MANIFESTARI CLINICE Pacientii cu multiple acuze somatice care nu pot fi explicate prin prezenta unei afectiuni medicale cunoscute sau prin efectele alcoolului ori ale medicamentelor prescrise sau nu sunt intalniti frecvent in practica medicala primara; statisticile arata o prelenta de 5%. Tulburarile somatoforme cuprind o rietate de stari ce difera in functie de simptomele prezente si de posibilitatea ca aceste simptome sa fie produse intentionat (ura 385-4). In tulburarea de somatizare, pacientul prezinta multiple simptome fizice ce tin de diferite organe si sisteme (elul 385-l1). De obicei, debutul apare inainte de 30 de ani, iar tulburarea este persistenta. Criteriile diagnostice formale necesita consemnarea a cel putin patru simptome dureroase, doua gastrointestinale, unul de natura sexuala si unul pseudoneurologic. Pacientii cu tulburare de somatizare se prezinta frecvent cu acuze dramatice, dar acestea sunt inconsistente. Simptomele de anxietate si tulburarile de dispozitie sunt comune, putand fi rezultatul interactiunilor medicamentoase datorate tratamentelor initiate independent de medici diferiti. Pacientii cu tulburari de somatizare pot fi impulsivi, revendicativi si frecvent sunt diagnosticati cu o boala psihiatrica formala asociata. in tulburarea de conversiune simptomele se concentreaza pe deficite ale functiei motorii voluntare sau ale celei senzoriale si pe factorii psihologici ce initiaza si exacerbeaza manifestarile clinice. La fel ca in tulburarea de somatizare, deficitul nu este produs sau simulat intentionat, cum se intampla in tulburarea factice (suprasi-mulare). In hipocondrie, principala caracteristica este convingerea pacientului ca are o afectiune medicala gra, convingere care persista in ciuda asigurarilor medicului si a eluarii clinice si paraclinice potrivite. Ca si in tulburarea de somatizare, pacientii ipohondrii au un istoric de relatii proaste cu medicii afirmand ca au fost consultati si tratati insuficient si inadect. Hipocondria poate fi incapacitanta prin intensitate si este persistenta, cu simptomatologie oscilanta.In boala factice, pacientii produc in mod constient si voluntar simptomele fizice ale unei boli. Termenul de sindrom Mun-chausen este rezert indivizilor cu boala factice cronica, severa sau dramatica. in boala factice aderata, rolul in sine de bolnav este recompensator. O rietate de semne, simptome si boli au fost fie simulate, fie cauzate de un comportament prefacut, cele mai frecvente fiind diareea cronica, febra de origine necunoscuta, sangerarile intestinale sau hematuria, convulsiile si hipoglicemia. Tulburarea factice nu este de obicei diagnosticata inainte de 5-l0 ani de la debutul sau si poate determina importante costuri sociale si medicale. in cazul simularii, fabricarea simptomelor deri din dorinta de a obtine unele recompense externe, cum sunt narcoticele sau desubirile pentru inliditate.
TRATAMENT
Pacientii cu tulburari de somatizare sunt frecvent supusi la numeroase teste diagnostice si interventii exploratorii in incercarea de a afla care este aderata lor boala. O astfel de abordare este sortita esecului si nu rezol problema de fond. Un tratament incununat de succes consta in modificarea comportamentului, vizitele la medic fiind foarte precis programate si adaptate pentru a asigura un suport sustinut si anticipativ, suport ce se h&Le&Lk mai putin pe gravitatea tulburarii pe care o prezinta pacientul. Vizitele pot fi scurte si nu trebuie asociate cu un demers diagnostic sau terapeutic din partea medicului. Desi eficienta este limitata, unii pacienti cu tulburari de somatizare pot beneficia de tratament antidepresiv. Fluoxetina si IMAO s-au demonstrat utile independent una de alta in reducerea ruminatiei obsesive, a disforiei si a preocuparii anxioase la pacientii cu multiple acuze somatice.
Tratamentul tulburarii factice este complicat de faptul ca orice incercare de a confrunta pacientul cu aderata natura a suferintei sale ii creeaza acestuia sentimentul ca este umilit si il determina sa-l abandoneze pe medicul respectiv. O strategie mai buna este aceea de a introduce cauza psihologica drept una din posibilele explicatii si de a include diagnosticul de tulburare factice printre diagnosticele diferentiale luate in discutie. Fara a lega direct tratamentul de diagnostic, pacientului ii pot fi sugerate modalitati prin care poate fi examinata relatia patologica cu sistemul de sanatate si se poate dezvolta o abordare alternati a factorilor de stres.
