Studiu clinic
Examenul clinic este indispensabil pentru diagnosticul, aprecierea gravitatii, precizarea etiologiei si alegerea tratamentului unei incontinente anale.
Anamneza. Precizeaza rsta pacientului si circumstantele etiologice, cum ar fi antecedentele obstetricale la femei sau antecedentele chirurgicale. Caracterul permanent sau pasager al incontinentei anale ca si conditiile de aparitie (efort de tuse, de defecatie sau episod diareic) ale acesteia sunt foarte importante. Anamneza precizeaza de asemenea tipul de incontinenta: incontinenta totala - pentru gaze si materii fecale lichide si solide -sau incontinenta partiala, pentru gaze sau/si materii fecale lichide.
Inspectia perineului este esentiala. Aceasta arata gradul de deschidere a anusului, care poate fi beant in permanenta sau aparent normal, prezenta unor cicatrici, ca si prezenta sau nu a unei supuratii anale evolutive sau vechi.
Palparea - precizeaza prezenta unei zone de scleroza mai mult sau mai putin intinsa, precum si dehiscenta inelului muscular intr-un sector de circumferinta anala.
Tuseul rectal - este un timp esential al examenului. El permite eliminarea unei false incontinente prin fecalom. Vom aprecia starea sfincterului anal, vom preciza pierderile locale de substanta, ca si tonusul muscular, cerand bolnavului sa contracte voluntar sfincterul anal. Pe baza examenului clinic, Debray si Goin (10) au propus urmatoarea clasificare in patru stadii:
- Stadiul I - caracterizat printr-o simpla scadere a tonusului de repaus al aparatului sfincterian, tradus prin penetrarea usoara a degetului la tuseul rectal.
- Stadiul II - diminuarea tonusului de repaus ca si a contractiei voluntare; anusul, in mod normal inchis, se deschide prin tractiune laterala dar se reinchide spontan la relaxare.
- Stadiul III - disparitia tonusului de repaus; anusul ramane deschis dupa indepartarea marginilor sale.
- Stadiul IV - anus beant spontan.
Examenul clinic trebuie sa precizeze de asemenea existenta unor leziuni perineale asociate, cum ar fi prezenta unui cistocel, a unui prolaps genital sau a unei incontinente
urinare asociate, ori a unei fistule rectoginale.
Explorari paraclinice
Toate incontinentele anale diagnosticate clinic trebuie explorate in mod sistematic astfel: defeco-grafic, cu o manometrie anala cu studiul complian-tei rectale si studiul electromiografic. Ultrasono-grafia a intrat recent si ea in studiul incontinentelor anale, mai ales structurale.
Defecografia sau radiografia dinamica a rectului studiaza comportamentul rectului in timpul efortului de defecatie sau de retentie. in caz de incontinenta anala, pune in evidenta o procidenta interna a rectului, un rectocel sau o deschidere a unghiului ano-rectal (normal 80-90°) ori o crestere a distantei dintre unghiul ano-rectal si linia pubo-coccigiana la mai mult de 2 cm. Cliseele trebuie luate din diverse pozitii si in timpi diferiti ai defectiei. Clasic, defecografia se face cu substanta de contrast (sulfat de bariu). Defecografia urmarita scopic poate fi transmisa pe ecran, luand denumirea de videoprocto-grafie. Hutchinson si colab (12) folosesc Technetiu 99m (99mTc) in efectuarea defecografiei numita astfel defecografia scintigrafica, care realizeaza o eluare cantitati si dinamica a comportamentului ano-rectal in timpul defecatiei.
Studiul electric al aparatului sfincterian. Aceasta investigatie trebuie sa cuprinda electromiografia sfincterului extern si studiul transmisiei nervoase atat motorii cat si senzitive. Rezultatele servesc la diferentierea incontinentelor de origine musculara de cele de origine neurologica. in incontinenta de origine neurologica raspunsul electric al sfincterului este normal. inscrierea electromiografica poate preciza si localizarea topografica a leziunii traumatice. Cel mai frecvent, pentru inregistrare se utilizeaza un electrod Brank si se inregistreaza tonusul de repaus, contractia voluntara si raspunsul sfincterian in reflexul recto-sfincterian.
Sfincterul normal are o contractie voluntara rapida cu contractie imediata. in hipotonia sfincte-riana, amplitudinea contractiei este slaba iar oboseala musculara apare relativ repede. La batrani se constata o relaxare a aparatului sfincterian, singurii muschi care se contracta fiind ridicatorii anali, fasciculul pubo-rectal se contracta numai voluntar, iar sfincterul extern nu se contracta. Papy si colab. (18) folosesc pentru electromiograma sfincteriana electrozi coaxiali monofilament concentrici. Este inregistrata succesiv activitatea portiunii drepte apoi stangi a sfincterului anal. Se inregistreaza activitatea de repaus, contractia voluntara cat si contractia reflexa dupa reflexul ano-cutanat. Aceasta permite clasificarea electromiografica a gradelor de leziune sfincteriana:
- Stadiul I - electromiografie normala.
- Stadiul II - electromiograma arata denerre periferica partiala (DPP):
II a - DPP discreta; II b - DPP medie; II c - DPP severa.
- Stadiul III - electromiograma de denerre globala.
- Stadiul IV - electromiografie neinregistrabila.
- Stadiul V - electromiograma arata leziuni supra-segmentare (persistenta contractiei reflexe) alterarea sau disparitia contractiei voluntare.
Folosind, tehnica lui Tackmann, citat de Sarles (25), se obser potentialul somestezic al nervului rusinos intern. in incontinenta anala perioada de latenta este mai mare. Studiul cailor de conducere nervoasa arata in incontinenta anala fie originea
acesteia, fie o perturbare a conducerii nervoase atat motorie cat si senziti.
Ultrasonografia. Intrata relativ recent in metodologia de investigatie a incontinentelor anale, pare sa-si ocupe pozitia de prima investigatie in defectele structurale sfincteriene, facand inutila in prezent rezonanta magnetica, care a fost si ea incercata. Meoda este relativ simpla, neinzi, se practica pe cale endoanala cat si endoginala pentru leziunile anterioare.
