Descoperirea de catre Pasteur a microorganismelor, studiul fiziopatologiei infectiei, introducerea asepsiei si antisepsiei, ca si progresele anesteziei si terapiei intensive, au creat premisele dezvoltarii chirurgiei moderne. Metodele de combatere, de anihilare a microorganismelor si efectelor lor asupra organismului au redus substantial infectiile chirurgicale, dar fara sa le eradicheze constituind si astazi un modul care merita cea mai mare atentie si competenta. Rezultatele unei chirurgii laborioase, dificile si complexe pot fi umbrite de complicatii infectioase.
DEFINITIE – TERMINOLOGIE
INFECTIA se defineste ca ansamblul tulburarilor locale si generale, anatomoclimice si umorale determinate de patrunderea si multiplicarea microorganismelor (coci, bacterii, rusuri, fungi, paraziti) în tesuturile umane.
CONTAMINAREA reprezinta simpla prezenta a microorganismelor i în tesuturile umane, fara a se multiplica si la un nivel care nu poate produce infectia.
INFECTIA CHIRURGICALA este infectia care necesita obligatoriu tratament chirurgical, incluzând totodata infectia care se dezvolta dupa actul chirurgical (supuratia de plaga, etc.) si cele intraspitalicesti (nosocomiale).
ISTORIC
Aparitia infectiei dupa raniri, plagi accidentale sau chiar dupa „interventii chirurgicale”, cu formarea si evacuarea puroiului erau cunoscute înca din antichitate (HIPOCRATE, GALEN), dar fara a avea o explicatie pentru acest fenomen.
Evul mediu si nici renastera n-au adus cunostinte noi.
Observatia lui SEMMELWEIS la sfârsitul secolului XIX, ca infectiile puerperale erau transmise prin medici si studenti, introducând spalarea mâinilor cu apa clorata si schimbarea echipamentului, constituie o cotitura în asepsie si antisepsie.
Descoperirea microorganismelor de PASTEUR, a elementelor DETERMINANTE ale infectiilor, deschide calea unui nou univers de cercetare în domeniul acesta, care continua si astazi.
LISTER pune la punct o metoda de distrugere a microbilor (FENOLI, AMONIU).
CARACTERISITICILE INFECTIILOR CHIRURGICALE, fata de cele „medicale” sunt:
- etiologia polimicrobiana (cele medicale sunt frecvent monomicrobiene)
- aparitia unui proces supurativ (fata de cele medicale care sunt rar purulente),
- focarul infectios este edent la examenul clinic (depistarea infectiei medicale necesita frecvent explorari paraclinice),
- caracterul invaziv prin difuziunea germenilor patogeni sau toxinelor din focarul infectios în tot organismul (infectia medicala poate fi de la încput sistemica, eventualele localizari sunt secundare),
- presupune întotdeauna interventie chirurgicala (la cele medicale celelalte masuri terapeutice predomina).
ETIOPATOGENIA infectiilor chirurgicale este complexa, presupunând asocierea multiplilor factori în declansarea si evolutia lor.
FACTORUL DETERMINANT al infectiei chirurgicale este gama variata de MICROORGANISME, fie din mediul exterior (INFECTII EXOGENE), fie din flora proprie a bolnavului (INFECTII ENDOGENE, AUTOGENE). Flora microbiana autologa poate fi:
- saprofita (se dezvolta în diverse zone ale organismului, pe substante organice moarte),
- comensuala (pe tegumente sau mucoase, este nenociva si fara beneficiu pentru ambele parti),
- simbiotica (este asociata organismului, cu beneficiu pentru ambele parti),
- oportuniste (germeni care den patogeni în conditiile înmultirii excesive, prin patrundere în zone unde nu se gasesc în mod obisnuit sau în caz de scadere a capacitatii imunologice a organismului).
Infectiile chirurgicale sunt determinate de:
- coci
- bacterii (bacili),
- rusuri,
- fungi (ciuperci),
- paraziti,
- asociere de microorganisme.
Germenii cei mai frecvent întâlniti în infectiile chirurgicale sunt:
- coci gram poziti,
- stafilococ auriu,
- stafilococ alb (epidermidis)
- streptococ (streptococ piogen),
- enterococ.
- bacterii Gram negative:
- bacilul colli,
- Klebsiella,
- Proteus,
- Pseudomonas (Piocianic),
- Acinobacter.
- germeni anaerobi:
- streptococ anaerob (peptostreptococ)
- grupa clostridium (tetanii, perfringens, histoliticum, etc.)
- ciuperci:
- Candida albicans,
- Actinomyces bos,
- Aspergillus
Microorganismele reprezinta deci cauza primara si indispensabila în declansarea infectiei chirurgicale, ele actioneaza prin însusirile lor agresive (patogenitate, rulenta), specifice fiecarui grup de germeni si amploarea inocularii (caracterizata prin doza infectanta, deci numarul de germeni inoculati – peste 105 bacterii/gram de tesut).
FACTORII FAVORIZANTI ai infectiei chirurgicale sunt dependenti de organismul gazda (generali si locali). Din interferenta factorului determinant si a factorilor favorizanti vor rezulta diferite forme clinice de infectii, de la cele usoare (inaparente clinic), pâna la cele mai grave, chiar letale. Aceasta corelatie poate fi redata în ecuatia SMITH:
Severitatea bolii = Nr. germeni x rulenta
mecanisme de aparare
Din ecuatie reiese edent importanta terenului pe care se grefeaza infectia, teren care de la inoculare cauta sa anihileze sau sa limiteze procesul infectios prin multiple mijloace si mecanisme. „TERENUL SISTEMIC” pe care se desfasoara o infectie chirurgicala trebue prit ca suma reactiilor generale si locale declansate în organism în urma infectiei. Multiplii factori generali si locali scad reactitatea organismului la infectii, favorizând evolutia acestora.
Factori generali:
- stari de imunodeficienta primara (congenitale),
- hipo- sau agamaglobulinemie,
- hipoplazie timica,
- leucopenii sau tulburari calitative leucocitare congenitale (agranulocitoza)
- stari de imunodeficienta dobândite,
- vârsta înaintata,
- alimentatie deficitara, (hipoproteici, hipotaminoza A, C),
- alcoolismul,
- suprasolicitarea nervoasa,
- factori noci de mediu (intoxicatii cu metale grele, iradiere, chiar expunere prelungita la soare),
- boli infectioase (gripa, rujeola, hepatita, SIDA),
- boli autoimune (lupus eritematos, sarcoidoza),
- neoplazii,
- boli meolice (obezitate, diabet zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala)
- arsuri grave,
- toxicomania,
- proteze cardio-vasculare sau ortopedice,
- cateterisme prelungite,
- endocrinopatii (hipotiroidism),
- medicatia imunosupresoare si citostatica.
- factori LOCALI:
- tulburari de vascularizatie (arterite, boala varicoasa, sindrom posttrombotic)
- plagi contuze cu zdrobiri de tesuturi,
- retentii de corpuri straine,
- materiale straine prezente în plaga (tub de dren, mesa, etc.).
- CALEA DE PATRUNDERE a germenilor la infectiile chirurgicale poate fi:
- DIRECTA – când contactul zonei afectate se realizeaza nemijlocit cu sursa de germeni (aer, 35.000 – 60.000 germeni/ora „cad” în plaga chirurgicala, sol, catati septice, instrumente nesterile, etc.),
- INDIRECTA – realizându-se pe cale hematogena, limfatica, translocatie parietala sau difuziune prin spatiile de clivaj.
Producerea si evolutia infectiei chirurgicale depinde astfel de:
PATOGENITATEA agentilor infectiosi exprimata prin:
- rulenta germenilor (reprezinta potentialul de agresiune a germenilor, puterea lor de invazie tisulara),
- toxicogeneza (capacitatea de elaborarea de endo- si exotoxinelor).
- REZISTENTA ORGANISMULUI reprezentând totalitatea reactiilor specifice si nespecifice, ceea ce realizeaza CAPACITATEA DE APARARE în fata agresiunii infectioase. Raspunsul organismului la agresiunea infectioasa este:
- local,
- regional,
- general (sistemic).
Mecanismele LOCALE (la poarta de intrare a germenilor) cuprind ansamblul de modificari functionale si organice din jurul focarului infectios în scopul distrugerii germenilor si limitarii expansiunii, fiind reprezentate de:
- integritatea tegumentelor si mucoaselor (bariera „fizica”),
- prezenta lizozimului, lactoferinei si interferonului (bariera „chimica”)
- vasodilatatia cu permeabilitate capilara crescuta, formarea edemului si diapedeza leucocitara,
- fagocitoza (realizata de granulocite, monocite),
- factori imunologici nespecifici (interferon, limfokine, sistem complement) si specifici (anticorpi).
În functie de eficienta reactiei locale, infectia poate fi anihilata, poate ramâne localzata sau se poate generaliza.
- Raspunsul REGIONAL al infectiei este controlat de ganglionii limfatici care realizeaza:
- „filtrarea germenilor” în sinusurile ganglionare, distrugerea germenilor prin actitatea limfocitelor si macrofagelor,
- impact imunologic (formarea de anticorpi).
- Reactia GENERALA (SISTEMICA) a organismului la infectie consta în cuplarea mecanismelor de aparare pe linia imunitara – ANTIGEN – ANTICORP. Initial reactia se limiteaza la imunitatea naturala, prin anticorpi existenti.
La leziunile produse de agenti microbieni, organismul raspunde initial nespecific, prin inflamatie (indus de citokine si interleukine). În evolutie este declansat procesul de IMUNIZARE ACTIVA, specifica antigenului respectiv, fixat în memoria imunologica a organsimului.
Daca infectia depaseste limitele capacitatilor de aparare ale organismului, cu instalarea SINDROMULUI DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (Systemic Inflammatory Response Syndrome), poate evolua predilect spre o DISFUNCTIE MULTIPLA DE ORGAN (Multiple Systemic Organ Failure MSOF).
CLASIFICAREA infectiilor chirurgicale se poate efectua dupa multiple cirterii:
- dupa criteriul EVOLUTIV deosebim infecti:
- acute,
- subacute,
- cronice.
- ETIOLOGIC – se deosebesc:
- infectii NESPECIFICE la care modificarile morfologice nu tradeaza agentul etiologic, acelas aspect clinic si morfologic poate fi dat de o multitudine de agenti infectiosi,
- infectii SPECIFICE - la care diagnosticul etiologic se sileste frecvent numai pe baza aspectului morfopatologic (Ex. TBC, actinomicoza, etc.).
- dupa ÎNTINDEREA fenomenelor inflamatorii se deosebesc:
- infectii LOCALE (limitate),
- infectii REGIONALE (difuze),
- infectii GENERALIZATE ( sistemice),
- MORFOLOGIC infectiile, respectiv inflamatiile pot fi:
- exudative: cu formarea de exudat sero-fibrinos, continând germeni, celule fagocitare, detritusuri celulare, fibrina (purulenta).
- alterative: caracterizate de distructii tisulare extinse (exemplu. gangrena gazoasa),
- proliferative (granulomatoase, caracterizate de aparitia tesutului de granulatie (ex. reactia la corpi straini, micoza).
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia clinica a infectiilor chirurgicale este dependenta de tipul acesteia (natura germenilor, rulenta tulpinilor si reactitatea organismului).
DEBUTUL clinic este de obicei acut.
- SIMPTOMELE LOCALE sunt superpozabile semnelor clasice ale inflamatiei (Celsiene):
- ROSEATA (rubor) consecinta vasodilatatiei. Lipseste la infectiile profunde.
- CALDURA (calor) însoteste vasodilatatia,
- TUMEFACTIE (tumor) rezultat al aparitiei exudatului, diapedezei si proliferarii celulelor inflamatorii,
- DUREREA (dolor) produsa de excitarea terminatiilor nervoase, este constanta, uneori cu caracter pulsatil, însotita de hiperestezie cutanata. Scade în intensitate sau dispare dupa evacuara colectiei.
- IMPOTENTA FUNCTIONALA (functiolaeza - (GALEN), apare prin imobilizare reflexa sau functionala (exemplu. pozitie antalgica),
- SEMNE SPECIFICE în functie de forma anatomo-clinica a infectiei (exemplu. FLUCTUENTA la colectii purulente superficiale).
- SIMPTOME REGIONALE – apar datorita difuziunii germenilor sau toxinelor de la locul infectiei, manifestându-se prin:
- semnele limfangitei,
- adenopatie, pâna la adenofelgmoane.
- SEMNE GENERALE – apar si sunt variate ca intensitae în functie de extinderea procesului infectios si de gradul de reactitate a organismului.
- afectarea starii generale este variabila: astenie, cefalee, curbatura, inapetenta, insomnie, etc, în raport cu gradul de „intoxicare” a organismului,
- subfebrilitate, febra, însotite sau nu de frison, sunt urmarea bacteriemiei si/sau toxemiei, plecate din focarul infectios,
- tahicardie concordanta cu nivelul febrei (afectare toxica a miocardului)
- eruptii cutanate, icter, dispnee, oligurie, etc.
- modificari tensionale la infectile mai grave, care pot evolua pâna la semnele socului toxico-septic.
- EXPLORARILE PARACLINICE cu rolul de a preciza existenta unui focar infectios (greu de identificat clinic), de a identifica germenul cauzator si sensibilitatea lui la antibiotice si chimioterapice inclusiv potentialul biologic al organsimului pot fi:
- NESPECIFICE:
- VSH crescut,
- hemoleucograma edentiaza anemie, leucocitoza cu neutrofilie si deere spre stânga a formulei leucocitare,
- cresterea proteinei C-reactive,
- test NBT (nitro-blue-tetrazolium) pozitiv.
- SPECIFICE:
- identificarea germenilor pe frotiu din plaga, secretie, dupa coloratie Gram,
- culturi microbiene din secretii (pe multiple medii)
- hemoculturi (în plin frison),
- testarea sensibilitatii prin efectuarea antibiogramei,
- silirea nivelului minim inhibitor al serului,
- examen histopatologic (la infectii specifice, TBC, micoze, etc.)
- Pentru LOCALIZARE (infectiile profunde)
- explorari radiologice,
- echografie,
- tomografie computerizata (CT)
- scintigrafie,
- rezonanta magnetica nucleara (RMN).
DIAGNOSTICUL unei infectii chirurgicale nu întâmpina de obicei dificultati; se bazeaza pe o:
- anamneza minutioasa,
- examen clinic atent,
- teste paraclinice amintite.
EVOLUTIA naturala a infectiilor chirurgicale este spre agravare, cu afectarea structurilor învecinate sau chiar tendinta de generalizare.
Rareori evolueaza spre ndecare spontana, la infectii usoare, superficiale.
COMPLICATIILE infectiilor chirurgicale apar de regula, atunci când sunt netratate sau tratate incorect constând în:
- extindere locala,
- afectare regionala (limfangite, adenoflegmoane, miozite, osteite),
- generalizarea infectiei (septicemii, septicopiemii)
PRINCIPII TERAPEUTICE
Infectiile chirurgicale necesita în primul rând o:
- PROFILAXIE adecvata prin:
- etarea traumatismelor, chiar a celor minore,
- terapie corecta a oricaror plagi (toate cu potential infectios),
- respectarea cu strictete a regulilor de asepsie si antisepsie la orice interventie chirurgicala,
- imunizari active,
- antibioterapie profilactica la „operatii cu risc infectios crescut”.
- TRATAMENTUL CURATIV al infectiilor chirurgicale este complex, dar presupune obligatoriu:
- INTERVENTIE CHIRURGICALA
- dste indicat în faza procesului supurativ constituit,
- are ca obiectiv incizia (la nevoie contraincizie) cu evacuarea completa, eficienta a colectiei,
- excizia tesuturilor necrozate sau gangrenate,
- toaleta locala riguroasa,
- drenaj eficient al catatii reziduale,
- se efectueaza în anestezie care sa permita „confort operator” (regionala sau generala)
- TRATAMENT LOCAL în faza de constituire (presupurativa) are ca scop:
- retrocedarea procesului (prin comprese locale si antiinflamatoare – favorizând resorbtia)
- accelerarea colectarii (prin caldura sau ihtiol),
- TRATAMENT ETIOLOGIC (antibiotic si chimioterapic) completeaza terapia chirurgicala, dar nu-l poate înlocui pe cel chirurgical.
- antibioterapia initiala trebuie sa fie cu o substanta cu spectru larg de actiune,
- dupa identificarea germenului si a sensibilitatii lui, se face „tintit”, în doze si la intervale silite pe baze stiintifice (timp de înjumatatire, nivel inhibitor minim al serului, de preferat cu preparate bactericide).
- TRATAMENTE ADJUVANTE sunt indicate în special la infectii grave sau persoane cu reactitate imunologica scazuta, fiind reprezentate de:
- TERAPIE IMUNOLOGICA
- seruri imune specifice (ex. antitetanic, antistafilococic, etc.)
- gamaglobuline,
- vaccinuri (ex. vaccin polimicrobian)
- imunomodulatori (ex. interferon)
- TRATAMENT NESPECIFIC
- taminoterapie,
- alimentatie hiperproteica si hipercalorica,
- anabolizante,
- sustinerea functiilor tale (la infectii grave),
- TRATAMENT SIMPTOMATIC
- combaterea febrei
- analgetice
- sedative, etc., pentru crearea unui confort cât mai adecvat bolnavului în procesul de ndecare.
Terapia trebuie adaptata formei clinice a infectiei chirurgicale si gratatii acesteia.
