Oxigenul necesar meolismului tisular normal este furnizat de globulele rosii circulante (eritrocite). Eritrocitul este structurat in mod ideal pentru distribuirea oxigenului. in esenta, el este un "container\" cu hemoglobina, proteina responsabila de transportul oxigenului. Fiind lipsit de nucleu, eritrocitul prezinta deformabilitate, ceea ce ii permite nenumarate pasaje prin microcirculatie. in acelasi timp are numai acele structuri meolice necesare mentinerii integritatii celulare putin peste 100 de zile. Din acest motiv este necesara o regenerare constanta a globulelor rosii printr-un proces regulat de productie a celulelor noi, numit eritropoieza.
Etapele eritropoiezei normale sunt ilustrate in ura 59-l. Celulele interstitiale peritubulare ale rinichiului sunt responsabile
de reglarea productiei de eritropoietina in functie de modificarile aportului de oxigen. Zilnic sunt secretate niveluri scazute de eritropoietina pentru a mentine eritropoieza bazala. Cand nivelul de
hemoglobina scade sub 100-l20 g/l (10-l2 g/dl), sunt recrutate noi celule si nivelul de eritropoietina creste logaritmic, in concordanta cu severitatea anemiei. Aceasta stimuleaza proliferarea precursorilor eritrocitari din madu si creste de cate ori productia de globule rosii. Aceasta capacitate functionala a eritropoiezei necesita o functie renala normala, o madu sanatoasa si o aprovizionare adecta cu substante nutritive, in special fier. Alterarea uneia sau mai multor etape esentiale in eritropoieza duce la aparitia anemiei.
Prin definitie, un pacient are
anemie daca nivelul de hemoglobina sau numarul de eritrocite circulante este redus semnificativ. Din punct de vedere biologic, prezenta si severitatea anemiei sunt determinate cu usurinta pe baza deviatiei hemoglobinei/hematocritului pacientului de la un nivel standard de lori normale. Totusi, diagnosticul anemiei este mult mai complex din punct de vedere clinic. Daca s-ar putea realiza, cel mai sensibil indicator al anemiei ar fi masurarea directa a nivelului de oxigen livrat tesuturilor periferice. Acest lucru nefiind posibil,
anemia semnificati clinic este cel mai bine detectata si definita de obserrea modificarilor ce apar in procesul de eritropoieza normala. Masurarea productiei, maturarii, morfologiei si a rezervelor de fier ale globulelor rosii se face pentru a identifica si clasifica anemia, ca defect fie in productia medulara si maturarea precursorilor eritrocitari, fie in durata de viata a eritrocitelor. Clasificarea functionala a anemiei este utila in selectarea unui numar de studii clinice si de laborator necesare pentru a completa diagnosticul diferential al afectiunii.
TABLOU CLINIC
Prezenta anemiei poate fi suspectata pe baza naturii bolii pacientului. Hemoragia severa determina anemie printr-o pierdere acuta de sange, in timp ce sangerarea cronica duce la un deficit de fier. Pe de alta parte, un pacient cu o boala sculara de colagen se prezenta cu anemie hemolitica autoimuna. Semnele si simptomele clinice ale anemiei depind de rapiditatea instalarii, severitatea sa si rsta pacientului. Anemia usoara este compensata rapid de capacitatea innascuta a curbei de disociatie hemoglobina-oxigen de a mentine aprovizionarea cu oxigen a tesuturilor, chiar daca nivelul de
hemoglobina scade (ura 107-2). Totusi, modificarea curbei reduce progresiv capacitatea eritrocitelor de a raspunde la situatiile in care cererea creste. Pacientii vor prezenta o pierdere a rezistentei la oboseala, o frecventa cardiaca crescuta si dispnee la efort fizic. Cand hemoglobina scade sub 70-80 g/l (7-8 g/dl), capacitatea de efort fizic este redusa marcat; orice efort fizic se asociaza cu dispnee, palpitatii,
cefalee pulsatila si extenuare rapida. Varstnicii care sufera de boli cardiosculare pot dezvolta angina agrata, claudicatie si
insuficienta cardiaca. Capacitatea de compensare depinde si de cauza anemiei si de modul in care se instaleaza aceasta. Pierderea acuta de sange implica o reducere brusca atat a volumului sanguin, cat si a masei eritrocitare. in timp ce ajustarea curbei de disociatie hemoglobina-oxigen pentru a elibera mai mult oxigen in tesuturi poate face fata unei reduceri a numarului eritrocitelor circulante ( modulul 107), chiar si o scadere modesta a volumului sanguin total interfera cu raspunsul cardioscular. Un pacient cu hemoragie severa prezenta semne si simptome de hipoxie tisulara si de colaps scular. Acest lucru nu se intampla la pacientii ce dezvolta o anemie cronica, al caror volum sanguin total ramane normal, iar modificarile in debitul cardiac si fluxul sanguin regional ajuta la compensarea pierderii capacitatii de transport a oxigenului.
-----------------Abordarea pacientului -----------------
Anamneza si un examen fizic detaliat sunt esentiale pentru diagnosticul si abordarea terapeutica a anemiei. Indicii ale etiologiei pot apare in orice segment al istoricului - bolile prezente, cele din antecedente, istoricul familial sau dupa examinarea tuturor sistemelor. Pot fi utile simptomele unor boli acute sau cronice, informatii cu privire la
transfuziile sau hemogramele efectuate, deprinderile nutritionale, aportul de alcool sau medicamente si istoricul familial de anemie. Este importanta rasa careia ii apartine pacientul, deoarece multe din defectele meolice eritrocitare urmeaza o linie etnica. Anumite acuze furnizeaza indicii ale tipurilor specifice de anemie. De exemplu, pacientii cu siclemie vor descrie dureri osoase si articulare severe, ce apar periodic, de foarte mult timp. Pacientii cu deficit sever de fier acuza frecvent dureri la nivelul cavitatii bucale si disfagie sau pofta de a manca gheata sau pamant (pica sau picofagie).
Examenul fizic al pacientului cu anemie trebuie sa elueze, in special, gradul de oxigenare a tesuturilor. Dupa sangerarile acute, semnele de hipovolemie si hipoxie tisulara indica cel mai corect severitatea anemiei. Cand se pierde rapid mai mult de 30% din volumul sanguin, pacientii nu mai pot compensa prin mecanismele uzuale -
spasm venos si modificari in fluxul sanguin regional. Acesti pacienti raman in clinostatism si prezinta hipotensiune persistenta si tahicardie daca sunt mobilizati. Daca pierderea de volum sanguin depaseste 40% (adica > 2000 ml la un adult cu greutate medie), apar semnele de soc hipovolemie cu sete de aer, confuzie, diaforeza, hipotensiune si tahicardie. Acesti pacienti prezinta deficite semnificative ale perfuziei organelor vitale si necesita reumplere sculara imediata.
Cand anemia se dezvolta treptat, nu apare hipovolemie. De fapt, o mica expansiune a volumului sanguin si o crestere a debitului cardiac sunt semne de compensare eficienta. Pacientii prezinta un soc apexian puternic, puls periferic amplu cu presiune crescuta si un suflu mezo- sau holosistolic secundar fluxului si turbulentei sanguine marite. Un alt semn de anemie severa [nivelul de hemoglobina < 80-l00 g/l (8-l0 g/dl)] este paloarea tegumentelor si mucoaselor. Acest semn nu este concludent la pacientii cu edem subcutanat, scadere marcata a fluxului sanguin cutanat sau piele intens pigmentata. De aceea, trebuie examinate cu atentie zonele in care sele sunt aproape de suprafata, de exemplu la nivelul mucoaselor, patului unghial si santurilor palmare ale mainii. Cand acestea din urma sunt mai palide decat pielea din jur, nivelul de hemoglobina este de obicei mai mic de 80 g/l (8 g/dl).
Anemii foarte usoare nu determina semne si simptome clinice evidente. Acest fapt se datoreaza mecanismului de compensare propriu eritrocitelor - capacitatea curbei de disociatie hemoglobina-oxigen de a ajusta aprovizionarea cu oxigen a tesuturilor. in mod normal, numai portiunea de rf a curbei este utilizata, determinand o crestere considerabila a capacitatii de livrare a oxigenului atunci cand necesitatile de oxigen sunt mari ( ura 107-2). in cazul anemiei acute, modificarile usoare ale pH-ului si ale concentratiei de CO2 in periferie vor deplasa instantaneu curba de disociatie la dreapta (efect Bohr), ceea ce creste eliberarea de oxigen la nivel tisular. in anemia cronica, fiecare eritrocit mentine aceasta deplasare prin cresterea productiei intracelulare de 2,3 difosfoglicerat.
Acest mecanism de compensare este suficient prin el insusi pentru a mentine o aprovizionare normala cu oxigen a tesuturilor, in ciuda scaderii hemoglobinei la 20-30 g/l (2-3 g/dl). Din aceasta cauza, anemia usoara este detectata prin testarea de rutina a hemoglobinei sau hematocritului, mai degraba decat prin anamneza sau examen fizic.
Teste de laborator Laboratorul clinic furnizeaza un numar de teste utile in diagnosticarea anemiei (elul 59-l). Cele mai importante dintre acestea sunt hemoleucograma (HLG), numararea reticulocitelor si eluarea rezervelor de fier, ce cuprinde dozarea fierului seric, a capacitatii totale de legare a fierului si a feritinei serice. La pacientii cu anemie severa si anomalii in morfologia eritrocitelor, importanta pentru diagnostic este realizarea unui aspirat si a unei biopsii din madu osoasa. Alte teste de loare in diagnosticarea anemiei specifice sunt discutate in modulele ce trateaza aceste forme ale bolii.
hemoleucograma Exista aparate ce masoara automat o serie de parametrii ce sunt inclusi in HLG, adica hemoglobina, numarul de eritrocite, volumul de distributie al eritrocitelor, numarul de trombocite si cel de leucocite. Aparatul calculeaza si hematocritul (pe baza numarului si volumului eritrocitelor), volumul eritrocitar mediu (VEM) (in functie de volumul de distributie), hemoglobina eritrocitara medie (HEM) (hemoglobina raportata la numarul de eritrocite), concentratia medie de hemoglobina eritrocitara (CMHE) (hemoglobina raportata la hematocrit) si volumul de distributie al eritrocitelor (VDE). Indicii eritrocitari si VDE sunt utilizati, alaturi de frotiul in picatura Wright, pentru a elua morfologia eritrocitara.
HLG furnizeaza informatii asupra unor etape clinice ale eritropoiezei. Nivelul de hemoglobina si hematocritul sunt utilizate pentru identificarea prezentei si severitatii anemiei, in functie de un set standard de lori "normale\" (elul 59-2). Variatiile normale ale HLG ce apar odata cu rsta sunt indicate in anexa (elele A-7 si A-8). Cati factori fiziologici si de mediu pot afecta aceste lori normale. Influentele rstei, sexului si sarcinii sunt prezentate in elul 59-2. Trebuie silite lori normale mai mari pentru adultii de ambele sexe ce traiesc la mare altitudine sau fumeaza mai mult de 1 pachet de tigari pe zi. Marii
fumatori pot prezenta o crestere a nivelului de hemoglobina de 5-l0 g/l (0,5-l g/dl), secundar legarii monoxidului de carbon la hemoglobina. Este importanta si constatarea ca lorile normale ale hemoglobinei si hematocritului au o distributie gaussiana in jurul lorii normale medii. De aceea, probabilitatea ca un pacient sa fie anemic depinde de cat de scazute sunt hematocritul si hemoglobina fata de lorile de referinta, la fel ca si de prelenta diferitelor tipuri de anemie in populatie. Un nivel al hemoglobinei < 100g/l (10 g/dl) la o femeie adulta este sigur anormal, in timp ce o loare de 110-l20 g/l (11-l2 g/dl) poate sa nu indice anemie.
Alte componente ale HLG pot ajuta la detectarea si clasificarea anemiei. Indicii eritrocitari, in special VEM, vor indica o crestere (macrocitoza) sau o descrestere (microcitoza) a volumului eritrocitelor, in timp ce HEM este sensibil la defectele de productie a hemoglobinei (hipocromie). Valorile normale ale acestor indici sunt prezentate in elul 59-3. Aparatele automate de numarat sunt foarte precise in aprecierea volumului de distributie a eritrocitelor (ura 59-2). VEM, care reprezinta rful curbei de distributie, nu este sensibil la aparitia micilor populatii de macrocite sau microcite. Erorile de masurare pot apare si ca urmare a unei distorsiuni majore in forma eritrocitelor, a aglutinarii eritrocitare sau a prezentei unui numar foarte mare de leucocite. Tehnicianul sau clinicianul poate corecta erorile de masurare prin revederea curbei de distributie a eritrocitelor furnizata de aparat si prin inspectarea directa a frotiului de sange periferic.
Aparatele automate de masurat furnizeaza un index numeric al volumului de distributie a eritrocitelor, VDE. Dupa cum se arata in ura 59-2, VDE poate fi masurat in doua puncte pe curba de distributie a volumului eritrocitar. VDE-CV este un raport calculat ca marime a histiogramei la o deviatie standard impartita la VEM, in timp ce VDE-SD reprezinta marimea curbei de distributie la nivelul de frecventa 20%. Deoarece este un raport, VDE-CV tinde sa creasca riatiile in marimea celulei la pacientii cu anemie microcitara. De aceea, este utila separarea pacientilor cu deficit precoce de fier, care au o populatie mixta de celule mici si celule de marime normala, de pacientii cu talasemie minora, care prezinta o microcitoza mai uniforma. In acelasi timp, VDE-CV este mai putin sensibil la macrocitoza precoce. In schimb, VDE-SD este foarte sensibil la aparitia chiar si a unei mici populatii de microcite sau macrocite.
frotiul de sange periferic Frotiul de sange periferic poate furniza informatii importante in legatura cu prezenta si natura unui defect eritropoietic. Prepararea atenta a frotiului este foarte importanta. Folosind lame si lamele de sticla si o centrifuga, o mica picatura de sange poate fi intinsa pentru a crea un monostrat de eritrocite. Lama astfel obtinuta este bine uscata si apoi supusa coloratiei Wright pentru a distinge detalii nucleare si citoplasmatice. Daca filmul este prea subtire sau prea gros, forma biconca normala a eritrocitului se pierde. Din acest motiv, este esential ca interpretarea morfologiei celulare sa se faca prin inspectarea celei mai bune zone de pe lama cel mai bine preparata ( sa IV-l). in plus fata de indicii eritrocitari, sunt verificate modificarile in diametrul celular si cele de forma si continut in hemoglobina, pentru a identifica microcitoza si macrocitoza chiar inainte de a aparea alterari majore ale VEM, HEM sau VDE. Frotiul de sange este important si pentru descrierea riatiilor in marimea (anizocitoza) si forma (poikilocitoza) celulei. Gradul de anizocitoza se coreleaza, de obicei, cu cresterea VDE. Poikilocitoza sugereaza existenta unui defect in maturarea prescursorilor eritrocitari sau hemoliza fragmentata. Pe frotiu se poate studia si existentapolicromaziei, adica a macrocitelor policromatice - celule ce sunt putin mai mari si de culoare albastru-gri. Acestea sunt reticulocite medulare ce contin reziduuri de ARN si ribozomi. Apar in circulatie ca urmare a cresterii nivelului de stimulare prin eritropoietina si, din acest motiv, pot fi utilizate ca markeri ai raspunsului adect al eritropoietinei. Alte anomalii celulare individuale, inclusiv aparitia eritrocitelor nucleate, a corpilor Howell-Jolly, a celulor in tinta sau in forma de secera, sunt indicii ale unor tipuri specifice de anemie.
numarul de reticulocite O numarare corecta a reticulocitelor este esentiala pentru clasificarea initiala a oricarei anemii. Reticulocitele sunt eritrocite tinere care contin suficiente reziduuri de ARN pentru a putea fi colorate si eluate ca proportie din populatia de eritrocite circulante. In starea bazala, numarul de reticulocite este de 1-2%, in functie de metoda de numarare. Acest fapt se coreleaza cu inlocuirea zilnica normala a aproximativ 1% din populatia de eritrocite circulante. Cresterea numarului reticulocitelor asigura o eluare corecta a productiei de eritrocite ca raspuns la anemie.
Pentru a utiliza numarul de reticulocite ca indicator al productiei eritrocitare, trebuie mai intai sa fie corectat in functie de modificarile hematocritului pacientului si de efectul eritropoietinei asupra eliberarii precoce in circulatie a eritrocitelor din madu. Corectia hematocritului (Ht) transforma procentul de reticulocite intr-un numar absolut.
