Perforatia ulcerului gastric sau a ulcerului duodenal in cavitatea peritoneala generala este o urgenta abdominala foarte grava, cu aparitie adesea brutala, dramatica si care, in lipsa unui tratament adecvat, evolueaza inexorabil spre exitus. Este una dintre cele mai usor de diagnosticat situatii de abdomen acut, cu conditia cunoasterii si interpretarii corecte a simptomatologiei. Ea necesita, de asemenea, in mod obligator, o diagnosticare cat mai neintarziata si instituirea unui tratament, de obicei chirurgical, cat mai prompt. Daca sansele de vindecare ale tratamentului chirurgical aplicat la timp, de exemplu in primele 6 ore, sunt maxime, aceasta nu inseamna ca nu exista cazuri tratate cu succes si fara interntie chirurgicala. Consideram, totusi, in deplina cunostinta de cauza, ca pentru ulcerul perforat tratamentul de electie este, indiscuil, cel chirurgical, de unde si necesitatea unui diagnostic corect si precoce. Erorile de diagnostic sau intarzierea precizarii lui in colecistita acuta sau in piosalpinx sunt periculoase, dar ele pot fi corectate ulterior, tot operator.
Cuprins:
PerforaŢia in cavitatea peritoneala generala |
sus  |
La fel, întârzierile în diagnosticarea apendicitelor sunt regretabile, dar nu costă totdeauna viaţa bolnavului. în schimb, pentru ulcerul perforat, diagnosticul tardiv sau eroarea de diagnostic care duc la temporizarea intervenţiei chirurgicale echivalează, de obicei, cu condamnarea la moarte a pacientului. Efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 6 ore de la perforaţie duce, de regulă, la vindecare. întârzierea până Ia 12 ore ridică dubii asupra vindecării, iar până la 24 de ore de la perforaţie şi, mai ales, după acest interval, perspectiva este sumbră, prognosticul fiind foarte rezervat. Este adevărat că există şi unii bolnavi care au fost recuperaţi, deşi au fost operaţi într-un stadiu mai tardiv, dar aceştia sunt excepţii, care merită a fi comentate. Deci, orice diagnostic foarte probabil de ulcer perforat. înseamnă indicaţie operatorie imediată. Când există dubii de diagnostic sau de rezolvare operatorie, bolnavul trebuie transferat imediat în centrul chirurgical cel mai apropiat, deoarece a lăsa bolnavul suspicionat pe timpul nopţii, în prezenţa perforaţiei, de cele mai multe ori îl poate costa viaţa.
Simptomele şi semnele produse prin perforaţie variază în funcţie de timpul scurs din momentul apariţiei acesteia. Procesul patologic se desfăşoară în trei stadii care sunt, de obicei, uşor de recunoscut, deşi nu există limite stricte între ele. Simptomele fiecărui stadiu sunt redate mai jos.
Stadiul precoce (in primele. 2 ore)
Durere abdominală intensă şi generalizată.
înfăţişare anxioasă.
Aspect livid sau cenuşiu.
Extremităţi reci.
Facies rece şi transpirat.
Temperatură subnormală (9f>°F sau 96°F) (35°C sau 3!vr>rC).
Respiraţie superficială.
Eructaţii sau vărsături (uşoare),
Dureri în vârful unuia sau ambilor umeri.
Stadiul intermediar (de la 2 la 12 ore)
Vărsăturile încetează.
Durere abdominală mai moderată.
In aparenţă mai bine, faciesul îşi recapătă aspectul normal.
Temperatură normală sau uşor crescută.
Puls normal.
Respiraţie încă superficială şi de lip costal.
Bătăi uşoare ale aripilor nazale.
Peretele abdominal rigid ("de lemn"), sensibil şi adesea retractat
sau plat. Peritoneul pelvin sensibil la palpare. Diminuarea matităţii hepatice. Matitate deplasabilă pe flancuri (uneori). Durere intensă la mişcările corpului.
Stadiul tardiv (după 12 ore)
Vărsături mai frecvente, dar încă fără a fi profuze. Facies caracteristic de peritonită instalată. Abdomen sensibil şi destins. Puls mic şi rapid, semne de şoc hipovolemic. . Temperatura, de obicei, crescută.
Rigiditatea peretelui abdominal, de obicei, uşor diminuată. . Respiraţie dificilă şi rapidă.
Stadiul precoce (primele 2 ore) |
sus |
Simptomele iniţiale sunt cele datorate durerii si reacţiei (probabil prin eliberare de catecolamine) consecutive contactului conţinutului gastric scurs prin perforaţie în cavitatea peritoneală, unde întâlneşte şi irită, brutal, numeroase terminaţii nervoase. Acest contact cu peritoneul poate fi atât de brutal, încât, pe lângă durere, mai pot apărea uneori şi fenomene sincopale: bolnavul foarte slăbit se prăbuşeşte, pierzându-şi, tranzitoriu, conştienta. Mai există şi alte simptome: pulsul este mic şi slab, faciesul este livid, exremităţile sunt reci şi transpirate, dar temperatura doar de 95°F (35°C). Figura bolnavului exprimă anxietate şi durere.
Alte detalii privind durerea: apariţia ei este bruscă şi brutală. Sunt momente când bolnavul se poate simţi şi bine, dar, în momentul următor, începe să ţipe de durere, se zvârcoleşte şi cere ajutor.
Localizarea iniţială a durerii este, în general, epigastrică, dar, repede, ea iradiază în jos şi în scurt timp se generalizează, cuprinzând întregul abdomen. Evident, va fi chiar mai accentuată în hipogastru, datorită acumulării în pelvis a conţinutului gastric sau duodenal scăpat. Acest prim stadiu poate dura doar câteva minute sau persistă 1-2 ore, în funcţie de diametrul perforaţiei şi de gradul inundaţiei cavităţii peritoneale. In cazul când perforaţia este foarte mică sau ajunge să fie acoperită de exsudatul fibrinos, simptomatologia de debut va fi în mod corespunzător mai puţin severă. Uneori, ea poate lipsi complet, în cazul în care perforaţia este mică şi scurgerea minimă.
Stadiul intermediar (de la 2 la 12 ore) |
sus |
Intensitatea durerii iniţiale se reduce, bolnavul arată şi se simte mai bine. Reacţiile adaptative circulatorii par să fie atât de eficiente, încât extremităţile devin mai calde, faţa îşi recapătă culoarea normală, pulsul redevine normal, ca frecvenţă şi amplitudine, iar temperatura, de asemenea, este normală. De fapt, ameliorarea simptomatologiei este minoră şi înşelătoare. Ea nu înseamnă oprirea evoluţiei procesului patologic, deşi un observator neavizat ar putea uşor să creadă într-o ameliorare reală. Şansele de vindecare a bolnavului depind, în acest periculos stadiu latent, de discernământul şi de decizia practicianului. Acesta este, de obicei, momentul în care medicul lipsit de experienţă crede că un consult cu un chirurg avizat ar fi o greşeală şi că nu merită să-1 deranjeze în mod inutil. Personal, am întâlnit un astfel de observator, de altfel capabil, care, înşelat de tabloul clinic liniştitor, a amânat chemarea chirurgului, deoarece bolnavul adormise şi părea liniştit. Dar, important, tocmai acest stadiu oferă cele mai bune condiţii pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale şi de aceea nu este permis să fie pierdut.
Pulsul şi temperatura nu sunt elemente sigure, călăuzitoare, deoarece, de obicei, sunt normale. Nici părerea personală a bolnavului despre starea sa nu prezintă întotdeauna prea mare încredere. Faptul că el se exprimă, adesea, că se simte mai bine îl face să fie mai puţin preocupat de afecţiunea sa, deşi atitudinea şi modul de a reacţiona îi dezmint afirmaţiile. în încercarea de a-şi calma durerea, bolnavul în pat fiind îşi trage în sus picioarele şi îşi flectează coapsele pe bazin şi, dacă i se cere să se întoarcă pe o parte, el execută mişcarea, dar cu infinite precauţii şi cu frica evidentă de a nu-şi accentua durerea. Atunci când bolnavului nu i s-a administrat morfină, el continuă să acuze durere abdominală generalizată, dar de intensitate mai redusă decât în stadiul iniţial. Există, în plus, următoarele cinci elemente care, separat sau toate împreună, oferă indicaţii valoroase, atestând gravitatea leziunilor intra-abdominale: peretele abdominal rigid şi sensibil, respiraţia superficială de tip costal, sensibilitatea peritoneului pelvin, existenţa revărsatului de lichid liber şi prezenţa aerului în cavitatea peritoneală.
Rigiditatea peretelui abdominal este o manifestare aproape constantă. Musculatura abdomenului este plată şi rigidă, ca o scândură. Contrac-tura rigidă nu poate fi învinsă de o presiune manuală fermă şi continuă Numai o anestezie generală şi profundă ar putea induce relaxarea musculaturii abdominale. Palparea abdomenului, în oricare parte a sa, provoacă durere şi poate determina eructaţii. Sensibilitatea la palpare este, adesea, mai mare în fosa iliacă dreaptă, mai ales în cazul ulcerului perforat duodenal sau piloric. Muşchii rigizi ai abdomenului nu urmează mişcările respiratorii, iar mişcarea diafragmului este, de asemenea, considerabil inhibată, astfel încât respiraţia este superficială şi de tip costal.
Sensibilitatea la palpare a peritoneului pelvin este un semn deosebit de important, care poate fi evidenţiat prin tuşeu rectal sau vaginal, la femeie. La foarte scurt timp după perforaţie, pelvisul este ocupat de conţinutul digestiv extravazat şi de exsudatul inflamator supraadăugat şi, deşi în timpul tuşeului, prin palpare nu se simte nici o formaţiune concretă, presiunea exercitată de degetele examinatorului asupra peretelui rectal provoacă o durere acută (fig. 19). De reţinut că acest semn, exprimând sensibilitatea peritoneului pelvin, nu este întotdeauna prezent în primele ore de la perforaţie sau dacă perforaţia a fost mică ori acoperită rapid de exsudatul fibrinos.
Matitatea deplasabilă pe flancuri, ce evidenţiază existenţa lichidului liber revărsat în cavitatea peritoneală, trebuie totdeauna căutată.
Diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice este secundară acumulării aerului liber în peritoneu. Deşi, adesea, uşor de pus în evidenţă este, totuşi, un semn ambiguu. Percuţia ariei prehepatice poate releva o sonoritate chiar atunci când aerul liber nu este prezent în cavitatea peritoneală, deoarece această notă sonoră ar putea rezulta în urma distensier intestinului, care, uneori, în ocluzia intestinală sau peritonita de altă cauză, este împins înaintea ficatului. Dacă nu există distensie abdominală, diminuarea matităţii anterioare a ficatului este totuşi semnificativă. Este întotdeauna semnificativă, la percuţia ficatului, o sonoritate pe linia axilară medie. Dacă, în orice caz de abdomen acut, la percuţia ficatului se obţine sonoritate pe linia axilară medie, aproximativ la 2 cm sau mai mult deasupra rebordului costal, acest semn conferă certitudine pentru diagnosticul idcerului gastric sau duodenal perforat (fig. 20). Cu toate acestea, semnul este pozitiv într-un număr mic de cazuri.
Un simptom adiţional folositor este durerea care apare în teritoriul de distribuţie a ramurilor cutanate ale celui de-al IV-lea nerv cervical, adică la nivelul porţiunii superioare a umărului, în fosa supraspinoasă, deasupra acromionului sau claviculei.
Acest simptom dacă este prezent,trebuie interpretat cu mare atenţie în cadrul unui diagnostic diferenţial cu pleurezia diafragmatică, care produce o durere similară. Dacă durerea este bilaterală încă de la debut, ea este foarte sugestivă pentru perforaţia peretelui anterior al stomacului, din cauza iritaţiei porţiunii mediane a diafragmului. Dacă însă perforaţia este la nivelul unui ulcer piloric suu duodenal, durerea umărului se simte de obicei în fosa supra-spinoasă dreaptă.
Este posibil ca de mare ajutor să fie şi o radiografie simplă a regiunii diafragmatice, care ar putea decela existenţa unor cantităţi mici de aer liber între ficat şi diafragm (planşa 2), dar prezenţa acestora nu se poate totuşi demonstra la 15-20% din bolnavii de ulcer perforat. Uneori, în cazurile dubioase, în care anamneză, examenul clinic atent şi examenul radiologie abdominal simplu nu sunt concludente, examenul radiologie după administrare orală de Gastrografin, ca substanţă de contrast, ar putea evidenţia sau exclude o perforaţie. Indicaţia acestui examen adesea nu este necesară în primele stadii, dar ea poate fi mai largă in stadiile avansate, mai ales în caz de perforaţie acoperită.
Stadiul tardiv (dupĂ 12 ore) |
sus |
Distensia accentuată a abdomenului marchează pe plan local peri-tonita difuză. Această distensie nu este un semn al ulcerului perforat, ci un indicator că peritonita este deja .avansată şi că s-a permis să nu i se oprească evoluţia. Personal, am întâlnit un caz de peritonita difuză care nu a fost trimis la timp într-un serviciu chirurgical, deoarece practicianul a considerat că nu-şi poate susţine diagnosticul de ulcer perforat în absenţa distensiei.
Alte manifestări ale peritonitei difuze acute sunt: vărsăturile persistente şi din ce în ce mai frecvente, creşterea gradată a frecvenţei pulsului, cu scăderea forţei şi amplitudinii, şi o scădere a temperaturii extremităţilor şi a corpului în general- Abdomenul rămâne sensibil la pal-pare, dar, în peritonita avansată, rigiditatea musculară, în mod frecvent, diminuează. In final, ca o consecinţă a vărsăturilor repetate şi a insuficienţei circulatorii, faciesul devine anxios, slăbit, cenuşiu, cu cearcăne mari în jurul ochilor, cu obrajii scobiţi, scorojiţi şi cu proeminenţa pomeţilor - aşa-numitul facies hippocratic, care, din păcate, nu este atât un semn de peritonita, ci, mai curând, o mască a morţii prin peritonita.
Figura 21 prezintă cele mai frecvente cauze de peritonita severă şi colaps acut.
DIAGNOSTIC
Se poate afirma despre ulcerul perforat, chiar din stadiul iniţial, că este o afecţiune abdominală gravă, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă, deşi natura exactă a leziunii nu este de la început clară. De un real folos pot ii datele anamnestice, care relevă un debut cu fenomene etichetate ca indigestie cronică sau cu durere duodenală sur-venind postprandial, după circa 2 ore. Destul de mulţi ulceroşi au însă un istoric recent, relevând numai o durere după ingerarea alimentelor, ceea ce se întâmplă mai des în cazul ulcerelor pilorice la tineri. Am cunoscut însă şi un om de 76 de ani cu ulcer duodenal perforat, fără să fi avut vreodată simptome de indigestie.
Dacă, la un bolnav care a fost subiectul unei indigestii cronice, apar pe neaşteptate o stare de colaps şi o durere abdominală foarte severă, survenită, de asemenea, brusc .şi, în acelaşi timp, peretele abdominal devine rigid în totalitate, este justificată suspiciunea unui ulcer perforat. Dacă, în plus, peritoneul pelvin este sensibil şi se mai constată şi sonoritate pe aria hepatică laterală de percuţie, atunci diagnosticul de perforaţie a ulcerului este sigur.
în al doilea stadiu, simptomele generale se ameliorează temporar, dar toate semnele locale rămân şi devin încă şi mai precise, astfel încât observatorul atent nu poate greşi. în al treilea stadiu, nu mai sunt dificultăţi de diagnostic, s-a ajuns deja la o situaţie catastrofală în abdomen.
în cazurile dubioase, examenul radiologie cu substanţă de contrast hidrosolubiiă, care pune în evidenţă atât aerul liber în peritoneu, cât şi scurgerea substanţei hidrosolubile în cavitatea peritonealei, stabileşte diagnosticul.
Diagnostic diferenŢial |
sus |
Există trei eventualităţi care, uneori, pot da naştere unor simptome similare cu acelea ale ulcerului perforat, dar care nu necesită intervenţie chirurgicală sau aceasta este chiar contraindicată, şi anume:
1. colica severă (fie biliară sau renală);
2. unele cazuri de pleuropneumonie sau de infarct pulmonar;
3. crizele gastrice ale tabesului dorsal.
Colica. Atât colica biliară, cât şi cea renală pot provoca un colaps sever şi dureri abdominale teribile. Extinderea colapsului nu este un element de diagnostic diferenţial, deoarece în colica biliară pacientul poate intra uneori în colaps, numai in extremis. Diagnosticul este de obicei clarificat prin anamneză şi prin observaţia clinică referitoare la starea peretelui abdominal, matitatea ficatului şi peritoneul pelvin. Din anamneză trebuie să reiasă dacă pacientul a mai avut dureri anterioare repetate, însoţite de icter sau de hematurie, cu eliminări urinare de pietre sau pietriş, ceea ce ar diagnostica probabilitatea unui calcul care încearcă să treacă prin duetele biliare, respectiv ale ureterului.
Pentru diagnostic pledează suficient de mult şi iradierea durerii, care poate să fie spre regiunea subscapulară, în colica biliară, sau spre testicul, în colica renală. în caz de colică renală, prin litiază ureterală, peretele abdominal nu este de obicei rigid, dar bolnavul este permanent agitat, se aruncă încoace şi încolo, chiar crispat, căutând mereu să-şi găsească o poziţie care să-i uşureze suferinţa. In schimb, când un ulcer perforează, rigiditatea abdominală generală care apare şi accentuarea durerii la mobilizare îi vor interzice bolnavului, practic, orice mişcare, deşi, ocazional, există şi excepţii. în sfârşit, în colica biliară sau renală, peritoneul pelvin nu este sensibil la palpare şi nu există diminuarea mati-tăţii hepatice. Dacă apare icterul, sau hematuria, se confirmă diagnosticul. Se poate reţine că durerea din colica renală este aproape întotdeauna localizată de o singură parte.
Pleuropneumonia unilaterală - dreaptă sau bilaterală - şi infarctid pulmonar. Afecţiunile acute pleuropulmonare menţionate pot, uneori, să provoace o rigiditate abdominală considerabilă şi o mare durere în epi-gastru, dar, de obicei, în aceste cazuri există suficiente semne la nivel pulmonar care să indice adevărata cauză.
Bătăile aripilor nasului vor fi mai active şi frecvenţa respiraţiei va fi mai mare decât ne-am aştepta să fie în cazul unei peritonite incipiente şi fără distensie abdominală; în plus, în pleuropneumonie există, de obicei, febră şi tahicardie. încă o dată, tuşeul rectal şi percuţia laterală a matităţii hepatice sunt de mare importanţă pentru diagnostic.
Tabesul dorsal. Crizele gastrice de tabes dorsal (acum rar întâlnite) pot da naştere unor dificultăţi de diagnostic, deoarece în tabes intensitatea durerii abdominale şi severitatea vărsaturilor pot duce la un colaps sever.
De aceea, ca regulă generală, în fiecare caz de abdomen acut este necesar să se caute atât reflexele osteotendinoase la genunchi, cât şi reflexul pupilar, deoarece ambele, sau măcar unul dintre ele, sunt aproape întotdeauna anormale în tabes. Important este că rigiditatea persistentă a peretelui abdominal niciodată nu se datorează tabesului; neţinând seama de acest lucru se poate ajunge la o tragică greşeală de diagnostic.
In afară de cele trei afecţiuni discutate mai sus, în cadrul diagnosticului diferenţial cu ulcerul perforat gastric sau duodenal există încă şase alte afecţiuni chirurgicale care merită să fie comentate (ele fiind şi mai mult pretabile la confuzie cu ulcerul perforat, decât primele trei). Acestea sunt:
1. Pancreatita acută.
2. Apendicita acută perforată.
3. Sarcina ectopică ruptă (la femeie).
4. Ocluzia intestinală acută.
5. Peritonita generalizată sau difuză de alte cauze.
6. Ruptura de esofag postemetică.
La acestea ar trebui adăugate tromboza mezenterică şi anevrismul disecant, afecţiuni mai rar întâlnite. După ce diagnosticul de pancreatită acută a fost complet clarificat, sunt mulţi chirurgi care, mai nou, amână operaţia până când se potolesc simptomele acute sau până survin alte indicaţii speciale.
Pancreatita acută. Această afecţiune simulează foarte bine perforaţia viscerală. înainte ca abdomenul să fie deschis, pancreatita acută, foarte adesea, poate fi greşit luată drept ulcer perforat sau ocluzie intestinală.
In pancreatită, durerea ar putea fi chiar mai agonizantă, dar rigiditatea peretelui abdominal nu este atât de generalizată sau atât de constantă. Cianoza şi subicterul sunt mult mai des observate în pancreatită, mai ales la pacienţii cu obezitate. Diagnosticul pancreatitei acute va fi dezvoltat în capitolul 9.
Apendicita acută. Ea poate fi mai uşor diagnosticată dacă se vor lua în consideraţie: anamneză, ordinea de apariţie a simptomelor, precum şi semnele locale. Inflamaţîa apendicelui nu se manifestă decât foarte rar cu simptome acute şi severe de felul celor care însoţesc perforaţia ulcerului gastric. Totuşi, în stadiul al doilea al evoluţiei sale, un ulcer perforat acut poate fi, şi adesea este, în mod greşit diagnosticat drept apendicită, în mod special, acesta este cazul în ulcerul duodenal perforat, deoarece conţinutul digestiv din duoden scapă în peritoneu şi se prelinge în jos, mai cu seamă în partea dreaptă a abdomenului, provocând durere, îndeosebi la nivelul fosei iliace drepte. Aceasta simulează apendicita, cauzând secvenţa - durere epigastrică, greaţă şi vărsături, durere iliacă dreaptă şi febră -, exact ce ar putea să producă şi o inflamaţie a apen-dicelui. Intensitatea colapsului iniţial ar putea servi pentru a distinge boala, iar persistenţa sensibilităţii în aria de proiecţie duodenală ajută la confirmarea bolii.
Rigiditatea abdominală în apendicită este, din când în când, la fel de extinsă ca şi aceea din ulcerul perforat, iar matitatea hepatică este normală, deşi în ambele cazuri ar exista sensibilitate rec-tală. în multe cazuri de ulcer duodenal perforat, pacientul ar putea să acuze durere în vârful umărului drept sau deasupra fosei supraspinoase din dreapta; foarte rar însă durerea din umăr este simţită în apendicită şi, atunci când ea apare (datorită acţiunii iritative a lichidului care ajunge în diafragm), ar fi cel mai probabil simţită deasupra acromionului sau deasupra regiunii claviculare. In ambele cazuri (ulcer perforat sau apendicită), operaţia este indicată.
Ocluzia intestinală. Aceasta nu ar trebui să ridice dificultăţi de diagnostic, exceptând cazul acelor pacienţi care se prezintă cu întârziere la medic. Ocluzia prin strangularea acută a unei anse de intestin subţire este tipul de leziune cel mai probabil de a crea dificultăţi de diagnostic diferenţial cu ulcerul perforat. în ambele cazuri, debutul ar putea fi cu simptome acute de colaps, durere şi vărsături, existând în ambele situaţii evidenţă de lichid liber în abdomen, dar, în ocluzie, peretele abdominal este de obicei flasc şi cu totul altfel se prezintă în ulcerul perforat: rigid sau "de lemn".
în ocluzia acută, vărsătura este aproape de la început o particularitate distinctă şi caracterul conţinutului vărsăturii se schimbă treptat, până ajunge să fie chiar fecaloid. Dacă, totuşi, o ansă de intestin subţire este în mod acut strangulată şi vine în contact cu peretele abdominal anterior, atunci s-ar putea nota o sensibilitate la presiune şi, uneori, o rigiditate a muşchilor adiacenţi.
în stadiile tardive ale ambelor afecţiuni, distincţia dintre ele ar putea fi dificilă, deoarece peritonita este frecvent o complicaţie a ocluziei intestinale în acest stadiu, iar rigiditatea "de lemn" care acompaniază un ulcer perforat tinde oarecum să diminueze pe măsură ce distensia abdominală creşte. în astfel de cazuri, anamneză şi, posibil, caracterul conţinutului vărsăturii ar putea servi la diferenţierea acestor afecţiuni.
Ruptura unei sarcini ectopice. Această ruptură, ducând la o hemoragie intraperitoneală severă, ar putea produce sincopă, colaps, vărsături şi durere abdominală puternică. Se poate obţine din anamneză existenţa unor neregularităţi menstruale, dar nu se poate pune bază pe ele pentru diagnostic.
Principalele elemente de diagnostic sunt: paloarea buzelor, a limbii, a unghiilor şi a sclerelor, precum şi absenţa unei adevărate rigidităţi abdominale, deşi abdomenul este, în general, sensibil şi mărit de volum, în special în partea inferioară. La fel ca şi în ulcerul perforat, şi în sarcina ectopică ruptă se poate nota o oarecare sensibilitate la examinarea digitală, rectală sau vaginală. în cele mai multe cazuri de ruptură a unei sarcini ectopice, nu se poate simţi în mod clar o formaţiune pelvină. Lichidul liber în abdomen ar putea fi detectat în ambele afecţiuni. La percuţia ficatului, se poate obţine uneori sonoritate (nu matitate), numai în porţiunea anterioară a ariei hepatice, în cazul unei rupturi de sarcină ectopică (datorită interpunerii de anse intestinale, care au fost împinse deasupra ficatului de către cheagurile masive de sânge din peritoneu). In schimb, se poate obţine sonoritate în porţiunea laterală a ariei de percuţie a ficatului numai în cazul ulcerului perforat. Uneori sunt acuzate dureri la nivelul claviculelor sau în fosa supra-spinoasă, atât în cazurile de ruptură de sarcină ectopică, cât şi în ulcerul perforat. Explicaţia acestor dureri este iritaţia diafragmatică provocată de cheagurile de sânge acumulate în abdomenul superior.
Anevrismul disecant. Un anevrism disecant al aortei poate cauza dureri abdominale acute, colaps şi rigiditate musculară a peretelui abdominal, dând naştere, ocazional, unui fals diagnostic de ulcer peptic perforat. Totuşi, originea toracică a durerii, absenţa aerului liber în cavitatea peritoneală şi diminuarea sau chiar absenţa pulsului la Unul clin membrele inferioare vor ajuta la diferenţierea diagnosticului.
Peritonitâ acută de alte cauze. Alte forme de peritonită pot fi diferenţiate de peritonitâ secundară unui ulcer perforat numai ţinând seama de istoricul debutului bolii şi de prezenţa sau absenţa aerului în porţiunea laterală a ariei hepatice. Este imposibil de a diferenţia o peritonită rezultată din perforaţia altor segmente ale intestinului de perforaţia ulcerelor. Peritonitâ rezultată din ruptura veziculei biliare poate fi acompaniată de o coloraţie icterică a conjunctivelor.
Ruptura postemetică a esofagului. Anamneză este cel mai important semn de diferenţiere a rupturii de esofag, deoarece durerea este aproape invariabil, precedată de eructaţii şi de vărsături forţate. Ocazional, imediat după eructaţii iniţiale, apare hematemeza, precedând cu puţin dezvoltarea durerii. Localizarea durerii este înaltă, în epigastru, şi adesea iradiază spre ultima vertebră toracală. Se acentuează, de obicei, în cli-nostatism şi, oarecum, diminuează în poziţia şezând. Dispneea este relativ frecventă şi se pot detecta crepitaţii în regiunile cervicală şi supra-claviculară. Abdomenul pare să fie neafectat, iar adevărata rigiditate şi sensibilitate ricoşată, prin decompresiune (de tip "rehound"), sunt absente. Examenul clinic şi cel radiologie ar putea decela un eventual pneumotorax sau revărsat pleural. Diagnosticul rupturii postemetice a esofagului este relativ simplu dacă este luat în consideraţie, iar confirmarea lui se face mai precis radiologie, prin ingerarea unei substanţe de contrast hidrosolubile.
PerforaŢia unui ulcer cu formare de abcese |
sus |
Perforaţia unui ulcer cu formare de abcese subfrenice localizate
Dacă dintr-un motiv sau altul - fie aderenţe vechi, fie o scurgere lentă prin perforaţia unui ulcer, dând timp fibrinei să se depună - scăparea conţinutului gastric nu ajunge să inunde decât foarte puţin sau deloc cavitatea peritoneală, simptomele vor fi în mod corespunzător modificate. Durerea poate fi foarte mare, dar colapsul iniţial nu este atât de istovitor, iar semnele abdominale vor fi mai repede localizate în porţiunea superioară a abdomenului şi vor induce dezvoltarea unui abces subfrenic cu conţinut gazos. Dacă un astfel ele abces se dezvoltă anterior, semnele locale de supuraţie intraperitoneală devin foarte evidente, dar, atunci când se dezvoltă în sus, sub diafragm, semnele şi simptomele cer mai mult timp să evolueze. Următoarele semne ajută medicul să stabilească diagnosticul de colecţie de puroi localizată sub diafragm: temperatură variabilă, frison, leucocitoză şi matitate la baze prin revărsat pleu-ral sau prin congestie pulmonară bazală. O descriere completă a abcesului subfrenic nu constituie însă scopul acestei cărţi.
Trebuie reamintit că orice ulcer duodenal s-ar putea complica, ocazional, cu o perforaţie, dar care, uneori, poate fi rapid acoperită cu un depozit de fibrină. Astfel de cazuri dau naştere la durere, rigiditate şi sensibilitate în hipocondrul drept, simulând simptomele unei colecistite acute, iar afecţiunea se pretează la rcmisiune fără formare de abces subfrenic. Pe de altă parte, o astfel de perforaţie acoperită poate să se reactiveze, evoluând spre o recrudescenţă a simptomelor acute.
Perforaţia în bursa omentală. Perforaţia deschisă a unui ulcer în bursa omentală a peritoncului este rară. De obicei se formează aderenţe cu peretele posterior al bursei, iar ulcerul are posibilitatea, în mod simplu, să erodeze în pancreas. Dacă, totuşi, perforaţia este sigur deschisă, simptomatologia se traduce prin durere acută iniţială în abdomenul superior, dar nu este însoţită la acest nivel de rigiditate, decât atunci când lichidul scapă în cavitatea peritoneală generală din fereastra lui Winslow. Este posibil să apară un abces în bursa omentală, dând naştere la febră şi la semne de supuraţie, formând un gen de abces subfrenic.
PerforaŢia in cavitatea peritoneala generala
