Obiectivele asistentei prenatale sunt de a asigura evolutia normala a oricarei sarcini dorite, implinita de nasterea unui copil normal dintr-o mama sanatoasa.
In mod obisnuit sarcina este divizata in trei trimestre egale de cate 3 luni sau 14 saptamani: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42 SA). Desi imprecisa si inutila pentru descrierea varstei gestationale, aceasta impartire este determinata de existenta unor probleme obstetricale specifice fiecarui trimestru.

Atitudinea medicala implica:

- Profilaxie primara - evitarea imbolnavirii.
- Profilaxie secundara - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- Profilaxie tertiara - evitarea agravarii si complicatiilor.

- Pregatirea in vederea nasterii.

I. IGIENA SARCINII

A. EXERCITIU SI ACTIVITATE FIZICA

1. MODIFICARI POSTURALE
Modificarile tesutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxineI), relaxarea articulatiilor bazinului, slabirea fasciei abdominale, cresterea greutatii, protuberanta anterioara a uterului, cresterea in greutate a sanilor determina impingerea anterioara a centrului de greutate cu fenomene compensatorii: hiperlordoza, protruzia anterioara a capului, cifoza cervicala, si aducerea inainte a umerilor.
2. EXERCITIU FIZIC
. Creste tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate (muschii drepti abdominali, romboizi, muschii spatelui si gatuluI);
. Intinde muschii contractati (partea inferioara a spatelui si pectoralI);
. Reduce tensiunea in articulatiile bazinului, umerilor, genunchilor;
. Ajuta suportul mamar prin intarirea muschilor pectorali;
. Imbunatateste postura si creste capacitatea pulmonara;
. Intareste planseul pelvin;
. Ajuta reeducarea: pentru o buna mecanica corporala si utilizarea judicioasa a muschilor si articulatiilor;
Exercitiile respiratorii - in plus, reduc edemul, imbunatatesc circulatia.
Beneficii - psihologice - stare de bine, incredere, imagine personala pozitiva;
- fizice - in plus, cresterea confortului, pregatirea pentru travaliu / postpartum, imbunatatirea activitatii cardiopulmonare, cresterea capacitatii aerobice, a apetitului, digestiei, tranzitului (toate afectate de sarcinA), reeducare posturala.
Fatul tolereaza bine programele materne de exercitiu moderat.
Exercitii contraindicate:
. stari patologice - hipertensiune indusa de sarcina, afectiune cardiaca severa, sarcina multipla, restrictia cresterii fetale intrauterine, placentae praevia;
. exercitii particulare, care: accentueaza lordoza lombara, tensiunea in articulatiile sacroiliace, tensiunea muschilor abdominali, hiperextensia genunchilor;
. exercitiile dincolo de limita oboselii sau care provoaca durere, hipertermie;
In general, la femeile in prealabil sedentare nu se recomanda exercitii mai mult decat mersul pe jos.

B. SPORT

Nu este necesar pentru o femeie, in special in prealabil sportiva, sa limiteze activitatea fizica, sub limita oboselii, intr-un climat noncompetitional.
Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu incaltaminte fara toc si cu talpa moale, inot, tenis, ciclism, golf.
Contraindicatii: orice activitate competitionala in trimestrul III, cele cu risc de cadere (calarie, patinaj, skI), invatarea de noi sporturi si, in general, alergarea.

C. ODIHNA SI RELAXARE

Sunt la fel de importante ca si exercitiul fizic.
Sunt necesare pauze in timpul activitatii zilnice cu picioarele supraelevate, cu relaxarea constienta a tensiunilor musculare in orice pozitie considerata confortabila - intr-un climat de calm - asociata unor respiratii ritmice odihnitoare si unei linisti psihice.
D. CALATORII
Nu sunt contraindicate in sarcina, inclusiv in avion, automobil (conduita preventiva cu centura de siguranta, pozitionata sub abdomen, confortabiL).
E. ACTIVITATE PROFESIONALA
Tendintele legale si sociale au imbunatatit egalitatea oportunitatii de munca pentru femeile gravide. Activitatea profesionala in timpul sarcinii poate avea efect negativ - in special ortostatismul prelungit, efortul fizic sustinut, inducerea oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihna. Efectele negative pot consta in cresterea riscului de hipotrofie fetala sau nastere prematura.
Legislatia este diferita in fiecare tara; in Romania se acorda 126 zile de concediu de graviditate (din care, in general, 63 prenataL).

F. SEXUALITATE

Interesul pentru activitatea sexuala si orgasmul in general scad in timpul sarcinii.
In mod normal, activitatea sexualǎ este permisa pana cu 4-6 saptamani inainte si dupa 6 saptamani postpartum.
CONTRAINDICATII

. sangerare postcoitala;

. disconfort fizic;

. amenintare de avort / nastere prematura;

. metroragie;

. bacteriurie;

. HTA;

. placeta praevia;

. MST ale partenerului;

. avort habitual dupa orgasm.

Se pot adopta noi pozitii. Este importanta discutia in cuplu cu explicatia catre pacienta / partener a ratiunilor de abstinenta si a unor posibile alte forme de sexualitate.

G. NUTRITIE

1. DIETA, echilibrata, este individualizata si adaptata:
. situatiilor particulare (pirozis, constipatie, greturi, varsaturI);
. greutatii (pacientǎ sub- supraponderalǎ);

. adolescentei;

. activitǎtii fizice;

. obiceiurilor culturale / etnice.

2. NECESARUL NUTRITIONAL AL GRAVIDEI

. 2500 calorii;

. 60-100 (74 in mediE) g (1,3g / kg corP) proteine, de preferinta animale (carne - pasare, peste, lapte, oua, branzA);

. 500-600 g hidrocarbonate.

. Minerale

- Administrarea per os 30-60 mg fier, zilnic.

- dieta echilibrata care asigura o crestere ponderala normala contine cantitati suficiente de fosfor, magneziu, cupru, seleniu, crom, sodiu, potasiu, zinc, fluor. O jumatate de litru de lapte sau echivalent pe zi asigura un aport de calciu suficient.
- Pentru pacienta cu dieta inadecvata, incepand din trimestrul II - supliment zilnic, in plus, de: zinc (15 mG), cupru (2 mG), calciu (250 mG), vitamina B6 (2 mG), folat (300 mG), vitamina C (50 mG), vitamina D (5 mG).
. Vitamine
- O dieta echilibrata asigura necesarul crescut de acid folic (400 mg - din legume crude si paine neagra / intermediarA) sau de vitamine liposolubile (A, D, E, K), hidrosolubile (C, B1, B6, niacina, riboflavina, tiaminA) si, cu exceptia vegetarienilor stricti, B12.
- In cantitati mari vitaminele pot fi toxice: A (malformatii nervoase, scheletice, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinarE), B6, C (scorbut neonataL), D (hipercalcemia cu restrictia cresterii fetale, stenoza aortica supravalvulara, facies specifiC).

3. RECOMANDARI PRACTICE

. Gravida este consiliata sa manance alimentatia preferata, in cantitatile dorite, sarata dupa gust;
. Asigurarea unei cantitati suficiente de hrana;
. Cantarire periodica - optim: o crestere totala de 11,5-16 kg;
. Anamneza alimentara periodica, evidentierea dietelor anormale;
. Detectarea unei scaderi in valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate uzual la 28-30 SA.

H. CRESTERE PONDERALA

Variabila, cresterea medie corporala normalǎ este de 12,5 kg (se recomanda cresterea in greutate intre limitele 11,5-16 kG):

. 1,3 kg in primele 12 SA;

. 4,5 kg pana la 20 SA;

. 0,5 kg / saptamana dupa aceea.

In postpartum, femeia pleaca cu 4,4 kg peste greutatea pregestationala si ramane in general cu o suprapondere de 1,4  4,8 kg.

CAZURI PARTICULARE

. Paciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m2, < 95% greutate standarD)

- crestere recomandata de 12,5-18 kg;

- (risc de hipotrofie fetalA).
. Crestere mica in greutate (< 4,5 kg in primele 20 SA)
- reexaminarea dietei, greturi varsaturi;
- aditia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate.
. Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m2, > 120% peste greutatea standard, > 150% - foarte obezA)

- restrictie la cantitatile recomandate;

- 76 g proteine;

- 2200 kcal;

- crestere recomandata de 7-11,5 kg;
- (risc de macrozomie / cresterea probabilitatii de nastere prin cezarianA).
I. FUMAT

RISCURI

. Suferinta fetala;

. Nastere prematura;

. Hipotrofie (aproximativ cu 200 G);
. Deficiente ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;
. Scaderea cresterii fetale si a varstei de gestationare la nastere;
. Modificari placentare (ingrosarea membranelor viloase, cresterea rezistentei vasculare placentare - datorita cresterii rezistentei arteriale uterine, calcificarE).
Fumatul trebuie complet evitat in timpul sarcinii (ca de altfel si in afara eI). Programele de abstinenta, terapia substitutiva cu nicotina trebuie incepute pregestational.

J. ALCOOL

Gravida trebuie sa se abtina de la ingestia de bauturi alcoolice.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare, ale membrelor, intarzierea cresterii pre- si postnatale, intarziere mentala.
K. COFEINA

Limitarea ingestiei.

L. DROGURI
Derivati opiacei, barbiturice, amfetamine, in doze mari induc efecte negative severe:
. suferinta fetala;

. hipotrofie fetalǎ;

. sindrom grav de abstinenta dupa nastere.
Programul de intrerupere a utilizarii lor poate implica intreruperea volitionala a sarcinii in primul trimestru.
M. MEDICATIE
Cu rare exceptii, orice substanta cu efect sistemic la mama va trece placenta catre embrion / fat.
Sunt publicate liste cuprinzatoare de substante cu potential dovedit malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice, antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
Inaintea administrarii unui medicament, medicul trebuie sa investigheze posibilitatea unei sarcini iar, in cazul acesteia, se verifica inocuitatea substantei si / sau prevalenta avantajelor fata de riscuri.
N. BAIE
Este neindicata in ultimul trimestru, din cauza riscului de alunecare si cadere.
O. DENTITIE
Examenul dintilor trebuie inclus in consultatia generala prenatala.
P. SPALATURI VAGINALE
Indicate datorita secretiilor vaginale / cervicale crescute.
Precautii: prevenirea presiunii mari a lichidului si a insertiei canulei mai mult de 7 cm in vagin.

R. IMBRACAMINTE

. Practica / nerestrictiva.
. Necesitatea unui sutien solid si adaptat cresterii mamare.
. Jartele - neconsiliate - impiedica intoarcerea venoasa si agraveaza varicele.
. Centura / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea dorso-lombara consecutiva.
S. IMUNIZARI
Vaccinarea impotriva diferitelor infectii enumerate mai jos este posibila, acceptata sau contraindicata dupa cum urmeaza:
. asemanator perioadei pregestationale - rabie, pneumococ, tetanos, difterie;
. patologii specifice / la cererea pacientului - gripa;
. profilaxie postexpunere (globuline imunE) - hepatita B, rabie, tetanos, varicela, hepatita A, rujeola;
. calatorii in arii cu risc - febra galbena, holera, febra tifoida;
. risc crescut de expunere - poliomielita, hepatita B, lepra;

. CONTRAINDICATE - rujeola, oreion.

II. MOTIVE FRECVENTE DE CONSULTATIE
Determina, de obicei, un disconfort usor dar se pot agrava si devin o patologie moderata sau severa. Sunt prezentate, de aceea, in general la capitolele care se refera la patologia in timpul sarcinii. Cele mai frecvente sunt:
1. Greturi si varsaturi

2. Ptialism

3. Pica

4. Pirozis

5. Constipatie, balonare

6. Boala varicoasa

7. Hemoroizi

8. Dureri lombosacrate.

Intalnite la jumatatea din femeile gravide, sunt legate de modificarile de statica (hiperlordoza, modificari articularE), oboseala, aplecari, ridicari excesive, obezitate sau mers. In caz de severitate este necesar examenul ortopedic, pentru eliminarea unei alte patologii.

Reducerea lor se face prin:

. controlul miscarii (inlocuirea aplecarii cu ghemuireA);
. suportul spatelui (pernA) in pozitie sezanda;
. evitarea incaltamintei cu tocuri inalte.

9. Oboseala

Fara semnificatie deosebita, apare devreme si se remite spontan, uzual dupa luna a IV-a.

10. Cefalee

Frecventa la inceputul sarcinii, se reduce de obicei in intensitate sau dispare dupa jumatatea sarcini. In caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afectiuni oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic.

11. Leucoree

Frecventa in sarcina, in general fara semnificatie patologica - hipersecretie de glera sub efect estrogenic. In cazul alterarii secretiei este probabilǎ o colpita. Daca secretia este neplacuta (dar nepatologicA) pot fi utilizate spalaturi vaginale, usor acidifiate cu otet - cu precautiile precizate mai sus.
III. EDUCATIA ("SCOALA") MAMEI / CUPLULUI; PREGATIREA PENTRU NASTERE SI MATERNITATE / PATERNITATE
Este conceputa pentru a asista gravidele si familiile lor pe parcursul sarcinii / in postpartum, in conditiile modificarii raporturilor maritale si a incorporarii copilului in familie.

A. CONTINUT / ORGANIZARE

Educatia variaza in functie de statusul marital, economic, educational, motivatie, cultura, religie, etnie, paritate.
Consista intr-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:
. decizia de a avea un copil;

. alegerea felului nasterii;

. impactul noului membru al familiei (ingrijire, educatie, proiectE).
Optim, trebuie sa inceapa inaintea nasterii (consiliere preconceptionala, planificare familialǎ) si sa continue, intr-o maniera organizata, pe parcursul gestatiei in functie de modificarile fiziologice, afective si posibilele semne de alarma specifice fiecarui trimestru - dupa cum vor fi expuse la asistenta prenatala.
B. METODE
Informatiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta / moasa, brosurile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de "scoala a mamei" existente in comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una dintre aceste surse nu inlocuieste consilierea oferita de specialist.
Exista numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:

. tehnici de respiratie;

. tehnici de relaxare - concentrare;

. metoda psihoprofilactica Lamaze.

C. EFECTE, BENEFICII:
. Asistenta medicala prenatala / igiena superioare in timpul sarcinii si nasterii;
. Reducerea la nastere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietatii / tensiunii;
. Diminuarea procentului extractiei prin forceps;
. Experienta pozitiva a nasterii;

. Recuperare postpartum mai rapida;

. Ingrijire superioara a nou-nascutului;
. Relatie mai apropiata mama-copil - cu urmarile de durata: dezvoltare fizica, sociala, independenta personala.
GRUPURI CU NEVOI SPECIALE
Necesita programe de educatie adaptate - nutritie, semne de alarma, aspecte legale, etice, igienico-sanitare:
. femei defavorizate economic;

. nastere prematura;

. restrictia cresterii intrauterine;
. nasterea cu risc crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcina multipla, alte probleme medicale, adolescenta, mama celibatara, sarcina nedorita, parinti homosexuali, femei cu handicaP).
IV. CONSULTATIA PRENATALA
Exista o legatura evidenta intre calitatea consultatiei prenatale si diminuarea riscului matern si a mortalitatii perinatale. Consultatia este una standard adresata tuturor gravidelor si diferentiata in functie de risc - care face apel la o dotare specifica, consult interdisciplinar, unitati adecvate (centre de referintA), personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultatiei si sunt prezentate mai jos.
A. CONSULTATIA / CONSILIEREA PRECONCEPTIONALA
Este o parte integranta a asitentei prenatale si constituie preventia primara adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatrica. Exista patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne preexistentE) care pot fi evitate / diminuate pregestational si pentru care vizita prenatala este prea tardiva (exemplu: malformatii, diabeT).
OBIECTIVE, METODE
1. Individualizarea riscurilor preconceptionale - antecedente familiale, personale (reproductivE), patologice (boli acute, cronice, tratamente / medicatiI), statusul imun, nutritional, droguri, fumat, alcool, climat psihosocial, profesional.
2. Educatia bazata pe anatomia-fiziologia reproductiva si riscuri.
3. Evidentierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale existente (mamǎ, copiL) - conduita terapeutica.
4. Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.
5. Determinarea imunizarii la rubeola / imunizare daca pacienta este neimunizata.
6. Determinarea infectiei anterioare cu virusul hepatic - imunizare.
7. Paraclinic: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmoza, clamydia, gonoree, tuberculoza, HIV.
8. Consiliere nutritionala, greutate ideala, evitarea supravitaminizarii.
9. Discutia problemelor sociale, financiare, psihologice.
10. Discutii asupra sexualitatii, planificare familialǎ.
11. Sublinierea importantei asistentei prenatale precoce, continue, organizate si adaptate necesitatilor / riscurilor materne.
12. Recomandarea pentru tinerea "calendarului menstrual".

B. PRIMA CONSULTATIE PRENATALA

Ideal, este realizata cat mai precoce - din momentul probabilitatii sarcinii, oricum in primul trimestru.

1. ORGANIZARE

Aceasta etapa implica doua consultatii:
A) prima consultatie pentru anamneza, examenul clinic si prescrierea testelor de laborator;
B) a doua consultatie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fisei / bazei de date, determinarea categoriei de risc, planificarea asistentei prenatale si inceputul consilierii.

2. SCOPURI

1. Stabilirea diagnosticului sarcinii si al varstei gestationale;
2. Determinarea dorintei de pastrare a sarcinii;
3. identificarea antecedentelor obstetricale si patologice;
4. stabilirea starii de sanatate a mamei si a produsului de conceptie;
5. identificarea medicatiilor curente;
6. evaluarea riscului si a conduitei adaptate - continuarea asistentei prenatale;
7. crearea unei bune relatii medic - pacient.

3. EXAMENUL CLINIC

Are cateva particularitati:
A) Anamneza - cu identificarea factorilor de risc:
. informatii personale / demografice - varsta, conditii de viata si de munca, sociale;
. antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de metabolism, obezitate, malformatii, boli genetice, neoplasme, intarziere mentala, sarcini multiple;
. antecedente fiziologice - menstruatie, DUM;

. antecedente obstetricale - detailate;

. antecedente ginecologice - infertilitate, interventii chirurgicale;
. antecedente personale patologice - rubeola, toxoplasmoza, nefropatii, infectii urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii;
. evolutia sarcinii actuale.

B) Examen general

. Determinarea tensiunii arteriale, greutati, inaltimii, tipului constitutional, a starii functionale a organelor, aparatelor si sistemelor;
. In caz de necesitate - sanctiune prompta (exemplu: drenaj postural / ciorapi elastici in boala varicoasa, cura cariilor dentarE).
C) Evaluarea starii de nutritie - sunt identificate:

. dieta pregestationala;

. modificarile dietei pregestationale;

. greturi, varsaturi;

. existenta unui risc nutritional pentru sarcina curenta;
. limitele cresterii in greutate pentru sarcina curenta, adaptate individual;
. necesitatea implicarii unui nutritionist;
. nevoi nutritionale specifice - diabet zaharat, restrictia cresterii intrauterine, fenilcetonurie.
D) Evaluare psihosociala
Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres, la domiciliu sau la locul de munca si a prezentei / absentei disponibilitatii de asistentǎ - toate cu un efect major asupra complicatiilor sarcinii.
E) Examen obstetrical
. Inaltimea fundului uterin (daca examenul este dupa 18 SA) - util pentru determinarea varstei gestationale;
. Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;
. Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii perineale / perianale;
. Examen detailat pelvin, pelvimetrie externa + interna;
. Tuseu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.
Identifica factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu deformarea canalului de nastere, tumori cervicale, dilatatii sau rupturi anterioare, tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale > 5 cm, anomaliile bazinului osos.

3. PARACLINIC

. Hemoglobina sau hematocrit (unii recomanda hemograma completA);
. Grup AB0 / Rh; daca Rh negativ - determinarea grupului Rh al sotului, care, daca pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-D materni;
. Glicemie;

. Serologie pentru sifilis;

. Serologie HIV (voluntara, cu consilierE);

. Examenul secretiei vaginale;

. Examen sumar de urina; in caz de anomalie - cultura;
. obligatoriu pentru alte tari, prescrise uneori in Romania: serologii pentru rubeola, hepatita, toxoplasmoza;
. Frotiu Babes-Papanicolau, daca realizat in urma cu mai mult de 1 an in urmǎ;
. Ecografie - diagnostic de sarcina, numar de embrioni / feti, prezentatie (daca sarcina avansatA), morfometrie / morfologie fetala, aspect / cantitate lichid amniotic, localizare / aspect placentar.
4. EDUCATIE, CONSILIERE
. Anatomia / fiziologia reproductiva, modificarile de sarcina (fizice si psihologicE), calcularea datei probabile a nasterii.
. Neplaceri frecvente: greturi, varsaturi, oboseala, constipatie, cefalee, indigestie - remedii uzuale.

. Cresterea si dezvoltarea fetala.

. Necesitati nutritionale, suplimentare cu fier.

. Relaxare, somn, recreere.

. Consiliere genetica - trimitere.
. Riscuri legate de sarcina: evitarea teratogenilor, a infectiilor, fumatului, drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari.
. Instructie generala: cresterea in greutate, tranzitul intestinal, calatorii, igiena, exercitii, igiena danturii, sexualitate, baie, imbracaminte.
. Asistenta prenatala: continut, organizare, programare, factori de risc si conduita adaptata.
. Semne de alarma: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee severa / continua, hiperemeza severa / persistenta, febra, frisoane, disurie.

. Teste de laborator.

5. DETERMINAREA RISCULUI PRENATAL, INCADRAREA IN GRUPA DE RISC
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc - dar acestea sunt responsabile de 25-80% din morbiditatea / mortalitatea prenatala.
Scopul este identificarea pacientelor care necesita asistenta specifica sau trimitere in centre specializate.
Ministerul Sanatatii si Familiei grupeaza factorii de risc obstetrical in sapte categorii:
I. Circumstante psiho-sociale

II. Factori generali

III. Antecedente ginecologice-obstetricale

IV. Boli preexistente sarcinii

V. Intoxicatii

VI. Sarcina complicata

VII. Factori intranatali
Determinarea precoce a riscului implica impartirea pacientelor in diverse categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland.
6. PLAN DE CONDUITA
Pentru pacientii cu o sarcina necomplicata, cu risc scazut, este adaptata asistenta standard (prezentata mai suS). Riscurile si problemele specifice sunt documentate si stau la baza unui plan de investigatii si de asistenta adaptate individual.
C. CONSULTATIILE PRENATALE ULTERIOARE
Supravegherea prenatala implica un ritm, flexibil, al consultatiilor:
. < 28 SA la 4 saptamani

. 28 -36 SA la 2 saptamani

. > 36 SA saptamanal
La fiecare consultatie se estimeaza data probabila a nasterii si se determina bunastarea materna si fetala.
1. EXAMENUL CLINIC

A) Matern

. simptome: cefalee, tulburari vizuale, dureri abdominale, greturi, varsaturi, sangerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febra, edem sever;

. greutate - actuala si in dinamica;

. TA - actuala si in dinamica;
. inaltimea fundului uterin, circumferinta abdominala.
B) Fetal

. BCF;

. dimensiunile fetale - actuale / in dinamica;

. cantitatea de lichid amniotic;

. MAF.
C) In ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold si, dupa 36 SA, tuseu vaginal
. determinarea / confirmarea prezentatiei;

. progresia prezentatiei;

. pelvimetrie interna / externa (daca nerealizata la prima consultatie prenatalA);
. situatia colului uterin (consistenta, pozitie, lungime / stergere, dilatatiE) - explorare atenta datorita riscului de ruptura a membranelor si de sangerare, in cazul unei placente jos inserate.
2. PARACLINICla fiecare consultatie - sumar de urina
8-14 SA - ecografie (dupa unii in jur de 20 SA)
24-28 SA - glicemie a jeun, la femei fara factori de risc, pentru eliminarea

unui diabet

28-32 SA - repetarea hemoglobinei / hematocritului

(dupa unii 32-36) - serologie pentru sifilis

- serologie HIV

- ecografie

- teste biofizice - pana la nastere
Unele situatii particulare, mai frecvente, indica o anumita cronologie a examenelor paraclinice.
3. EDUCATIE / CONSILIERE

A) Trimestrul II

. Modificari fiziologice, psihiologice, cresterea volumului abdominal, vergeturi, masca de sarcina;
. Mici neplaceri: dureri lombosacrate, constipatie, hemoroizi, indigestie, dureri articulare, leucoree, modificari afective - remedii;
. Crestere / dezvoltare fetala - MAF;
. Indicatii generale: trimestrul I + consilierea pentru alaptare;
. Semne de alarma: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de lichiD), febra, frison, metroragie, disurie, modificari semnificative in frecventa / intensitatea MAF;

. Examene paraclinice;

. Prezentarea unor solutii alternative: educatie (scoala mameI), asistenta sociala, renuntare la unele obiceiuri / droguri.

B) Trimestrul III

. Modificarile fiziologice si psihologice in trimestrul III + pregatirea psihologica pentru nastere;
. Mici neplaceri: constipatie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate;
. Crestere / dezvoltare fetala, teste pentru bunastarea fetala: ecografie, NST, CST, MAF;

. Examene paraclinice;

. Indicatii generale: trimestrul II +
- semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, usoara sangerare;
- analgezie / anestezie pentru travaliu / nastere;
- prezentarea nasterii: proceduri de rutina - perfuzia, monitorajul fetal, tuseul vaginal, epiziotomia, operatia cezariana;
- contactul cu specialistul pentru nastere (+ locatiE);

- rolul familial si modificarea acestuia;

. Semne de alarma: edem sever (fata, degetE), cefalee severa / continua, tulburari vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura prematura a membranelor, modificari semnificative de frecventa / intensitate a MAF

4. DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUITA

Aprecierea riscului fetal si managementul in continuarea sarcinii sunt revazute, completate si adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar.
Trimestrul III reprezinta data intrarii in concediul prenatal, decizia asupra locului nasterii, profilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanica.
V. DIAGNOSTICUL / CONSILIEREA GENETICA PRENATALA

Scopurile diagnosticului prenatal sunt:

. identificarea anomaliilor;
. preventia prospectiva in cazul genitorilor, in special pentru anomaliile mendeliene, heterozigote (purtatorI);
. evitarea implantarii unui embrion afectat genetic;

. terapia fetala.

A. CONSILIEREA GENETICA
Este procesul prin care un individ / familie obtine informatii legate de o problema genetica, reala / posibila - realizat de obstetricieni speciali pregatiti care fac apel sau transfera responsabilitatea unui specialist in genetica clinica.
Scopuri: asistenta individului / familiei sa:
1. inteleaga informatiile medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si posibila conduita;
2. inteleaga felul in care ereditatea contribuie la patologie si riscul de transmitere ereditara;
3. inteleaga posibilitatea riscului de recurenta;
4. aleaga o conduita adaptata riscului si scopurilor familiale si sa actioneze in concordanta;
5. actioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat si / sau la riscul recurentei patologiei.
Situatii specifice de consiliere: sarcina la adolescenti, patologia cu declansare tardiva (HuntingtoN), alaturi de celelalte indicatii de consiliere si screening (tabel 3.1.).

. Varsta materna > 35 de ani

. Avorturi spontane, repetitive

. Nasterea unui copil anormal

. Defecte de tub neural la un copil sau parinte
. Intreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales in trimestrul II)
. Sarcina / copil cu anomalie cromozomiala (mai ales trizomie autozomalA)
. Anomalie cromozomiala parentala (in special translocatiE)
. Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomiala ("sex-linked")

. Anomalii metabolice congenitale

. Antecedente heredocolaterale de intarziere mentala sau anomalie genetica
. Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau betA)
. Terapie materna cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepinA)

Tabel 3.1. Indicatii de consiliere si screening antenatale

Continutul informational al consilierii:

1. conditii speciale pentru care exista un risc fetal sau pentru care exista screening / disponibilitatea de testare prenatala corespunzatoare;
2. riscurile procedurii pentru mama / sarcinǎ;
3. limitele / acuratetea testarii.

B. SCREENING PENTRU ANOMALII GENETICE

Evaluarea genetica (indicatiile in tabelul 3.1.) implica:
. antecedente familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sanatate a cuplului, a rudelor pana la gradul III, cosangvinitate;
. avorturi spontane;

. feti morti, cu malformatii;

. expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegalE) / toxice (mercuR), alcool, tutun;

. varsta parentala;

. originea etnica (evrei Ashkenazy: risc crescut de boala Tay-Sachs; italieni / greci: beta-talazemie; negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de Sud-Est / Filipine: alfa-talazemiE).

C. TEHNICI PENTRU DIAGNOSTIC GENETIC

1. METODE
. Analiza cromozomiala, enzimatica, ADN, a produselor obtinute prin prelevare (ghidata ecografiC): vilozitati coriale, sange / tesut tegumentar / hepatic, fetal, amniocenteza;
. Morfologie ecografica;

. Embrioscopie / fetoscopie;

. Screening plasmatic matern.

2. INDICATII

Prezentate in tabelul 3.2.

3. RISCURI / COMPLICATII

. Avort spontan;
. Hemoragie fetala / placentara sau materna (+ alte leziunI) - perete abdominal, uter;
. Afectare fetala - cosmetica / functionala;

. Infectie;

. Scurgere de lichid amniotic;

. Prematuritate;

. Imposibilitatea obtinerii unui diagnostic prenatal precis.

VI. DOCUMENTATIA ASISTENTEI PRENATALE

Inregistrarea standardizata prenatala are insemnate beneficii:
1. documentarea clara a fiecarei etape, functie de ghid, evitarea omisiunilor;
2. aprecierea sistematica, precoce a riscului;
3. buna corespondenta cu necesitatile pacientilor;
4. utilizarea de multe institutii - facilitarea transferului informatiei;
5. trimiteri / consulturi interdisciplinare rapide si corecte;
6. utilizarea eficienta a resurselor;

7. corectarea si imbunatatirea regulata;

8. utilitatea in caz de probleme medicale / legale.

Tehnica Indicatie
Analiza cromozomiala - Varsta materna / paterna inaintata
- Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice
- Feti morti, avorturi spontane, feti cu anomalii cromozomiale
- Intarzierea cresterii intrauterine, activitate fetala diminuata, anomalii ecografice

- Expunere la iradiere sau chimioterapie

- Fertilizare intarziata, inducerea ovulatiei sau inseminare artificiala
- Screening matern plasmatic anormal: hCG (in special daca + AFP, E3) - sindrom Down, AFP - anomalii de tub neural
Diagnosticul anomaliilor mendeliene
(mutatia unigenica pe un autozom / gonozom, manifestata dominant / recesiV) - Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism - glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor, hemoglobinopatii, fibroza chistica, anomalii tegumentare, displazie scheletica, boli renale
- Anomalii autozomal dominante: porfirii, boala Huntington, displazie scheletica, boli renale
- Sindrom X fragil, anomalii X - linked: hemofilie, distrofie musculara, granulomatoza cronica, hidrocefalie, anomalii metabolice
Prelevare de sange ombilical, fetal - per cutanat (T I, T II) - Analiza cromozomiala fetala

- Anomalii structurale fetale

- Intarzierea cresterii uterine
Biopsie tegumentara fetala Boli tegumentare ereditare (genodermatozE):
- displazie ectotermala anhidrotica
- eritrodermie ichtiosiforma congenitala buloasa (hipercheratozis epidermolitiC)
- epidermoliza buloasa distrofica (Hallopean-SiemenS)

- epidermoliza buloasa letala

- ichtiozis

- displazie ectodermala hipohidrotica

- eritroderma ichtioziforma nonbuloasa

- albinism oculocutanat

- sindrom Sjögren-Larsson
Biopsie hepatica fetala (17-20 SA) Erori metabolice - enzimatice exprimate numai in celulele parenchimului hepatic:
- deficienta de glucozo-6-fosfat

- hiperglicemia noncetogena

- deficienta de carbamoilsintetaza

Tabel 3.2. Indicatiile unor tehnici de diagnostic genetic

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor