Tratamentul ER este profilactic, medical si chirurgical.
Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic cuprinde chirurgia primara, ul de iradiere si utilizarea radioprotec-torilor.
Chirurgia primara
Tratamentul chirurgical primar vizeaza limitarea accesului IS in
pelvis pentru o scadere a expunerii sale la iradiere. S-au preconizat urmatoarele posibilitati:
. fixarea uterului la promontoriu (6);
. plasa de Vicryl pentru blocarea pelvisului (2, 15) rezorbabila in 3-4 luni;
. proteza
mamara de silastic pozitionata in pelvis (6). Utilizarea acestei tehnici ridica probleme ulterioare de US si CT daca imagistul nu este avizat in legatura cu scopul radioprotector al imtarii;
. transpozitia omentala in pelvis (5) prin pedicu-lizarea marelui epiploon - tehnica Chiricuta (18) -este o solutie deosebit de utila, apreciata si de alti autori;
. reconstructia pelvica prin utilizarea tecii posterioare a dreptului si peritoneului anterior suturat posterior, pentru a crea un diafragm de izolare a pelvisului (19).
Planul de iradiere
Planul de iradiere vizeaza asistarea pe calculator in reconstructie imagistica tridimensionala. Aplicarea iradierii se face dupa protocoale doza -timp, limitand suprafata expusa iradierii (4, 5). Este utila examinarea radioiogica a IS inaintea iradierii, pentru a se vizualiza eventuala masa intestinala aflata in pelvis.
Radioprotectorii
Se discuta utilizarea substantelor radioprotec-toare. Antioxidantii (5) au fost utilizati. Acidul etil-fosforationic si 2-mercaptopropionilul (4) par a avea efecte protectoare. Tirilazadul are efect radioprotector experimental in aplicatie topica si nu administrat sistemic (20).
Tratamentul medical
Tratamentul medical cuprinde terapie simptomatica si nutritionala (4, 6, 21, 22).
Tratamentul simptomatic
Aspiratia nazo-gastrica, antispasticele si anticoli-nergicele sunt baza terapiei simptomatice. Diareea poate fi combatuta prin colestiramina, opioizi sintetici si Metamucil. Octreotidul poate fi considerat ca tratament de prima intentie a diareii (23). Gre-turile si rsaturile pot fi cupate cu Domperidon sau Zofran (Ondansetron).
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (21), salazopi-rina (6) si corticoizii (1, 2, 4) pot fi adjunte utile.
Terapia nutritionala
Regimul
alimentar trebuie sa fie sarac in
fibre si in lipide, dar hipercaloric prin utilizarea preparatelor de
nutritie enterala (22).
Utilizarea NPT (250 mg azot/kg corp/zi, 30-35 kcal/ kg corp/zi) poate fi utila daca se impune repausul digestiv total. Nu trebuie omise efectele hepatice ale NPT (6).
Tratamentul chirurgical
Indicatii
Tratamentul chirurgical este indicat (4, 5, 6, 15) in caz de: obstructie franca rebela la tratament, fistule, perforatii cu peritonita si, rar, in hemoragie.
Tehnica chirurgicalaIn masura posibilului abordul abdomenului trebuie realizat prin incizii in afara zonei iradiate (2). Abordul poate fi dificil din cauza "inghetarii pelvisului\", cu disparitia urilor anatomice normale (24). Apare astfel riscul de leziune intraoperatorie cala, ureterala, intestinala si colonica.
Rezectiile trebuie practicate pana in tesut aparent sanatos. Riscul de fistula anastomotica este mare.
Bypass-u\\ este o solutie de necesitate (6). Este util cand mobilizarea masei intestinale lezate este periculoasa. Riscul de aparitie al sindromului de ansa oa\'rba si de progresiune lezionala in ansa exclusa este real.In caz de peritonita cu aderente ferme singurul gest care poate fi practicat este exteriorizarea leziunii, asociata cu drenaj larg (2).
Dupa chirurgie, NPT trebuie aplicata 10-l4 zile, doar in absenta evidentei de recidi (3). Daca la reluarea alimentatiei apare
diareea se poate administra codeina, loperamid sau Metamucil.
