Manifestari clinice Tulburarea bipolara este frecventa, afectand aproximativ 3 milioane de persoane in Statele Unite, desi este greu de diagnosticat. Este caracterizata de trecerea imprevizibila a dispozitiei de la manie (hipomanie) la depresie. Unii pacienti sufera numai de atacuri recurente de manie care, in forma sa pura, e asociata cu o activitate psihomotorie crescuta, extrovertire sociala excesi, scaderea nevoii de somn, impulsivitate si tulburari de judecata si dispozitie expansi, grandioasa si uneori iriila (elul 385-9). in mania severa, pacientii pot prezenta idei delirante si paranoide ce nu pot fi distinse de cele asociate cu schizofrenia. Aproape jumatate din pacientii cu tulburare bipolara prezinta un amestec de excitatie si agitatie psihomotorie cu disforie, anxietate si iriilitate. Poate fi dificil a distinge mania mixta de depresia agitata. La anumiti pacienti bipolari (tulburare bipolara II) lipsesc unele caracteristici ale maniei, si episoadele depresive recurente sunt separate prin perioade de excitatie usoara si energie crescuta (hipomanie). In tulburarea ciclotimica exista numeroase perioade de hipomanie, de obicei cu durata relativ scurta, alternand cu asocieri de simptome depresive care nu indeplinesc criteriile pentru depresia majora, fie ca severitate, fie ca durata. Fluctuatiile dispozitiei sunt cronice si trebuie sa fie prezente cel putin doi ani inainte ca diagnosticul sa fie pus.
Episoadele maniacale se instaleaza tipic intr-o perioada de zile sau saptamani, dar debutul in cate ore este posibil, mai ales dimineata devreme. Un episod de manie sau depresie netratat poate dura cate saptamani sau 8-l2 luni si putini pacienti au o evolutie cronica, neameliorata. Termenul "cicluri rapide\" este folosit pentru pacientii care au patru sau mai multe episoade depresive sau maniacale intr-un an. Acest tip de evolutie apare la 15% din pacienti, majoritatea fiind femei. in unele cazuri ciclurile rapide sunt legate de o disfunctie tiroidiana de baza, iar in altele initiate iatrogen prin tratament antidepresiv prelungit.
Desi boala bipolara este asociata cu frecvente episoade recurente, in trecut se considera ca are o evolutie si un prognostic favorabil. Date mai recente insa arata ca aproximativ jumatate din pacientii cu aceasta tulburare au dificultati mari in viata profesionala si psihosociala. Cel mai frecvent tulburarea bipolara debuteaza intre 20 si 30 ani, dar multi indivizi relateaza simptome premorbide in copilaria tarzie sau adolescenta timpurie. Prelenta este similara pentru femei si barbati, dar exista diferente ale evolutiei in functie de sex, femeile and mai frecvent episoade depresive, iar barbatii mai frecvent episoade maniacale in timpul vietii.
Diagnostic diferential Diagnosticul diferential al maniei include eliminarea excitatiei datorata substantelor stimulante si simpatomimetice, ca si a maniei secundare indusa de hipertiroidism, SIDA sau tulburari neurologice, cum ar fi boala Huntington sau Wilson, sau accidente cerebrosculare. Aceasta distinctie este dificil de facut, fie din cauza asocierii frecvente a abuzului de alcool sau alte substante, fie datorita discernamantului scazut, a impulsivitatii crescute sau a incercarii de auto-medicatie.
Etiologie si fiziopatologie Doda unei predispozitii genetice pentru tulburarea bipolara este semnificati. Rata de concordanta pentru gemenii monozigoti se apropie de 80%, iar analizele segregarii sugereaza transmiterea autozomal dominanta. in ultimul deceniu au fost propuse cate localizari cromozomiale ale genelor, pe baza analizei transmiterii in familiile afectate. Nici una din acestea nu a primit o confirmare independenta. Doua grupuri independente au raportat rezultatele unor scanari complete ale genomului. Unul din acestea a raportat o slaba evidenta a transmiterii pe cromozomii 6,13 si 15, in timp ce al doilea a descoperit un locus si un haplotip pe gena 18q22-23 in descendenta a doua familii din Costa Rica.
Mecanismul fiziopatologie prin care se produc oscilatiile profunde si recurente ale dispozitiei din boala bipolara ramane necunoscut. Au fost privite cu cea mai mare atentie modelele celulare ale modificarilor in ATP-aza membranara actita de Na+ si K+ si alterarea unor mecanisme de transductie a semnalului ce implica fie sistemul fosfoinozitol, fie proteinele ce leaga nucleotidul guanina. Litiul reduce aprovizionarea cu inozitol liber, folosit pentru a mentine precursorii lipidici implicati in semnalizarea intracelulara si blocheaza cresterile induse prin stimulare ale capacitatii de legare a GTP. Reducerea GTP si efectele acesteia asupra proteinkinazei C sunt cercetate ca posibile explicatii ale actiunii terapeutice medicamentoase ale drogului.
Studiile neurofiziologice sugereaza ca pacientii bipolari au un ritm circadian alterat. O posibila faza ansata indusa prin desincronizarea controlulului ritmurilor circadiene este in concordanta cu descoperirea ca litiul creste lungimea perioadei si isi poate manifesta beneficiul terapeutic prin resincronizarea ritmurilor intrinseci reglate de ciclul lumina/intuneric ( modulul 27). Tehnicile neuroimagistice au identificat si o rata mai inalta a anomaliilor substantei albe subcorticale la pacientii bipolari decat la cei din grupe control, cu rste similare.
TRATAMENT
Carbonatul de litiu ramane cel mai important agent in tratamentul tulburarii bipolare, desi lproatul de sodiu este la fel de eficient in mania acuta. Carbamazepina este si ea eficace (elul 385-l0). Frecventa raspunsului la carbonatul de litiu este 70-80% in mania acuta, efectul benefic aparand in 1-2 saptamani. S-a demonstrat existenta unui efect profilactic in prevenirea recurentei maniei si, intr-o masura mai mica, in cea a depresiei recurente. Fiind un simpu cation, litiul este rapid absorbit din tractul gastrointestinal si nu se leaga de proteinele plasmatice sau tisulare. 95% din doza administrata este excretata nemodificata prin rinichi in 24 h.
Efectele secundare severe dupa administrarea de litiu sunt rare, dar mai frecvent apar acuze minore, cum ar fi disconfortul gastrointestinal, greata, diareea, poliuria, castigul in greutate, eruptiile tegumentare, alopecia si edemul. in timp, capacitatea de concentrare a urinii poate scadea, dar modificarile functionale nu duc la nefrotoxicitate semnificati. intr-un mic subgrup de pacienti la care apare poliurie excesi (> 3000 ml pe 24 h), trebuie luate in considerare ajustarile orarului administrarilor sau ale dozei, ori utilizarea diureticelor. Litiul are un efect antitiroidian prin interferarea sintezei si eliberarii de hormon tiroidian. Aproximativ 5% din pacientii ce iau litiu timp de 18 luni sau mai mult dezvolta hipotiroidie, femeile fiind mai frecvent afectate decat barbatii. Hipoti-roidismul iatrogen trebuie eliminat la orice pacient cu recurente ale simptomelor depresive in timpul tratamentului cu litiu. Efecte secundare mai importante sunt tremorul, interferentele cu memoria si capacitatea de concentrare, ataxia, disartria si lipsa de coordonare. Pot aparea modificari electrocar-diografice (ECG) ce constau in aplatizarea undei T si intarzieri ale conducerii ( elul 385-2). Exista do sugestive, dar nu convingatoare ca litiul este teratogen, inducand malformatii cardiace in primul trimestru.In tratamentul maniei acute, litiul este administrat initial in doza de 300 mg de doua sau trei ori pe zi, apoi doza creste cu 300 mg la fiecare 2-3 zile pentru a atinge nivelele sanguine de 0,8-l,2 mEq/1. Deoarece efectul terapeutic al litiului poate sa nu apara inainte de 7-l0 zile de tratament, este utila asocierea lorazepamului (1-2 mg la 4 h) sau a clonazepamului (0,5-l mg la 4 h) pentru controlarea agitatiei. Administrarea antipsihoticelor este justificata la pacientii cu agitatie severa si care raspund numai partial la benzo-diazepine. Administrarea acestor medicamente trebuie intrerupta in tranzitia spre tratamentul de intretinere cu litiu. Pacientii ce utilizeaza litiu trebuie monitorizati cu atentie din moment ce nivelele sanguine necesare penru a obtine un beneficiu terapeutic sunt apropiate de cele neurotoxice.Factorii de risc pentru neurotoxicitate sunt afectiunile medicale asociate, scaderea aportului de sare sau utilizarea concomitenta a medicamentelor ce pot creste nivelul plasmatic al litiului (neuroleptice, diuretice si blocante ale canalelor de calciu).
Acidul lproic este o alternati la pacientii care nu tolereaza litiul sau raspund prost la el. Acidul lproic poate fi mai bun decat litiul in cazul pacientilor ce au o evolutie ciclica rapida (adica mai mult de 4 episoade pe an) sau prezinta manie mixta sau disforica. Acidul lproic se administreaza initial intr-o doza de 500-750 mg/zi, de doua sau trei ori pe zi. Doza este crescuta la fiecare cate zile pentru a atinge nivele sanguine de 50-l00 mg/ml, care sunt realizate tipic la doze de 1000-2500 mg/zi. Cel mai important efect advers al acidului lproic este hepato-toxicitatea ce poate fi fatala. Aceste cazuri sunt din fericire rare, dar este indicata monitorizarea repetata a enzimelor hepatice, in special in primele 90 de zile de tratament si periodic dupa aceea.
Carbamazepina, desi nu este in mod formal aprobata de Food and Drug Administration (FDA) pentru tulburarea bipolara, are eficacitate clinica in tratamentul maniei acute. Carbamazepina este administrata initial in doze fractionate de 400-600 mg/zi si doza este crescuta pentru a atinge nivelul sanguin de 4-l2 mg/1. Carbamazepina poate induce o leuco-penie benigna, dar riscul de anemie aplastica este minim. Totusi, este prudent sa fie efectuata periodic hemoleucograma.
Natura recurenta a tulburarii de dispozitie bipolara impune un tratament de intretinere. Mentinerea unui nivel sanguin al litiului de cel putin 0,8 mg/l este important pentru a realiza o profilaxie optima. Medicamentele antidepresive sunt uneori necesare pentru tratamentul unei caderi depresive severe, dar utilizarea lor trebuie evitata in timpul tratamentului de intretinere, deoarece exista riscul de a precipita mania sau accelera frecventa ciclurilor. Scaderea eficacitatii in timp poate fi obserta la oricare dintre agentii de silizare a dispozitiei. In astfel de situatii, medicatia alternati sau terapia combinata resileste de obicei beneficiul terapeutic.
