Incontinenta anala este o infirmitate sera, care trebuie tratata eficient prin mijloacele cunoscute. Cazurile ramase in afara posibilitatilor terapeutice beneficiaza de
anus iliac stang definitiv. Mijloacele tehnice de ingrijire a anusului iliac existente in prezent fac din acesta o infirmitate mai bine suportata decat anusul perineal incontinent.
Mijloace terapeutice
Tratament medical
Tratamentul medical propriu-zis al incontinentei anale nu exista. Regimul
alimentar sarac in fibre, medicatia astringenta,
igiena locala sunt mijloace care ajuta bolnavul sa suporte mai bine infirmitatea.
Reeducarea sfincteriana este un element terapeutic esential al incontinentei anale prin deficit al aparatului sfincterian.
Reeducarea prin biofeedback introdus de Schuster (27) in tratamentul incontinentei anale are drept scop informarea bolnavului asupra unei functii fiziologice pe care acesta o ignora in mod obisnuit. Se foloseste in acest scop un semnal vizual sau auditiv, ceea ce il face sa-si regleze aceasta functie. Reeducarea se realizeaza in trei timpi:
- Timpul I - cu ajutorul unei sonde Arhau, prin umplerea balonetulului superior, se realizeaza recunoasterea distensiei rectale de catre bolnav si raspunsul reflex sfincterian.
- Timpul II - se sincronizeaza senzatia de dis-tensie cu raspunsul sfincterian reflex.
- Timpul III - vizeaza ameliorarea raspunsului printr-o contractie voluntara care ajuta contractia sfincteriana reflexa.
Pentru reeducare sunt suficiente in general 6-l0 sedinte. Ineficacitatea constatata in 5-6 sedinte indica abandonarea metodei. Reeducarea eficienta trebuie intretinuta cu doua sedinte la 3 luni interval. Stimularea sfincteriana se efectueaza cu aparate fixe sau porile. Acestea intretin prin excitatii repetate permanent un tonus contractii al sfinc-terului extern. Stimularea poate sa fie suficienta in unele cazuri sau sa fie un timp preliminar al unei reeducari prin biofeedback. Se estimeaza astfel ca un biofeedback nu poate fi eficace decat daca exista o presiune bazala anala de ordinul a 50 ml apa.
Tratamentul chirurgical
Posibilitatile chirurgiei sunt: repararea directa a unui sfincter sectionat, plastiile de supleere a unui sfincter
anal deficient, reconstituirea unghiului ano-rectal si plastiile dirse. Fara a intra in detalii tehnice, vom prezenta aceste metode:
- Miorafia sfincterului anal - descrisa de Loygue (14) si Dubois, apoi de Alain Parks, reprezinta metoda cea mai simpla si cea mai eficienta cand este indicata si posibila. Metoda consta in sutura dupa excizia cicatricilor a sfincterului intern intr-un cu fire separate (vicryl 000), impreuna cu mucoasa canalului anal si apoi a sfincterului extern cu 3-4 fire in "X\" sau in "U\" (de vicryl 00) in pelota (20) sau cap la cap (26). in rupturile perineale chi cu incontinenta anala folosim tehnica Musset-Cottrel (16) care este o sfincteromiorafie a ridicatorilor.
- Plastiile musculare - acestea constau in amplasarea in jurul anusului a unui muschi striat. Astfel, Picknell in 1951 descrie plastia cu muschiul gracilis, care este metoda cea mai folosita. S-au mai folosit plastiile cu fascicule din fesierul mare, fascia lata. Hakeiius (11) foloseste grefa libera de muschi de-nervati (micul palmal sau croitor) urmata de o interntie pentru resilire de inervatie.
- Refacerea unghiului ano-rectal - Lennander propune pentru refacerea unghiului ano-rectal eliberarea prin disectie a muschilor pubo-coccigian si ilio-coccigian. Parks realizeaza o miorafie poste-rioara in doua uri a acestor muschi, odata cu sutura sfincterului extern. Tehnica este consacrata cu bune rezultate sub numele de "post-anal repair\".
- Plastiile cutanate - au ca scop corectarea unui ectropion mucos circular. Tehnica lui Sarafoff, citat de Sarles, este cea mai simpla si consta in incizia circulara a pielii pana in hipoderm la 2 cm de linia ano-cutanata (. 1). Operatia lui Fergusson (6) consta in rezectia ectropionului mucos urmata de acoperirea pierderii de substanta cu doua lambouri cutanate mobilizate in "S\". Se poate utiliza si plastia in "S\" (. 2).
- Sfincterul artificial - a fost folosit de Christian-sen si Lorentzen, care au utilizat un sfincter artificial urinar in cinci cazuri de incontinenta anala de origine neuro-musculara.
- Colostomia - este rezervata cazurilor fara solutie terapeutica. Colostomia de protectie utilizata frecnt de autorii anglo-saxoni este abandonata de autorii francezi (Sarles).
- Operatia Thiersch - si-a aratat ineficacitatea si a fost abandonata.
