in functie de structurile interesate si de severitatea leziunilor, se descriu mai multe forme anatomo-clinice:
1. Contuziile musculare. Prototipul lezional il constituie
hematomul profund sub-aponevrotic, dezvoltat in interiorul unei loji musculare. Acesta apare prin strirea si/sau ruperea partiala a fibrelor musculare, si lezarea consecutiva a vaselor sangne.
Tegumentele supraiacente de obicei bombeaza, constatandu-se o tumefactie imprecis delimitata, uneori difuza, a segmentului afectat. Pacientul acuza
durere locala spontana intensa in repaus, exacerbata de palpare sau contractia musculaturii interesate. Manevrele de mobilizare pasiva ale segmentului sunt de asemenea extrem de dureroase. La palpare se constata o impastare profunda sub-aponevrotica de dimensiuni variabile, cu mobilitate redusa. Prin contractia musculaturii, masa palpabila persista, se fixeaza, dene practic nedeplasabila. Punctia exploratorie extrage lichid hematie, certificand diagnosticul. Echimoza se exteriorizeaza tardiv, dupa doua-trei zile, uneori la distanta de sediul contuziei, in functie de difuziunea continutului he-
matie prin comunicatiile cu lojile musculare invecinate.Insamantarea unui hematom profund cu germeni proveniti din torentul circulator sau de la nivelul unui focar septic de vecinatate, constituie o eventualitate care intotdeauna trebuie avuta in vedere deoarece este deosebit de grava. Sangele si cheagurile, precum si
fibrele musculare detalizate constituie medii excelente de cultura in special pentru anaerobi. Se pot dezvolta supuratii profunde, adevarate flegmoane ale lojilor musculare, leziuni de fasceita necrozanta, gangrena gazoasa, etc.
Hematoamele mai mari, voluminoase, pot produce fenomene locale de compresie venoasa si chiar arteriala. Daca in urma contuziei musculare, sunt lezate si vase arteriale de calibru mai mare din interiorul lojei aponevrotice, presiunea ridicata a sangelui acumulat cu repeziciune intr-un spatiu inextensibil, o depaseste substantial pe cea venoasa si chiar pe aceea a surselor arteriale mai mici. Consecintele pot fi dintre cele mai severe: instalarea unei tromboflebite profunde, decompen-sarea unei arteriopatii cronice obliterante, ischemie periferica acuta prin
tromboza arteriala, etc. De aceea, diagnosticarea unui hematom cu fenomene compresive si ischemie secundara, impune interventia chirurgicala de urgenta. Se va practica incizie larga de degajare si evacuare a hematomului, efectuarea hemostazei chirurgicale minutioase, lavajul catatii restante si drenajul decliv.
Procesele reparatorii ce intern ulterior in cursul cicatrizarii unei rupturi de
fibre musculare, duc in final la organizarea unui tesut conjunctivo-fibros care insa nu este functional. Contractilitatea se opreste la acest nivel, fiind simtitor reduse performantele dinamice ale musculaturii afectate. in acelasi timp, rezistenta mecanica este diminuata, ceea ce face ca, spre exemplu, in cazul dreptilor abdominali astfel de zone fibroase cicatriciale sa poata constitui sediul unei eventratii post-traumatice (2).
Contuziile profunde pot produce leziuni ale celorlalte structuri anatomice de la nivelul regiunii topografice traumatizate: osteo-articulare, capsulo-ligamentare, tendinoase, vasculare, nervoase. Mai mult decat atat,
contuziile forte toracice si/sau abdominale se pot solda cu leziuni traumatice ale organelor interne catare sau parenchimatoase. Astfel, traumatismele intense la nivelul bazei toracelui au uneori drept consecinta nu numai fracturi costale, pneumotorax sau hemotorax, dar si rupturi de ficat,
splina sau rinichi, prin impactul brutal al coastelor inferioare asupra acestor organe. Consecinta imediata sau dupa un interval liber de latenteste hemoragia intraperitoneala, respectiv retroperi-toneala. in mod similar, ca urmare a impactului contuzional, organele catare cum sunt ca urinara, colonul, stomacul, duodenul, pot suferi adevarate explozii, producand peritonite acute difuze de o gratate deosebita (8).
Datorita acestor posibili factori de gratate ce pot apare in cazul unei contuzii forte, pacientii trebuie supusi unui examen clinic atent si complet. Anamneza va cauta silirea anumitor date si detalii cu prire la traumatism utile pentru aprecierea gratatii acestuia: timpul scurs de la accident, natura agentului vulnerant, directia sa de actiune, eya-luarea fortei de impact, pozitia corpului in momentul traumatismului, relatia temporala a acestuia cu diverse acte fiziologice: mictiune, defecatie, ingestie de alimente. Simptomele acuzate de bolnav vor fi corelate cu datele examenului clinic, cu analizele de laborator si cu rezultatele investigatiilor paracli-nice. Cand exista cel putin banuiala unei leziuni interne toraco-pulmonare sau abdominale este preferabil ca pacientul sa fie internat si tinut sub supraveghere medico-chirurgicala pentru 24-48 de ore, timp in care sunt repetate in dinamica atat examenul clinic cat si analizele si investigatiile curente in astfel de situatii: hemoleucograma, bio-chimia sangelui, radiografie toraco-pulmonara si/sau abdominala, echografie, tomografie computerizata etc.
O forma clinica particulara a contuziilor profunde o reprezinta contuziile prin strire cunoscute si sub denumirea de sindrom de strire (crush-syndrom). Gratatea deosebita a acestei entitati patologice este datorata multiplelor dezechilibre sistemice ce sunt generate de traumatism. Leziunile locale post-contuzionale "amorseaza\" o intrega cascada de
tulburari meolice care culmineaza cu instalarea unei insuficiente
renale acute ireversibile, cauzatoare a decesului la acesti politraumatizati.In evolutia sindromului de strire se recunosc mai multe perioade:
- perioada de strire, in care traumatizatul sufera pe parcursul a mai mult de 12 ore efectul de contuzie compresiva forte pe arii largi de suprafata corporeala. Din punct de vedere fiziopatologic aceasta etapa se caracterizeaza prin detalizari intinse ale maselor musculare strite. Aceasta duce la acumulari masive in tesuturile compromise a caolitilor toxici rezultati din meolismul tisular ciat in conditii de anaerobioza si de lipsa a substratului energetic. Cel mai agresiv dintre acestia este mioglobina, rezultata in urma lizei fibrelor musculare si care este deosebit de nefrotoxica. De
aceea, se apreciaza ca exista in general o directa proportionalitate intre volumul maselor musculare detalizate si severitatea insuficientei renale acute.
- perioada post-contuzionala, pe parcursul careia se pot indidualiza mai multe etape:
1. etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strite. Aceasta este caracterizata prin trecerea in circulatia sistemica a toxinelor tisulare si indeosebi a mioglobinei, in paralel cu instalarea progresiva a unui edem important, sediu de sechestrare lichidiana majora (depasind uneori 5-6 litri).
2. etapa insuficientei renale potential reversibile. Este dominata de evolutia progresiva a socului hipovemic (cauzat de edem, deshidratare, vasodi-latatie), cu alterarea consecutiva a perfuziei renale, in paralel, nefropatia de cauza mioglobinica incepe sa scada dramatic rezerva functionala a rinichilor.
3. etapa insuficientei renale organice. Severitatea acesteia este dictata de concentratia mioglobinei serice, de amploarea socului hipovolemic si de intarzierea instituirii tratamentului adecvat. Precocitatea aplicarii acestuia constituie factorul decisiv ce poate salva ata acestor politraumatizati.
Obiectivele terapeutice majore in cazul sindromului de strire sunt reprezentate de:
- tratamentul intensiv al socului;
- tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultima alternativa, dene necesara amputatia segmentului compromis;
- hemodializarea pacientilor cu
insuficienta renala acuta instalata.
