Adenopatia poate fi o descoperire intamplatoare la pacientii examinati din motive variate sau poate constitui un semn sau un simptom al bolii pacientului. Medicul trebuie sa decida daca adenopatia este normala in contextul respectiv sau necesita o examinare mai atenta, pana la practicarea unei biopsii. Ganglionii submandibulari moi, plati (< 1 cm) sunt frecvent palpabili la copin si adultii tineri sanatosi, iar adultii sanatosi pot prezenta ganglioni inghinali palpabili de pana la 2 cm, care sunt considerati normali. Evaluarea aprofundata a acestora nu este recomandata. In schimb, daca medicul crede ca acesti ganglioni sunt anormali, este necesara realizarea unei diagnosticari mai precise.
-----------------Abordarea pacientului-----------------
Adenopatia poate fi manifestarea primara sau secundara a numeroase afectiuni, dupa cum se arata in elul 61-l. Multe din aceste boli determina rar adenopatie. Analizarea adenopatiei in practica medicala primara a aratat ca mai mult de doua treimi din pacienti aveau o cauza nespecifica sau afectiuni ale tractului respirator superior (rale sau bacteriene) si mai putin de 1% aveau un neoplasm. intr-un studiu, cercetatorii au raportat ca 186 din 220 de pacienti (84%) trimisi pentru evaluarea unei adenopatii au primit un diagnostic "benign\". Ceilalti 34 de pacienti (16%) aveau un neoplasm (limfom sau adenocarcinom metastatic). 63% (112) din cei 186 de pacienti cu adenopatie benigna aveau o cauza nespecifica sau reactiva (nici un agent cauzator nu a fost gasit), iar ceilalti aveau o etiologie specifica demonstrata, cel mai frecvent mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza sau tuberculoza. Astfel, majoritatea pacientilor cu adenopatie aveau o etiologie nespecifica, ce a necesitat doar cateva teste diagnostice.
Evaluare clinica Medicul va fi ajutat in cautarea unei explicatii a adenopatiei de realizarea unei anamneze atente, examen fizic, teste de laborator selectate si, poate, excizia si biopsierea nodulului limfatic.
Anamneza trebuie sa descopere imprejurarile in care a aparut adenopatia. Trebuie cautate simptome ca durerea in gat, tusea, febra, transpiratiile nocturne, oboseala, scaderea in greutate sau durerea la nivelul nodulilor. Alte elemente importante ale anamnezei sunt varsta, sexul, profesia, expunerea la animale de casa, comportamentul sexual al pacientului si utilizarea unor medicamente, cum este difenilhidantoina. De exemplu, copin si adultii tineri prezinta de obicei afectiuni benigne (adica nonmaligne), cum sunt
infectiile tractului respirator superior, rale sau bacteriene, mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza si, in unele tari, tuberculoza, care explica adenopatia observata. in schimb, dupa 50 de ani, incidenta afectiunilor maligne creste, iar cea a afectiunilor benigne scade.
Examenul fizic poate furniza informatii importante, ca extensia adenopatiei (localizata sau generalizata), marimea ganglionilor, consistenta, prezenta sau absenta durerii la nivelul lor, semne de inflamatie injurai acestora, leziuni tegumentare si splenomegalia. O examinare a gatului, nasului si urechilor sarcoidoza. in regiunile endemice, histoplasmoza poate determina o interesare unilaterala a ganglionilor limfatici paratraheali ce mimeaza limfomul. Si
tuberculoza poate determina adenopatie unilaterala. La varstnici, diagnosticul diferential include neoplasmul pulmonar primar (in special la fumatori), limfomul, carcinomul metastatic (de obicei pulmonar), tuberculoza, infectiile fungice si sarcoidoza.
Ganglionii intraabdominali sau retroperitoneali mariti sunt, de obicei, maligni. Desi tuberculoza poate determina adenopatie mezenterica, aceste mase contin, de obicei, limfoame sau, la barbatii tineri, celule tumorale metastazate.
Investigatii de laborator Investigatiile de laborator ale pacientilor cu adenopatie trebuie conduse astfel incat sa elucideze etiologia suspectata dupa anamneza si examenul fizic. Un studiu efectuat intr-o clinica de medicina de familie a aratat ca 249 de pacienti tineri s-au prezentat cu "ganglioni limfatici mariti, neinfectati\" sau "adenopatie\". Dintre acestia, 51% nu aveau efectuate teste de laborator. In cazurile in care s-au realizat investigatii de laborator, cel mai frecvent era vorba de o hemoleucograma (33%), un aspirat traheal (16%), o radiografie toracica (12%) sau un test serologic (10%). Numai opt pacienti (3%) au suferit o
biopsie a ganglionului si jumatate din acestea au fost normale sau reactive. Hemoleucograma poate furniza date utile pentru diagnosticarea leucemiilor acute sau cronice, a mononucleozei EBV sau CMV, a limfomului cu o componenta leucemica, a infectiilor cu piogeni sau a citopeniei imune din boli ca LES. Studiile serologice pot determina
anticorpi specifici la componente ale EBV sau CMV, rusul imunodeficientei umane (HIV) si alte rusuri, Toxoplasma gondii, Brucella, etc. Daca se suspecteaza LES, este indicata determinarea anticorpilor antinucleari sau anti-ADN.
Radiografia toracica este, de obicei, negativa, dar prezenta unui infiltrat pulmonar sau a unei adenopatii mediastinale sugereaza tuberculoza , histoplasmoza, sarcoidoza, limfom, neoplasm pulmonar primar sau neoplasm metastazat si necesita investigatii aprofundate.
Indicatiile pentru biopsiereaunui ganglion limfatic nu sunt bine precizate, aceasta fiind totusi un instrument diagnostic util. Decizia efectuarii unei biopsii poate fi luata precoce dupa evaluarea unui pacient sau intarziata o perioada (aproximativ 2 saptamani), suficienta pentru observatie. Biopsia trebuie efectuata imediat daca istoricul pacientului si datele furnizate de examenul fizic sugereaza malignitate; un exemplu este adenopatia cercala dura, nedureroasa, la un pacient varstnic, vechi fumator, adenopatia supraclaculara si adenopatia solitara sau generalizata, care este ferma, mobila si sugestiva pentru un limfom. Daca este suspectat un neoplasm primar la nivelul capului sau gatului pe baza prezentei unui ganglion cercal solitar, dur, trebuie realizata o examinare ORL. Orice leziune pe mucoase care este suspecta pentru un proces neoplazic primar trebuie biopsiata prima. Daca nu exista nici o leziune pe mucoase, trebuie biopsiat cel mai mare ganglion. Aspiratia cu ac fin nu este indicata ca procedura diagnostica initiala. Cele mai multe diagnostice necesita mai mult tesut decat poate asigura aceasta procedura, care poate intarzia diagnosticul definitiv. Aspiratia cu ac fin trebuie rezervata pentru
nodulii tiroidieni si pentru confirmarea recaderii in cazul pacientilor al caror diagnostic este cunoscut. Daca medicul este nesigur asupra realizarii unei biopsii, poate fi utila consultarea unui hematolog sau a unui oncolog. in practica medicala primara, mai putin de 5% din adenopatii necesita biopsiere. Acest procent este considerabil mai mare in practica specializata, adica hematologica, oncologica si otorinolaringologica (ORL).
Doua grupuri de studiu au raportat algoritme care ar putea identifica mai precis pacientii cu adenopatie ce ar trebui biopsiati. Ambele studii erau analize retrospective in practica specializata. Primul studiu cuprindea pacienti intre 9 si 25 de ani care au suferit o biopsie ganglionara. Au fost identificate trei variabile care indica acei pacienti tineri cu adenopatie periferica ce trebuie biopsiata; marimea nodulului > 2 cm in diametru si radiografia toracica anormala sunt factori predicti poziti, in timp ce simptomele ORL recente au o valoare predictiva negativa. Cel de-al doilea studiu evalueaza 220 de pacienti cu adenopatie intr-o clinica hematologica si identifica cinci variabile [ marimea nodulului limfatic, localizarea (supra-clacular sau non-supraclacular), varsta (> 40 de ani sau
< 40 de ani), consistenta (dura sau nu) si sensibilitatea la palpare] care erau incluse intr-o formula matematica, pentru a identifica acei pacienti ce au nevoie de biopsie. Valorile predictive pozitive gasite au fost varsta > 40 de ani, localizarea supraclaculara, marimea nodulului > 2,25 cm2, consistenta dura si lipsa durerii sau a sensibilitatii la palpare. Valorile predictive negative sunt varsta < 40 de ani, marimea nodulului
< 1 cm2, consistenta moale si
durere sau sensibilitate la palpare. 91% din cei care necesitau biopsiere au fost clasificati corect dupa aceasta formula. Deoarece ambele studii sunt analize retrospective si unul este limitat la pacienti tineri, nu se cunoaste cat de utile sunt aceste formule aplicate prospectiv in practica medicala primara.
Cei mai multi pacienti cu adenopatie nu necesita biopsiere si cel putin jumatate nu au nevoie nici de investigatii de laborator. Daca anamneza si datele examenului fizic indica o cauza benigna a adenopatiei, trebuie realizata o supraveghere atenta timp de 2-4 saptamani. Pacientii trebuie sfatuiti sa rena pentru reevaluare daca nodului creste in volum. Nu sunt indicate antibioticele, in afara de situatia in care exista do clare ale unei infectii bacteriene. Nu trebuie utilizati glucocorticoizii in tratarea adenopatiei, deoarece efectul lor limfolitic poate ascunde unele diagnostice (limfopenia, leucemia, boala Castleman) si contribuie la intarzierea ndecarii sau la declansarea unei infectii. O exceptie de la aceasta regula este
obstructia faringelui prin cresterea tesutului limfoid al inelului Waldeyer, ce apare uneori in mononucleoza infectioasa, care poate ameninta ata pacientului.
