Din antecedentele heredocolaterale retinem datele asupra unor membri ai familiei (parinti, rude, copii) care au prezentat modificari ale volumului extremitatilor si contextele in care au debutat si au evoluat. Din antecedentele personale punctam data debutului (prenatal, copilarie, pubertate, adolescenta, adult, sarcina, etc) topografia debutului (distal, proximal) contextul (precedat de un traumatism, infectii, inflamatii, afectiuni concomitente, tratamente chirurgicale etc), date asupra evolutiei, unilateral/ bilateral (una sau mai multe extremitati) bilaterali-zare, complicatii, tratamente, eficienta acestora, etc.
Subiectiv se remarca
saracia semnelor de debut si de evolutie in primele stadii de boala:
durere minima/moderata, senzatii de tensiuni tegumentare, greutate (extremitate grea), prurit, semne necarac-teristice. Un episod de erizipel poate fi relevant asupra unei afectiuni limfatice preexistente com-pensate/subcompensate.
Obiectiv, insistam asupra localizarii anatomice a debutului ca prezenta a unui edem in cazul unui limfedem primar de la
nastere sau dupa, debut localizat la nilul degetelor, perimaleolar, de volum redus si care a evoluat lent, la inceput reductibil,
ulterior partial reductibil si mai tarziu putin reductibil si in final ireductibil in clinostatism. Treptat, acest edem a cuprins piciorul in intregime si s-a extins la gambe si mai rar a depasit genunchiul. Aspectul este de degete si glezne groase. La limfedemele secundare identificam cauza primara cicatricii operatorii (evidari limfo-nodale, rontgenterapie, traumatisme, episoade de erizipel, formatiuni tumorale limfo-nodale) si localizarea edemului la debut in segmentele proximale cu respectarea centurii (scapu-lara, pelvina in cazul limfedemului si cu interesarea acesteia in cazul flebedemului). De la locul debutului (coapsa, brat) limfedemul secundar evolueaza spre segmentele distale.
Edemul limfatic este palid de la debut si ramane astfel pe toata perioada de evolutie. Poate face exceptie in cazul unui erizipel - rosu congestionat la debut si pigmentat-bronzat in saptamanile urmatoare in perioada de convalescenta a erizipelului.
Se observa diferente in grosimea extremitatilor ativ, diferente intre circumferintele segmentelor interesate. Nu se deceleaza diferente in lungime (acestea sunt caracteristice afectiunilor -noase congenitale sau a unei tromboflebite care a debutat in copilarie).
La nilul degetelor si limitrof radacinilor acestora se pot dezvolta cornificari tegumentare, flictene, pot surni scurgeri lichidiene - lichid alb-galbui in cantitate redusa.
Parul de pe extremitate si in teritoriul cu limfedem este mai gros, mai des, mai lung, mai drept, in special la adult, si in copilarie (. 1, 3). Acest semn se instaleaza dupa debut si devine mai evident odata cu evolutia in special in limfedemele hiperplazice - hiperpilozitate unilaterala sau inegala, asimetrica.
La nilul gleznei in pozitia de 90°, flexia piciorului pe gamba este prezenta o plica tegumentara - tegument si hipoderm hipertrofie, interpretat uneori ca un pseudogarou partial.
Cicatriciile operatorii pe fata dorsala a piciorului evolueaza hipertrofie sau cheloid.
Dupa un repaus prelungit, pe fetele intene ale gambelor, putem gasi dilatatii noase varicoase, care sunt mai rezistente la palapre si care pot ramane nemodificate/evidente si in decubit, dupa "golirea de sange\". Sunt consecinta unor procese de fibroscleroza cu pseudohipertrofie si induratie parietala a nelor superficiale din teritoriul cu limf-edem. Aceste dilatatii pot fi localizate perimaleolar intern si extern fara a putea decela prezenta unui reflux care sa intretina aceasta modificare.
La palpare gasim un edem rezistent in perioada debutului sau cu un grad important de indurare dupa o evolutie mai lunga.
Godeul pretibial este decelabil in primele stadii si cu o particularitate ce consta in persistenta mai lunga in timp dupa suprimarea compresiei in stadiile medii de evolutie. in stadiile avansate/evoluate semnul poate fi mai greu decelabil din cauza modificarilor fibrosclerotice mentionate.
Pliul cutanat pe fata dorsala a degetului al doilea este mai gros, dublu, triplu ativ cu aspectul normal (. 1) sau chiar de grosimea degetului, de obicei inegal ativ contralateral. Aspectul este consecinta unui proces de hipertrofie si fibroscleroza dermo-hipodermica locala. Putem decela un godeu dublu (amprenta degetelor) care persista pe laturile acestui pliu gros. ingrosarea pliului dorso-digital poate preceda debutul clinic al limfedemului.
Flictenele remarcate mai sus pot fi comprimate palpator. in locul lor ramane o depresiune. Depresiunea dispare dupa comprimarea altor flictene din cinatate.
Sa nu omitem examenul regiunilor limfo-nodale: adenopatie tumorala nedureroasa dura, aderenta in timp la urile profunde sau/si superficiale si la tesuturile din jur. Examenele axilei, a glandelor mamare, perineu, regiuni inghinale, ginecologice, etc. completeaza instigatia clinica.
Sa nu fie omise masuratorile ati si repetate ale cirumferintelor la extremitati, totdeauna la acelasi nil si consemnarea valorilor, ativ. Evaluarea altor organe si sisteme si in special nos, ficat, cord, rinichi etc. completeaza examinarea clinica.
