Tratamentul socului cardiogen are ca obiectiv refacerea debitului cardiac si a presiunii de perfuzie, punandu-se un accent deosebit pe ameliorarea oxigenarii miocardului. Aceasta se poate obtine prin manipularea presarcinii, postsarcinii sau a contrac-tilitatii cordului. O conditie esentiala pentru reusita tratamentului este monitorizarea continua a parametrilor hemodinamici prin metode inzive: masurarea TA pe cale sangeranda, masurarea PVC, POCP si a debitului cardiac cu ajutorul cateterului Swan-Ganz, conduita terapeutica fiind adaptata la raspunsul hemodinamic la tratament.
Terapia cu lichideIn socul cardiogen presarcina este de obicei crescuta si administrarea de lichide agra tulburarea hemodinamica. Fac exceptie situatiile de soc cardiogen asociate cu hipovolemie relati sau absoluta, cu lori ale POCP < 18 mmHg.
In cazul socului prin IMA, este considerata optima loarea de 18 mmHg a presiunii de umplere a ventriculului stang (10). Valorile sub 18 mmHg reflecta prezenta hipovolemiei si impun administrarea de 100-200 ml solutii coloidale sau sange (in prezenta anemiei).
Tratamentul medicamentos
Dupa optimizarea presarcinii se impune cresterea debitului cardiac prin administrarea de inotro-pice sau prin reducerea postsarcinii.
Medicatia inotropica. Cele mai eficiente inotro-pice sunt catecolaminele naturale si sintetice: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, izopre-nalina. Prin stimularea receptorilor betav din miocard ele cresc contractilitatea dar si frecventa cardiaca si prin aceasta, consumul de oxigen miocardic. Actionand pe receptorii alfa-adrenergici refac TA si amelioreaza perfuzia coronariana, dar datorita so-constrictiei periferice postsarcina creste si se mareste consumul miocardic de oxigen. Un alt efect secundar posibil sunt
aritmiile induse de beta-sti-mulare. De aceea, in alegerea agentului inotropic se prefera catecolaminele care nu produc tahicardie exagerata si
tulburari de ritm cardiac si au actiunea alfa-agonista minima.
Un astfel de preparat este dobutamina care are un efect inotrop pozitiv puternic si un efect minim
asupra frecventei cardiace si a rezistentei sculare periferice, in dozele uzuale (2,5-l0 mg/kg/min). Dobutamina este inotropicul de ales la bolnavii cu debit cardiac scazut si lori normale ale TA. Daca TA este scazuta, pentru refacerea debitului cardiac se impune asocierea dobutaminei cu o catecolamina care poseda proprietati alfa-agoniste. Se prefera la inceput dopamina, ale carei efecte hemodinamice riaza in raport cu doza. in doze reduse (0,5-5 mg/ kg/min) actioneaza asupra receptorilor dopaminer-gici din teritoriul mezenteric si renal cauzand so-dilatatie la acel nivel. La doza de 5-20 mg/kg/min predomina efectul beta-adrenostimulant, iar peste 20 mg/kg/min predomina stimularea alfa-adrenergica, generatoare de soconstrictie periferica.
Daca persista
hipotensiunea se impune asocierea dobutaminei cu noradrenalina in doze de 1-l0 mg/ min, noradrenalina prezentand antajul unui efect cronotrop redus.
Dintre inotropice, utilizarea izoprenalinei in socul cardiogen este contraindicata. Desi asociaza actiunea inotropica cu absenta efectelor alfa-stimulante in periferie, izoprenalina produce tahicardie si cresterea marcata a nevoilor de oxigen miocardic.
Utilizarea inhibitorilor de fosfodiesteraza (Amrino-na, Milrinona, Enoximona) trebuie facuta cu mare prudenta si sub monitorizare hemodinamica atenta.
Cresterea inotropismului cardiac prin administrarea de digitala sub forma de Digoxin i.v. are indicatie limitata la formele de soc cardiogen asociat cu fibrilatie atriala cu alura inalta sau cu
insuficienta ventriculara stanga si edem pulmonar.
Tratamentul cu sodilatatoare. Are ca obiectiv optimizarea postsarcinii. Beneficiul realizat consta in reducerea muncii inimii si scaderea cererii de oxigen miocardic. De asemenea, acumularea sangelui in teritoriul venos descarca atriul drept si faciliteaza remisiunea edemului pulmonar. O sodi-latatie brutala poate insa produce prabusirea TA urmata de scaderea perfuziei coronariene.
Cele mai utilizate sodilatatoare in socul cardiogen sunt nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina in perfuzie, in conditii de monitorizare hemodinamica inzi, pentru evitarea scaderii bruste, excesive, a tensiunii arteriale. Nitroprusiatul de Na actioneaza in mod egal in teritoriul arterial si venos. Se administreaza in perfuzie, incepand cu 10 mg/ min si crescand progresiv doza pana la reducerea TA medii la 60-80 mmHg.
intoxicatia cu cianid este principalul risc al perfuziilor prelungite. Nitroglicerina isi exercita efectul cu precadere in teritoriul venos.
Doza initiala de 10 mg/min poate fi crescuta pana la obtinerea efectului dorit si se intrerupe la aparitia semnelor de supradozare (cefalee). Alte so-dilatatoare utilizate in socul cardiogen: Salbutamo-lul in perfuzie 10-40 mg/min si Captoprilul.In practica clinica cele mai bune rezultate s-au obtinut la bolnavii cu soc cardiogen la care s-a asociat medicatia inotropica cu un sodilatator.
