O multitudine din cele mai importante probleme ale societatii contemporane au radacini demografice. Cele trei procese demografice de baza sunt: mortalitatea, fertilitatea si migratia.
Omenirea se inscrie pe o curba exponentiala a unei demografii galopante: 80-90 milioane in urma cu 6000 ani, 500 milioane in 1650, un miliard spre 1850. A fost nevoie de aproximativ 100 ani pentru a adauga inca un miliard si aproape 45 ani pentru al treilea. Populatia (6 miliarde astazI) are o rata a dublarii de 43 ani. Situatia este apreciata de multi, precum catastrofica datorita consecintelor: infometare, suprapopulare, epidemii, piederea si degradarea resurselor naturale.
Scopul planificarii familiale nu este acela al limitarii speciei - ci reproducerea cu o finalitate optima. Argumente: complicatiile obstetricale la multipare, adolescente, femei in varsta sau cu unele maladii asociate, riscurile sarcinilor apropiate ale chiuretajelor uterine si BTS.
Este pregnanta, dupa cum spuneam in introducere, influenta factorilor sociali, religiosi, familiali, economici, etici, juridici, mass media si a relatiei medic - pacient.
Consilierea este un element fundamental. Beneficiarul este cuplul, care trebuie vazut in ansamblu. Pacienta, in acest caz, nu este bolnava. Se insista asupra explicatiei posibilitatilor, eficientei, urmaririi, contraindicatiilor / reactiilor adverse, esecurilor.
I. CONTRACEPTIA

A. DEFINITIE

Ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibila in cuplu.

B. EFICACITATE

Este exprimata prin indicele Pearl (IP) = numar de sarcini accidentale pentru 100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaza in functie de metoda contraceptiva si de felul utilizarii acesteia.

C. UTILIZARE

Statisticile ultimului deceniu arata ca utilizarea contraceptiei:

. intereseaza peste 400 milioane femei;

. 55% din femeile maritate in perioada fertila;
. inegal in diversele regiuni ale lumii - 71% din tarile dezvoltate / 50% in tarile in curs de dezvoltare.
Metodele utilizate sunt, in ordine descrescatoare:
1. sterilizarea (in special femininA): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioanE); distributie neuniforma: 59 milioane in China / 10% in Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latina, Africa; 7% din femeile active sexual in USA; primul loc in Franta pentru femeile 34-45 ani;
3. prezervativ: 19-75% in tarile dezvoltate / 6-8% in tarile in curs de dezvoltare;
4. contraceptia orala: 15-20% in tarile dezvoltate;

5. metodele de detectia ovulatiei: 2-10%;

6. spermicide: 0,5-8%.

D. CONTRACEPTIA HORMONALA

1. MOLECULEa. Estrogen: etinil estradiol (EE).b. Progestative - clasificati in functie de structura chimica si de activitate / efect androgenic
. Progestative de generatia I - afinitate androgenica importanta: noretisterona I congenerii;
. Progestative de generatia a II-a - mai puternici / mai androgenici: norgestrinona, leponocestrel;
. Progestative de generatia a III-a - si mai puternici / mai putin androgenici: dezogestrel, gestogen, norgestimat.c. Biodisponibilitatea - 60% din EE / 40% din noretisterona raman in ficat restul sunt biodisponibili. EE circula sub forma libera, progestativele sunt legate in circulatie de SHBG.
2. ASOCIATII ESTROPROGESTATIVE
Asociaza EE (20-35 G) cu un progestativ de sinteza (derivat de nostesteron, cu exceptia acetatului de ciproteroN) in 21-22 comprimate si 6-7 zile de pauza.a. In functie de variatia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:

. Monofazice - posologie constanta;

. Bifazice - concentratia progestativului sau ambele cresc in a doua parte;
. Trifazice: progestativul creste in trei paliere ( cresterea EE in palierul II). Scop: scaderea cantitatii totale de progestativ / a frecventei sangerarilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuata in cazul administrarii sau al uitarii unui comprimat.
In functie de proprietatile androgenice (variatia SHBG) pilule pot avea un:
. Climat estrogenic - pilule cu progestativ generatia a III-a;
. Climat androgenic - pilule cu progestativ generatia I sau II.b. Mecanism de actiune:
. Inhibitia ovulatiei - de EE in doza mare (100 G) sau progestativ: impiedica sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
. Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi - datorita progestativelor si anovulatiei;
. Inhibitia capacitarii spermatozoizilor - de progestative;
. Inhibitia implantatiei - estrogeni, progestative: prin alterare maturarii endometriale.c. Metode alternative / in cercetare:

. Pilula cu estradiol;

. Estroprogestative transdermice - avantaje: utilizarea estradiolului, administrarea extradigestiva cu absenta pasajul hepatic si diminuarea efectelor metabolice;
. Inele vaginale cu estradiol + levorgestrel - plasate 3 saptamani cu pauza o saptamana.
3. CONTRACEPTIA PROGESTATIVAa. Microprogestative
Micropilule  0,5 mg progestativ administrate zilnic, fara pauza.
Mecanism de actiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificarile endometriale, inhibitia gonadotropinelor (partiala: 70% din cazurI).
Eficacitate inferioara estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicatia sau refuzul altei metode.b. Progestative macrodozate
. Per os 21 zile (z5 - z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhiba ovulatia, atrofiaza endometrul, modifica glera cervicala.
. Administrare parenterala (forma retardA) - metroxiprogesteron, enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant - elibereaza 80 mg / zi pana la 5 anI); avantaje: facilitatea utilizarii; dezavantaje: flexibilitate diminuata, mai multe modificari ale ciclului (amenoree, neregularitati, metroragie, spootinG).

. DIU progestativ.

. Inele vaginale.

4. INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

Se remarca o mare variabilitate individuala si inegalitatea efectelor. a. Efectul diverselor substante farcodinamic active asupra EP se poate concretiza in diminuarea eficacitatii contraceptive / cresterea efectului (vitamina C) - toxicitatii / inducerea metroragiei.b. EP poate avea un efect stimulator sau inhibitor asupra medicatiei.

5. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE

Opiniile corespunzatoare in literatura sunt diverse si de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitatE) EP pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate - 1/50.000 - nefumatoare; 1/10.000 - fumatoare - trebuie comparat cu acela al sarcinii si nasterii in lipsa contraceptiei (1/10.000 in tarile dezvoltate, 1/150 in AfricA). Disparitia / reducerea impresionanta a reducerii gravitatii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selectia superioara a indicatiilor (identificarea si evitarea persoanelor cu risC).a. Efecte metabolice
. Lipide
Pilulele minidozate nu determina modificari notabile: constanta HDL si LDL, constanta sau usoara crestere a CT, TG.
- EP cu progestativi de generatia I sau II (activitate androgenica predominanT) cresc CT (moderaT), LDL - c, VLDL - c, apoproteina B si raportul CT / HDL - c (in sens asterogeN) si scad TG, HDL - c, HDL2 si apoproteina A1.
- EP cu progestativ de generatia a III-a nu modifica sau cresc HDL - c, HDL2 si HDL3; cresc TG, apoproteina A1 I scad apoproteina B.
- Combinatiile trifazice cu levelnogestrel (nu si cele cu noretisteronA) scad HDL2.

. Metabolism glucidic

EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranta la glucoza, determina hiperinsulinism. Modificarile sunt reversibile moderate si minime cu progestativele de generatia a III-a, acetat de ciproteron, asociatiile trifazice.
Contraceptia hormonala poate agrava un diabet preexistent, comporta un risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-nascuti macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestational.b. Hemostaza
Cresterea coagulabilitatii, datorata EE  progestativelor, este mai putin evidenta pentru asociatiile trifazice:

. Hiperagregabilitate plachetara moderata;

. Cresterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activitatii tromboplastinei (III) / trombochinazei;
. Diminuarea inhibitorilor coagularii: antitrombina III (nu pentru minipilulE), proteina S;
. Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, cresterea plasminogenului, scaderea inhibitorilor (2 macroglobulinA), a acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotriva, determina diminuarea activitatii plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei.c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE  progestativeloR) reprezinta principala complicatie a EP:
. Circulatie periferica

- accidente arteriale, arteriolare si capilare;

- crestere moderata a frecventei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4);
- microcirculatie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profundE); varicele - factor agravator; risc postoperator;

. Cardiopatie ischemica

- minipilulele nu cresc frecventa la femeile fara risc (varsta, fumat, hipercolesterolemie, HTA, rasa, obezitate, diabet, patologie traumatica, grupe sanguine A, B, AB);

. accidente vasculare cerebrale

- cresterea riscului - x 1,3-9 (in special pentru fumatoare peste 35 anI): 10-15 / 100.000 utilizatoare - cu risc vital sau sechele.
Leziuni: accidente ischemice arteriale (vertebrobazilare, carotidiene, retinienE), ischemia nervului optic, hemoragii intracraniene, encefalopatia hipertensiva acuta, tromboze venoase intracraniene / retiniene, crize de epilepsie / sindroame coreiforme.
Factori de risc: migrene frecvente, hiperlipemie, tabagism, obezitate, HTA, cardiopatie (prolaps de valva mitrala, alte valvulopatii, aritmiI), antecedente familiale, cresterea anticorpilor antiestrogeni sau antiprogestative de sinteza, suspiciunea de stenoza carotidiana, vertebrala sau displazie fibromusculara.
Importanta sindromului premonitor; migrene, cefalee - efect secundar + semn de alarma.d. Efecte hepatice
. testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
. icter colestatic: 1/10.000 cazuri; cresterea reversibila (predispozitie, antecedente, genotiP) a GGT, PA, BC;
. litiaza biliara - accentuarea litogenitatii la femeile predispuse (nu pentru minipilulE);
. tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulara focala, hepatocarcinoM) - risc x 5,30 dar frecventa exceptionala: 1/300.000-1.000.000 cazuri;
. leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-ChiarI) - x 2,5;

- dilatatii sinusoidale;

- pelioza hepatica (lacuri sanguine marginite de hepatocitE)
- tromboza venoasa a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice si infarct hepatic - exceptionale.e. Efecte asupra nutritiei
. greturi - rare, mai frecvente in primele cicluri; impun ingestia EP inainte de cina;
. EP minidozate / trifazice cu progestativ generatia a III-a nu determina crestere in greutate.f. Carcinogeneza
. efectul esoprogestativ - cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice deja initiate;
. cresterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
. cancerul colului uterin - EP nu cresc riscul;
. cancerul mamar - EP nu modifica riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu contraindica EP; mastopatia severa cu leziuni histologice de granita impun microprogestative; contraindicatia EP in cazul cancerului mamar actual sau tratat;
. cancerul ovarian / endometrial - EP au efect protector;
. cancerul hepatic - prezentat mai sus.g. Efecte hormonale
. Hipofiza - scaderea FSH, LH, stimularea modesta, reversibila a sintezei / eliberarii prolactinei (EE - antidopaminergiC), EP - stimuleaza cresterea / secretia prolactinoamelor, scaderea ACTH;
. Tiroida - EP cresc tiroxina, fara expresie clinica (cresterea nivelului / afinitatii proteinei transportoarE);
. Suprarenale - cresterea cortizolemiei, fara expresie clinica (cresterea CBG) dar cu diminuarea ACTH - consecinta: scaderea SDHA (in cazul EP cu progestativ fara efect androgeniC) - util in cazul hirsutismului;
. Ovar - blocaj total, cu secretie hormonala cvasinormala; uneori insuficienta luteala; progestativele androgenice scad SHBG cu cresterea fractiunii plasmatice libere a estradiolului si androgenilor;
. Efecte androgenice - EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creste SHBG, cu diminuarea fractiei hormonilor androgeni liberi / activi.
Progestativele macrodozate / de generatia I, II au risc de virilizare / scad SHBG, cu cresterea fractiunii libere. EP cu progestative de generatia a III-a nu au acest efect; din contra, unele (cu acetat de ciproperoN) sunt utilizate pentru tratarea unor hiperandrogenii.
Amenoreea post-pilula - ovulatia se reinstaleaza dupa 3 (90%) - 6 luni dupa oprirea EP. Dupa aceasta limita se defineste amenoreea: rara (0,2-3%) si in general reversibila. Contraceptia hormonala nu este o cauza specifica, ci ascunde (prin inducerea hemoragiilor de privatiE) o patologie preexistenta.
Lactatie - EP scad cantitatea de lapte - este preferabila utilizarea microprogestativelor.h. Efecte genitale
. Sani

- tensiune mamara - rara, tranzitorie

- mastodinii - variatie individuala, diminuata cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20g EE), dispar frecvent spontan dupa 2-3 cicluri
- cresterea riscului de transformare maligna a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de granita
. trompe - scaderea peristaltismului tubar

- tulburari menstruale

- sangerari perterapeutice - in special cu minipilule: de intensitate mica, in special in primele 1 (13%) - 3 cicluri si scad apoi (8%). In cazul sangerarilor prelungite este incriminata o atrofie endometriala, dupa eliminarea unor cauze organice de metroragie sau al unei asociatii medicamentoase inadecvate (tabel x.3.). se recomanda aditia de estradiol / utilizarea unui EP cu o cantitate de ee mai mare / pilula secventiala / oprirea contraceptiei timp de un ciclu (pentru reconstituirea endometrialA)
- amenoreea intre doua cicluri (in special cu minipilulE) - persistenta necesita aditia estradiolului pentru un ciclu dupa eliminarea unei eventuale sarcini
- oligomenoreea - situatie asemanatoare amenoreei, mai putin grava
. algii pelvine - patogenie legata de distrofia ovariana sub minipilula
. col uterin - minipilulele actuale nu modifica aspectul cervical (uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiana ulterioarA); glera cervicala este scazuta si mai putin filanta. Nu sunt modificari importante ale frotiului Babes-Papanicolau - dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
. vagin - mucoasa cu aspect de faza luteala; uscaciune vaginala / candidoza, fara cresterea frecventei (fata de neutilizatoarE)i. Efecte cutanate
. cloasma (rar, 1-2%); factori de risc: asociatii cu doze mari de progestativ, antecedente asemanatoare gestationale, hiperpigmentatie individuala, carenta in vitamina B
. acnee, seboree - favorizata (in special pentru femeile predispusE) de androgenitatea progestativului
. tulburari pilare (foarte rarE): alopecie difuza, seboreica, hipertricoza / hirsutism - legate de climatul androgenic al pilulei
. porfirii - formele latente pot deveni simptomatice
. tulburari alergice: eczema, fotosensibilizate, nervodermita localizata
. colagenoze - exacerbarea / aparitia unor manifestari clinice evocatoarej. Efecte oculare
. tromboza / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retina, tulburari vizuale si edem cornean - consult de specialitate obligatoriuk. Efecte imunitare
. scadere mica a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate eE), scaderea activitatii limfocitelor T in primele cicluri, cu revenirea ulterioara la normalitatel. Risc teratogen
. EP administrate la inceputul sarcinii nu antreneaza in principiu un risc fetal. Totusi, cateva cazuri de malformatii din literatura impun evitarea lor la inceputul gestatieim. Efecte generale

. Sistem nervos central

- cefalee, migrene - polietiologice si polimorfe (descrise mai suS); cefalea aparuta intre doua cicluri de tratament este legata de retentia hidrosalina atribuita progestativelor si impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociatii trifazice
- alterari ale eeg - in general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate corticala - poate determina pentru femeile epileptice aparitia convulsiilor
. buna dispozitie - in general efect benefic (anuland frica de sarcina / sindrom premenstruaL); uneori astenie / tendinta depresiva
. libidou - rezultate contradictorii

6. CONTRAINDICATII

Nu exista un consens in privinta contraindicatiilor absolute / relative.

7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE

In afara evitarii riscurilor legate de gestatie / nastere / sarcina ectopica:
. supraveghere medicala superioara, clinica si de laborator (+ depistarE)
. efect favorabil asupra endometriozei
. efect benefic asupra chistelor ovariene functionale, distrofiilor ovariene
. diminuarea efectelor disovulatiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
. regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
. scaderea fluxului menstrual / preventia anemiei feriprive
. efect protector inpotriva infectiilor genitale (glera impenetrabila, diminuarea peristaltismului tubar, a numarului de sarcini / avorturI)
. actiune antivirilizanta, antiacneica, antiseboreica (progestativ generatia a III-a, acetat de ciproteroN)

. diminuarea mastodiniilor

. profilaxia afectiunilor benigne mare si, dupa unii, a cancerului mamar

. scaderea frecventei fibromatozei uterine

. scaderea incidentei cancerului endometrial

. efect general protector antineoplazic

. efect protector in patologia imuna: artrita reumatoida, afectiuni tiroidiene, SIDA
. efect benefic psihic, ameliorarea calitatii vietii
. in premenopauza - regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut de mortalitate materna / anomalii cromozomicE)

. scaderea numarului de zile de spitalizare

8. PRESCIERE / SUPRAVEGHEREa. Consultatia de contraceptie este aceeasi pentru orice tip de metoda:
. anamneza: varsta, antecedentele familiale, personale, contraceptive, ginecologice, obstetricale, chirurgicale, medicale, tabagismul - serveste pentru identificarea contraindicatiilor / a factorilor de risc. Se investigheaza relatiile de cuplu, dorinta de sarcina, problemele potentiale care pot determina rezistenta sau supraveghere deficitara. Este o ocazie pentru o informatie corecta si explicita / consiliere
. examen clinic general: greutate, talie, semne de hirsutism, acnee, varice, examenul tiroidei, a ariilor ganglionare, a sistemului cardiovascular si ficatului
. examenul ginecologic: sani, inspectie / examen cu valve, tuseu vaginal + frotiu Babes-Papanicolau
. paraclinic: glicemie a jeun si postprandiala, dozare TG, CT si HDL (preferabil HDL-C); in cazul unei suspiciuni de risc vascular - bilant de hemostaza (cu antitrombina III) si calculul raportului (VLDL + LDL) / HDL care trebuie sa fie < 4b. Prima consultatie de control - dupa 3-6 luni:
. anamneza evalueaza satisfactia pacientei, tabagismul, eventualele efecte secundare. Consiliere in cazul uitarii unei pilule: in cazul unui interval > 8-12 ore se continua ciclul si se adauga o alta metoda (exemplu: localA); in cazul unui raport neprotejat - contraceptie postcoitala
. examen clinic: in afara unui semn de apel: greutate, tensiunea arteriala, sani
. paraclinic: glicemie postprandiala  a jeun, TG, CT si HDL-C. Este completat, in functie de efecte secundare / factori de risc, cu bilant de coagulare, transaminaze, mamografie etc.c. Consultatiile consecutive (adaptate functie de varsta, situatii particularE): la fiecare 3 luni pana la adaptarea contraceptiei si apoi la 6 luni - 1 an.

E. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (DIU)

1. DEFINITIE
Steriletul este o metoda sigura, eficace si reversibila de contraceptie prin introducerea unui corp strain, solid in cavitatea uterina.
2. DESCRIERE, TIPURIa. DIU "inerte", din polietilena - prescriere in caz de contraindicatie a cuprului / dupa o cura a sinechiilorb. DIU bioactive
. sterilete cu Cu - generatiile recente cu imbunatatiri: cresterea suprafetei firului de Cu, manson de Cu, nucleu de argint in fir
. sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestreN) - combinatia de contraceptie hormonala si intrauterina care, in plus, ofera un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lunga (5 anI), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic si, pentru unii, infectios.
3. MECANISM DE ACTIUNEa. principal - creerea unor conditii endometriale improprii nidatiei (reactie inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificari vasculare, biochimice, imunologice, hormonalE)b. secundar - actiune asupra glerei cervicale, miometrului (cresterea contractilitatii / prostaglandineloR), trompelor (reactie inflamatoriE), spermatozoizilor (fagocitoza, scaderea fecundabilitatiI), transportului gametilor masculini, fecundatiei, oului, blastocitului (fagocitoza, degenerescenta secundarA)
4. CONTINUITATE, REVERSIBILITATE
. continuitate / acceptabilitate - excelente, primul loc intre metodele contraceptive
. timp de utilizare - loc privilegiat, comparabil numai cu progestativele retard
. reversibilitate - excelenta / rapida - 70-91,2% la un an; poate fi diminuata prin BIP - uneori silentioasa.
5. INFLUENTE MEDICAMENTOASE
. diminuarea eficacitatii prin antiinflamatorii  tetraciclina
6. INCIDENTE, ACCIDENTE, COMPLICATIIa. insertie

. sincopa vagala

- in special la pacientele cu risc
- conduita: decubitus dorsal, ridicarea membrelor inferioare, oxigenoterapie, atropina i.v. (0,01 - 0,02 mg/kg corP), rar asistenta ventilatorie, umplere vasculara, adrenalina
. perforatie

- frecventa: 1,2 / 1.000 insertii

- tip: corporala / cervicala; completa / partiala
- patogenie: stenoza de col, anomalii de pozitie uterina, sinechii, malformatii, hipoplazii uterine, pereti fragilizati (postpartum, postabortuM), manevre brutale, "incapatanarea" in fata unei rezistente
- conduita: in primul rand identificarea perforatiei; in functie de gravitate de la simpla supraveghere pana la laparoscopie / laparotomie (spitalizarE).b. migratie secundara - rar
. diagnostic prin disparitia firelor martor + identificarea ecografica intracavitara
. conduita: extractia DIU printr-un instrument sau, preferabil, prin histeroscopiec. algii pelviene
. frecventa: 1,4 - 14,2%, diminuate cu noile DIU
. impreuna cu metroragiile, reprezinta prima cauza de extractie
. patogenie - inadaptarea unui sterilet prea voluminos, deplasare, expulzie in curs, infectie
. conduita: antialgice (nu antiinflamatoriI).d. dismenoree - diminuate pentru DIU cu progestativee. hemoragii - metroragii, hipermenoree, menoragie
. frecventa: 4,4 - 15%, DIU cu progesteron - diminuate
. patogenie: traumatism endometrial cu alterari vasculare, cresterea activitatii antifibrinolitice, alterari ale hemostazei sau dezechilibru hormonal local
. conduita: (dupa eliminarea unei infectii, sarcini ectopice, neoplasm uteriN) hemostatice, angioprotectoare, antifibrinolitice, progestative / schimbarea tipului DIU (mai adaptat, cu progesteroN)f. infectie
. frecventa: 2-9%; risc relativ 1,5-3 fata de neutilizatoarele de contraceptie / 8,6 fata de utilizatoarele unei alte metode contraceptive; net diminuat cu DIU cu Cu si inca mai mult cu cele cu progesteron
. patogenie: contaminare la insertie, microtraumatisme, modificari inflamatorii endometriale, alterari ale barierei cervicale (modificari ale glerei, prezenta firuluI), hipermenoreea
. cea mai severa complicatie
. forme clinice: de la endometrita pana la complicatii (miometrita, salpingita, abces ovarian, pelviperitonitA), uneori cu atingerea prognosticului vital / forme "silentioase" - risc x 2 de infertilitate tubara
. prevenire: respectul contraindicatiilor, tehnica aseptica de insertie, supraveghere, educatia femeilor asupra BTS / semnelor precoce de infectie
. conduita: extractia DIU (pus in cultura pentru aerobi, anaerobi, chlamydiaE), antibioterapie (dupa antibiograma - si, inaintea acesteia, prin Amoxicilina / Ampicilina + Aminoglicozid + MetronidazoL), alta metoda contraceptiva + tratamentul parteneruluig. expulzie
. frecventa: 0,7-8% la un an; putin sau deloc intalnita dupa 3 ani
. patogenie: risc crescut la nulipara tanara, pentru DIU de dimensiuni mari, plasate gresit / in postpartum, anomalii uterine (istm beant, deformari ale cavitatii, malformatii, fibroame, sinechiI), mai ales in timpul sau chiar dupa menstruatie
. conduita: disparitia firelor impune ecografie pentru diagnosticul diferential cu migrare / perforatie; inaintea unei reinsertii: histerografie / histerometrie / histeroscopie; ecografie dupa urmatoarea menstruatie; risc de reexpulzie: mai ridicat.

7. CONTRAINDICATII

Nu exista un consens asupra tuturor contraindicatiilor.

8. EFICIENTA; ESECURIa. sarcina intrauterina

. sub 1%
. sarcina frecvent patologica: avort spontan 50% (frecvent septiC), infectii, ruptura prematura de membrane, nastere prematura, hipotrofie fetala
. conduita: eliminarea unei sarcini ectopice; extractia DIU / culturi + aspiratie sub protectie antibiotica + control la 1 saptamana (risc infectioS). In cazul rar al dorintei de pastrare a sarcinii - consiliere asupra posibilitatilor evolutiveb. sarcina extrauterina
. risc < 0,5 in raport cu femeile cu contraceptie; in caz de sarcina cu DIU - risc x 10. Paciente cu risc: antecedente de sarcina ectopica, chirurgie tubara, salpingita, endometrioza, avorturi spontane, expunerea la dietilsilbestol in utero. Risc diminuat pentru sterilet cu progesteron. Importanta informarii pacientelor asupra posibilitatii sarcinii ectopice si a simptomelor, pentru consultul de urgenta
. conduita: hCG / ecografie; laparoscopie diagnostica / terapeutica sub antibioterapie (8 zilE)
9. INDICATII, INSERTIE, URMARIREa. indicatii / alegere: multipara informata, dorind o contraceptie eficace, reversibila, de lunga durata, fara utilizare zilnica / cu contraindicatii la contraceptia hormonala, fara contraindicatii pentru DIU.b. prima consultatie
. anamneza: caracterele ciclului menstrual, antecedente de infectie genitala, avorturi, numar de sarcini anterioare
. examen ginecologic: uter (col, dimensiuni, pozitie, consistenta, mobilitatE), anexe, frotiu Babes-Papanicolauc. insertie
. preferabil chiar dupa menstruatie (col mai permeabil / risc de sarcina necunoscuta mai miC)
. pacienta pregatita / informata despre procedura, avantaje, inconveniente
. rar, necesar un antialgic - antispastic / anxiolitic
. insertie aseptica, de catre ginecologd. supraveghere
. educatia pacientei pentru reperarea firelor cel putin dupa fiecare menstruatie
. consultatie de control dupa urmatoarea menstruatie, apoi la fiecare 6 - 12 lunie. extragere
. indicatii: decizia pacientei (intoleranta, dorinta de sarcinA), terminarea validitatii, aparitia unei complicatii, menopauza; migrarea - descrisa mai sus;
. de obicei este o procedura simpla, realizata prin tractiune asupra firelor.
F. CONTRACEPTIA LOCALA
. blocarea intrarii spermatozoizilor in cavitatea uterina
. ocazie pentru un examen medical, in special ginecologic (obligatoriu numai pentru diafragma / capa cervicalA) / screening
. exista avantaje / inconveniente generale si specifice fiecarui tip.
. nu exista contraindicatii absolute

1. PREZERVATIV MASCULIN

. singura metoda contraceptiva masculina eficace, reversibila;
. prezentare: teaca ciloindrica supla, inchisa la o extremitate, din cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri in functie de forma, culoare  rezervor  lubrefiant (ulei de silicon, gelurI) / spermicide, grosime, textura;
. utilizare: pozitionarea pana la baza penisului in erectie, inaintea coitului; inaintea fiecarui raport; lasarea unui mic spatiu liber la extremitate (in cazul absentei rezervoruluI); retragerea penisului in erectie, dupa ejaculare, cu mentinerea marginii prezervativului; interzicerea lubrefierii;
. ruptura (1-2%) - retragere imediata si schimbarea prezervativului;
. ruptura / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare - contraceptie postcoitala
. Contraindicatia utilizarii concomitente a doua prezervative - risc crescut de ruptura.
Eficacitate < EP, DIU,  diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea ovulatiei.

2. PREZERVATIV FEMININa. prezentare:

- intermediar intre prezervativul masculin si diafragm, teaca cilindrica (15/7 cM) mentinuta deschisa printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decat prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistenT);
- lubrefiate; b. comparatie cu prezervativul masculin:

- mai rezistent (0,5-0,6% rupturI);

- aluneca / se deplaseaza mai putin (3%);

- protejeaza mai bine impotriva BTS;

- sub controlul femeii (pentru unele paciente - mai satisfacatoR).

3. DIAFRAGMa. forma de prezentare:

- disc suplu, concav, din latex, cu circumferinta marginita de un resort metalic;

- existent in 18 marimi.b. mecanism de actiune:

- blocare mecanica a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.c. utilizare:
. dupa plasarea spermicidului pe ambele fete se plaseaza de catre femeie pentru acoperirea partii superioare a vaginului si colului, cu resortul fixat in fundul de sac vaginal posterior si in foseta retrosimfizara;
. raporturi repetate - repunerea spermicidului;
. in functie de spermicid - necesitatea pastrarii difragmei 4-8 ore dupa ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secretiilor, "toxic shock syndrome" - cateva cazuri raportate (febra, varsaturi, diaree, mialgii, vertij, eruptii tip eritem solaR); interzicerea spalarii cu sapun in vagin inainte cu 4 ore de raport si 4 ore dupa aceea;
. intretinere: spalare (niciodata fierberE), uscare, pudrare cu talc, depozitarea in afara unei surse de caldura, verificare periodica; durata de utilizare 1-2 ani.d. eficacitate - 4 ore

4. CAPE CERVICALE

. asemanatoare diafragmului
. exista in 4 marimi - de cauciuc gros, plasate pe col (unele acopera partial si fundurile de sac vaginalE)
. dificultate: identificarea dimensiunii adaptate

. necesitatea aditiei unui spermicid

. pastrarea sub 48 ore in vagin.
5. SPERMICIDEa. mecanism de actiune: agenti tensioactivi - distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru osmotic - nonoxynol-9, clorura de benzalkonium / miristalkonium; agenti bactericizi / acizi - mai putin utilizati astazi b. forme de prezentare - diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gelc. utilizare
. interval intre aplicare si debutul eficientei: 5-10 minute (exceptie, cremelE)
. contraindicatia irigatiilor vaginale dupa raport 1-2 ore (clorura de benzalkoniuM) - 6-8 ore (nonoxinol-9)d. eficacitate: asemanatoare buretilor contraceptivi, mai mica fata de alte metode locale, mai mare fata de metodele bazate pe detectia ovulatiei; prea mica pentru femeia tanara, fertila, activa sexual; nerecomandat in cazul sarcinii / alaptariie. acceptabilitate: inferioara buretilor contraceptivi, superioara pentru pacientele peste 40 ani / cu contraindicatii pentru EP / DIU.
6. BURETI VAGINALI CONTRACEPTIVIa. forme de prezentare: bureti cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnati cu spermicide;b. mecanism de actiune: eliberarea spermicidului, absorbtia spermatozoizilor, blocarea partiala a orificiului cervical extern;c. efecte secundare - "toxic shock syndrome", edem, iritatie, prurit, senzatie de arsura, uscaciune vaginala, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor;d. eficacitate: asemanatoare spermicidelor, inferioara diafragmului / prezervativelor; insuficienta pentru o femeie tanara si fertila;e. acceptabilitate: rata mare de continuare la 6 luni (66,2%);

G. METODE DE DETECTIA OVULATIEI

Toate aceste metode se bazeaza pe determinarea / calcularea perioadei de fertilitate din timpul ciclului si evitarea, in consecinta, a acesteia pentru activitatea sexuala.
Coitul intrerupt nu este cu adevarat o metoda de contraceptie; IP = 18
1. AVANTAJE; IMPORTANTA
. metode putin / deloc asistate medical, in general simple
. fara efecte secundare
. ofera cuplului informatii utile de fiziologie - intelegere superioara a reproducerii
. circumstante socio-culturale particulare - singurul tip de planificare familiala acceptat de biserica catolica.

2. DEZAVANTAJE

. necesitatea intelegerii / colaborarii intre parteneri

. eficacitate mediocra

. eficacitate si mai scazuta in caz de cicluri neregulate, in postpartum, postabortum, in timpul alaptarii si al menopauzei
. perioada lunga de invatare (cu risc crescut de sarcinA)
. oboseala / plictiseala partenerilor
. perioade lungi de abstinenta implicate, cu posibile dificultati in cuplu
. teama de sarcina - consecinte psihologice, vegetative, in special pentru femeie.

3. INDICATII

. neacceptarea unei alte metode - prin ratiuni medicale, psihologice, religioase / culturale.

4. CONTRAINDICATII

. nu exista contraindicatii absolute
. nerecomandate in cazul necesitatii unei contraceptii eficace / pentru cuplurile cu dificultatea de a respecta perioadele de abstinenta
5. METODEa. metoda calendarului (Ogino-KnauS) - determinarea prin calcul, bazat pe fiziologie, a intervalului de infecunditate. IP = 9-15
Dezavantaje: prezentate + posibilitatea unei "paraovulatii" declansata de coit.b. metoda temperaturilor - bazata pe cresterea temperaturii dupa ovulatie cu 0,2-0,4oC; IP = 2-3
Factori perturbatori: afectiuni ce produc hipertermie, medicamente, alcool
Poate afirma ovulatia numai aposterioric. metoda Billings - bazata pe aspectul elastic, filant, stralucitor al glerei cervicale explorate de catre femeie in perioada ovulatorie; dificultati: in cazul metroragiilor, raport prealabil, stimulare sexuala, stres, alaptared. metoda simpto-termica - combinatia informatiilor obtinute prin glera, curba termica, calculul momentului ovulator; IP = 2-12,6e. teste de ovulatie - identificarea cresterii LH in urina
- putin utile in contraceptie: precizie asemanatoare curbei termice (dar mai scumpE), identificarea ovulatiei aposteriori, rezultate dependente de alte variatii LH

H. CONTRACEPTIA POSTCOITALA (CPC)

Este rezervata femeilor care nu accepta o sarcina, dupa un raport sexual posibil fecundant; reprezinta o urgenta medicala; ramane posibila pana la intarzierea menstruatiei.

1. ESTROGENI

Administrare: 5 zile, incepand in primele 72 ore dupa raport - EE 5mg / 24 ore (IP = 0,6) sau estrogeni conjugati 30mg / 24 ore (IP = 1,6)
Mecanism: luteoliza si dezvoltare anormala a endometrului.
Cea mai eficace metoda hormonala de CPC.
Inconveniente: tratament lung, greturi, varsaturi, mastodinii, menometroragii.
2. PROGESTATIVE
- in primele 12 ore dupa raport: levonogestrel, doza unica, 0,75 mg (IP < 1)
- in primele 3 ore dupa raport: levonogestrel, 0,15 - 1 mg (IP = 0,7 - 10,1), noretisterona 5mg (IP = 0,5), acetat de quingestanol
- utilizati in cazul contraindicatiilor pentru estrogeni
Inconveniente: interval de utilizare scurt, metroragii, cicluri scurte.

3. ESOPROGESTATIVE

- cea mai utilizata metoda: 100μg ee + 1mg norgestrel, doua prize la 12 ore in primele 72 ore (IP = 0-7,4)
Mecanism - disfunctia fazei luteale, endometru defazat, asincron, tulburari ale transportului ovular.
Metoda mai bine tolerata si mai scurta.

4. DANAZOL

600-800 mg, 2 prize la 12 ore in primele 72 ore (IP = 0,9-2,5); mai putin utilizat.

5. DIU

- Cea mai eficace metoda (IP = 0-0,9)

- Insertie in primele 10 zile dupa raport.

- Mecanism antinidator, efect distructiv asupra blastocistului.
- Avantaje importante: eficacitate excelenta, posibilitatea pastrarii steriletului pentru contraceptie de durata, singura optiune dupa 72 ore / in caz de contraindicatie a metodelor hormonale.
- Inconveniente: risc infectios, insertie mai dureroasa.

6. METODE IN CURS DE EVALUARE

- RU 486 (mefipristonA)

- Metrotexat

- Agonisti GnRH

II. STERILIZAREA

Reprezinta supresia dorita si acceptata a fertilitatii, fara impact asupra altor functii hormonale sau sexuale.
Indicatii: cupluri care, din ratiuni medicale / personale, nu pot accepta / nu doresc o sarcina; in general dupa 30-35 ani.
Consiliere + interval de refletie - procedura cu efecte permanente (regresibilitate dificila, prin microchirurgiE), fara garantia absoluta a sterilitatii (singura garantie absoluta este oferita de histerectomie totala cu salpingectomie bilateralA), complicatii postoperatorii. Este indicata obtinerea semnaturilor ambilor parteneri sau a persoanei responsabile pentru minori / persoane cu handicap. Unii pacienti (in special tinerI) pot ulterior regreta procedura - si cere o reversie.
Criterii de alegere: eficacitate, siguranta, acceptabilitate si cost.
A. STERILIZAREA FEMININA

1. CONSULTATIA INITIALA

- anamneza + examen clinic ginecologic standard + frotiu Babes-Papanicolau

2. CONTRAINDICATII

- infectii, contraindicatiile anesteziei, cancer genital (pentru laparoscopie - necesitatea unei chirurgii abdominale in viitorul apropiaT)

3. tehnici

- peste 100 proceduri, din care prezntam pe cele verificate, fiabile si sigure:a. laparotomie - in momentul unei alte operatii (inclusiv cezarianA)b. minilaparotomie - cea mai utilizata tehinca este salpingectomia segmentara istmica (PomeroY)
. in postpartumul imediat (primele 2 zilE) prin incizie subombilicala (3-4 cM); contraindicatii - afectiuni renale, cardiace, hipertensiune importanta, eclampsie, ruptura prematura de membrane, febra intrapartum, extractie manuala de placenta, orice factor de risc pentru infectie / complicatii postoperatorii
. de "interval" (> 8 luni postpartuM) - incizie suprapubiana transversa, in faza proliferativa precoce (evitarea unor sarcini incipientE); contraindicatii - uter retroversat fixat, obezitatec. proceduri laparoscopice - cele mai folosite metode: intreruperea traiectului istmic tubar
. coagulare - bipolara, unipolara, termocoagulare
. metode mecanice - clipuri (Hulka, Filshie, Bleier, CambridgE), inel - improprii in cazul trompelor ingrosate prin salpingita
. avantaje: avantajele laparoscopiei (cicatrici minime, spitalizare redusa, reluarea rapida a activitatiI), timp operator scurt, reversibilitate superioara, posibilitatea anesteziei locale, distructie limitata tubara; accidente mai putine fata de laparotomie (OMS), sechele rare.d. metode transuterine - in evaluare: injectari "oarbe" / sub control histeroscopic, de substante adezive, sclerozante, silastic; frecvente esecuri (0,6 - 39%), complicatii (peritonita, trauma digestiva, perforatie, hemoragii, chiar mortalitatE).
B. STERILIZAREA MASCULINA
. in afara prezervativului si a coitului intrerupt - singura metoda de control a fertilitatii oferita barbatului
. indicatii: generale + contraindicatia contraceptivelor / sterilizarii feminine
. tehnica: vasectomie (intreruperea unei portiunii din vas deferens prin excizie, coagulare, ligatura, strivire, injectie de substante, tehnici endoscopice etc.)
. tehnica superioara sterilizarii feminine: realizata in ambulator, sub anestezie locala, timp de 5-15 minute, la 1/5 din costul sterilizarii tubare
. contraindicatii: infectie locala / sistemica; contraindicatii relative: varicocel / hidrocel important, hernie inghinala, filariazis, testicol ectopic, masa intrascrotala, anemie severa, coagulopatie / tratament anticoagulant
. dezavantaje: sterilitate dupa 15-20 ejaculari (1 saptamana - cateva lunI), dupa eliminarea spermatozoizilor depozitati in tractul reproductiv in aval de intrerupere; spermograma este realizata pana cand doua numaratori consecutive atesta azoospermia; alternativa: nitrofurazona injectata in timpul procedurii - cu necrospermie imediata
. reversibilitate prin reanastomoza microchirurgicala (vazovasostomiE)
III. INTRERUPEREA VOLUNTARA A CURSULUI SARCINII
. reprezinta intreruperea si evacuarea unei sarcini intrauterine in primul trimestru
. utilizata diferit in lume: Europa Centrala si de Est - 27-71/1.000 femei de varsta reproductiva (in fosta Uniune Sovietica 112/1.000); USA - 28/1.000; restul tarilor dezvoltate - 11-20/1.000
. consult general / ginecologic amanuntit; consiliere
. tehnica - chirurgicala: dilatatie si chiuretaj / aspiratie (realizata de un specialist, in conditii de asepsie, sub anestezie locala / regionala / generalA); medicala: mifepristona + prostaglandine
. complicatii / accidente - descrise in capitolul corespunzator avortului; mortalitate 1/500.000 - 1/8.700 proceduri (in cazul avortului ilegal: 1/3.000); 20-25% din mortalitatea materna in tarile in curs de dezvoltare; sechele tardive - in special infertilitate, algii pelvine cronice.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor