitia oricarei boli sau a tulburarilor de comportament pe durata obsertiei face necesara uciderea animalului si examenul cu AF.
Studii experimentale si epidemiologice sugereaza ca animalul care ramane sanatos peste 10 zile de la muscatura nu era infectat cu virus rabic la acel moment, in zonele cu endemie ridicata pentru rabia canina, poate fi autorizata examinarea imediata a creierului animalului, in special in cazurile de muscaturi severe.
PROFILAXIE Profilaxia post-expunere Include tratamentul local al plagii si administrarea ccinului antirabic impreuna cu imunoglobulina antirabica.
1. Tratamentul local al ranii. Acesta reprezinta un aspect important al profilaxiei antirabice. Rana fi curatata cu apa si sapun. Atat curatarea mecanica, cat si cea chimica sunt de mare importanta. Utilizarea de compusi cuaternari de amoniu - clorura de benzalconiu 1-4% sau bromura de cetrimoniu 1% - este utila, deoarece acesti produsi inactiveaza virusul rabic. Totusi, solutia de benzalconiu 0,1% este mai putin eficienta decat solutia de sapun 20%. Se administreaza antibiotice si ccinare antitetanica.
2 Imunizarea pasi cu antiser antirabic de origine cabalina sau umana. Se prefera imunoglobulinele rabice umane (IGRU), deoarece antiserul de origine cabalina poate duce la aparitia bolii serului. 50% din doza totala de 20 de unitati IGRU pe kg corp si 40 de unitati de antiser cabalin pe kg corp se administreaza prin infiltratii locale la nivelul ranii, iar restul se administreaza intramuscular, in regiunea gluteala.
3 Imunizarea acti cu ccin antirabic. Vaccinul recomandat in tarile dezvoltate este in general ccinul cu celule diploide umane (VCDU). in Statele Unite au licenta doua produse. Un ccin contine tulpina Pitman-Moure a virusului (Pasteur-Merieux: Imox), ce este cultita pe culturi de celule diploide umane si inactita cu (3-propiolac-tona. Celalalt ccin, ccinul rabic absorbit (VRA), este produs de Programul pentru Produse Biologice al Departamentului de Sanatate Publica din Michigan si este preparat din tulpinile Kissling cultite pe celule diploide din plamanul fetal al maimutei Rhesus. Ambele ccinuri sunt considerate sigure si eficiente, dar sunt costisitoare, deoarece recolta virala de pe celulele diploide este limitata. Reactii severe la VCDU sunt rare. Reactii de hipersensibilitate imediata, cum ar fi urticaria, au fost semnalate la 1 din 650 de cazuri. Reactii sistemice, cum sunt febra, cefaleea si
greata sunt in general usoare si apar la 1-4% dintre ccinati. Reactii locale - tumefiere, eritem sau induratie la locul de inoculare, apar la 15-20% dintre ccinati.
In tarile in curs de dezvoltare, alte cate ccinuri antirabice eficiente au fost aprobate si se folosesc pe scara larga. Acestea includ ccinurile fabricate din celule embrionare de pui, celule de hamster, celule Vero si celule embrionare de rata. Aceste preparate par sa fie sigure, imunogenice si eficiente pentru profilaxia post-expunere.
Se administreaza 5 doze de lml de VCDU intramuscular, preferabil in regiunea deltoidiana sau femurala anterolaterala, la cat mai scurt timp dupa expunere. Prima doza (ziua 0) fi asociata cu administrarea de ser antirabic IGRU in regiunea gluteala si in zona plagii. Se administreaza 5 doze intr-un interl de 28 de zile, dupa urmatorul program: zilele 0, 3, 7, 14 si 28. OMS mai recomanda
cure de 21 si 90 de zile.
Asocierea IGRU cu VCDU determina aparitia de titruri inalte de
anticorpi neutralizanti la majoritatea indivizilor. Foarte rar, aceasta metoda s-a dovedit ineficienta in impiedicarea aparitiei turbarii. Administrarea doar a ccinului se pare ca se asociaza cu o rata mai mare de esecuri decat administrarea combinatiei IGRU cu VCDU, in special in cazul unor muscaturi grave. Din cauza costului, profilaxia post-expunere constand dintr-o injectare intradermica de ccin antirabic, este larg si din ce in ce mai mult folosita in tarile in curs de dezvoltare. Administrarea IGRU cu 0,1 ml doza intradermica de VCDU in 8 locuri in ziua 0, 4 locuri in ziua 7 si unul in zilele 28 si 91 produce un raspuns favorabil si a avut rezultate clinice excelente. Alternativ, OMS a aprobat un
regim de doua doze de 0,1 ml in doua zone intradermice in zilele 0, 3 si 7 si o doza de 0,1 ml intradermic intr-un singur loc in zilele 21 si 90.
Profilaxia pre-expunere
Indivizii ce prezinta un risc crescut de a intra in contact cu virusul rabiei - veterinarii, speologii, lucratorii din laboratoare sau cei care lucreaza cu animale - vor beneficia de profilaxie pre-expunere prin ccinare. VCDU este ccinul de electie pentru profilaxia pre-expunere; se administreaza 3 injectii intramusculare (1 ml) sau intradermice (0,1 ml) in zilele 0, 7 si 21 sau 28. VRA nu se utilizeaza intradermic. Dupa ccinare, se verifica titrai anticorpilor neutralizanti. Administrarea concomitenta de clorochina interfereaza cu raspunsul de anticorpi la ccinare. In functie de risc, se vor efectua teste serologice la interle de 2-6 ani. Atunci cand titrurile neutralizante scad sub 1/5, se vor administra doze de sustinere (booster). Dozele de sustinere se administreaza printr-o singura injectie, intramusculara (1 ml) sau intradermica (0,1 ml). Profilaxia post-expunere la indivizii ce au beneficiat de terapie pre-expunere consta doar in administrare de VCDU (2 doze im. de VCDU in zilele 0 si 3). IGRU nu se administreaza in aceste situatii.
Administrarea de doze VCDU de sustinere se asociaza cu aparitia febrei, cefaleei, durerilor musculare si articulare in aproximativ 20% din cazuri. Peste 6% dintre persoanele ce au primit doze im. de VCDU de sustinere au prezentat reactii alergice cu urticarie, artrita, greturi, rsaturi si, ocazional, angioedeme. Aceste reactii au fost autolimitate si se pare ca se asociaza cu prezenta de albumina serica umana |3 -propiolactonica alterata in ccin si aparitia de anticorpi IgE pentru acest antigen. Persoanele care lucreaza in zone cu risc crescut vor efectua periodic masuratori ale anticorpilor, iar dozele de sustinere sunt indicate la cei cu titruri scazute de anticorpi. Cei care sunt supusi unui risc foarte scazut pot alege sa nu primeasca doze de sustinere, ci doar imunizare acti dupa orice expunere.
