Diagnostic
Contrar abceselor, fistulele evolueaza cu o simptomatologie mai putin zgomotoasa. Ele se manifesta printr-o mica tumefactie perianala usor sensibila sau pruriginoasa, luata de multe ori drept furuncul. Printr-un orificiu centrat de tumefactie poate sa apara o scurgere mai mult sau mai putin importanta, uneori patand doar chilotul. Aceasta simptomatologie poate surveni dupa deschiderea spontana a unui abces superficial sau poate persista dupa interventie chirurgicala pentru abces.
Examenul clinic se impune in fata acestei simptomatologii sugestive:
- descoperirea orificiului secundar sau extern este usoara prin inspectie. Cel mai adesea, orificiul este unic dar poate fi dublu sau triplu si corespund in mod obisnuit unui singur orificiu primar (. 3). El poate fi acoperit de un pliu cutanat sau obstruat complet. Traiectul fistulos se repereaza prin palpare sub forma unui cordon indurat ce se indreapta spre canalul anal. El este simtit imediat sub piele sau mucoasa anala, daca este jos situat, transsfincterian inferior sau mai in profunzime in caz de forma transsfincteriana superioara;
- descoperirea orificiului primar este timpul esential al examenului care conditioneaza succesul tratamentului. Tuseul ano-rectal este obligatoriu; el localizeaza la nivelul unei cripte o mica depresiune marginita de un tesut de granulatie. Aceasta zona poate fi mascata de o papila hipertrofiata de multe ori cu loare pentru localizarea orificiului primar. Orificiul primar este intotdeauna jos situat si nu trebuie cautat mai sus pe peretele rectal. Daca orificiul primar nu este usor de gasit, vom insufla aer sau albastru de metilen prin orificiul secundar. Explorarea completa si cateterizarea traiectului fistulos este periculoasa in ambulator. Aceasta constituie primul timp al interventiei chirurgicale. Diagnosticul este deci clinic, dar exista suficiente situatii cand explorarea radiologica sau tehnici exploratorii mai moderne ca ecografia sau RMN devin necesare. Fistulografia efectuata cu substanta de contrast are drept scop confirmarea comunicarii cu canalul
anal si sileste complexitatea traiectelor fistuloase. Ea poate avea si loare medico-legala la cei cu mai multe interventii in antecedente;
- ecografia endoanala a fost utilizata pentru silirea relatiei dintre traiectul fistulos si aparatul sfincterian anal, identificand de asemenea zone profunde de sepsa. Rezultatele demonstreaza pana in prezent superioritatea explorarii clinice;
- RMN, folosita de curand, si-a aratat superioritatea fata de ecografia endoanala in silirea traiectului fistulos primar. Beckingham si colab. (4) au at examinarea digitala rectala prospectiv cu RMN-ul cu substanta de contrast si explorarea chirurgicala. Autorii au concluzionat superioritatea acesteia din urma cu o sensibilitate de 97% si o specificitate de 100% in detectarea fistulelor anale. Mai mult, RMN cu substanta de contrast a permis identificarea mai multor traiecte secundare si a fost mai exacta in identificarea fistulelor complexe.
Alte explorari endoscopice rectocolonice nu sunt necesare in mod obisnuit, dar devin obligatorii in caz de boli inflamatorii asociate.
Diagnostic diferential
Diagnosticul este pus in general clinic, dar trebuie sa diferentiem
abcesele si fistulele anale de supuratiile extraanale (30% din supuratiile anale) ale caror origine este intotdeauna extraanala:
- boli cutanate - sinusul supurat din boala Verneuil sau hidrosadenita supurata, sinusul pilo-nidal;
- infectii ale glandelor subpectineale, chisturi peri-anale, fistule rectale (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica, perforatie instrumentala), fistule recto-ginale, ano-vulre congenitale sau secundare, bartholinita acuta, cancer forma fistulizanta, corpi straini;
- exceptional - flegmonul gazos periano-rectal, abcesul prostato-uretral, supuratii osoase deschise la piele, tuberculoza, osteomielita, osteosarcom.
Clasificare
Doua criterii sunt esentiale pentru clasificarea fistulelor:
- inaltimea traiectului fistulos in aparatul sfincterian;
- complexitatea fistulei, de unde provin si dificultatile terapeutice.
Va prezentam in continuare clasificarea scolii franceze a lui Arnous si Parnaud (3) (. 4), cat si a scolii anglosaxone care a adoptat clasificarea lui Parks modificata de Gordon (15).
Clasificarea lui Arnous si Parnaud:
A. fistulele transsfincteriene inferioare - sunt cele mai frecvente (60%). Ele inglobeaza asa-zise-le fistule subcutaneo-mucoase. Au trei posibilitati de traiect:
- intre stratul profund si superficial al sfincterului extern;
- traverseaza stratul superficial al sfincterului extern;
- intre stratul superficial al sfincterului extern si sfincterul intern.
B. fistulele transsfincteriene superioare (19%) -acestea traverseaza mai mult sau mai putin profund aparatul sfincterian extern.
C. fistulele suprasfincteriene (6%) - trec peste grosimea aparatului sfincterian extern si a unei parti a fasciculului pubo-rectal al ridicatorului anal.
D. fistulele intramurale ale rectului - sunt relativ frecvente. Ele se dezvolta in spatiul intersfincterian, in spatiul de glisare al stratului longitudinal si urca de-a lungul ampulei rectale, unde se deschid. Aceste fistule intramurale pot fi izolate (13%) sau asociate la una din formele precedente.
E. fistulele multiple - fie cu orificii externe multiple, fie cu orificii primare duble sau triple, foarte rar.
Clasificarea lui Parks:
A. fistule intersfincteriene:
- traiect simplu jos;
- traiect orb inalt;
- traiect inalt cu deschidere in rect;
- fistula inalta fara deschidere perianala;
- fistula inalta cu extensie extrarectala sau pelviana;
- fistula ca urmare a unor inflamatii pelviene.
B. fistule transsfincteriene:
- necomplicate;
- traiect inalt orb.
C. fistule suprasfincteriene:
- necomplicate;
- traiect inalt orb.
D. fistule extrasfincteriene:
- secundara fistulei transsfincteriene;
- secundara traumatismului;
- secundara bolii ano-rectale (boala Crohn);
- secundara inflamatiei pelviene.
E. Fistule combinate.
F. Fistule in potcoa:
- intersfincteriene;
- transsfincteriene.
Fistula complexa nu este un termen inclus in clasificarea de mai sus, dar a fost folosita intr-un numar mare de lucrari.
