A fost deja prezentata in modulul consacrat BRGE. Amintim totusi ca in caz -de H-H asociata cu BRGE complicata cu stenoza esofagiana se asociaza tratamentului dilatator cu bujii o interventie antireflux standard.In esofagul scurt se utilizeaza interventii de "alun-gire\" a sa cu tub gastric confectionat printr-o sutura mecanica din stomac (gastroplastia tip Collis - . 7). La aceasta se poate asocia fundoplicatura Nissen (operatia Collis - Nissen) sau Belsey-Mark IV (numita mai corect Pearson - 14).
Boala de reflux gastroesofagian care insoteste in unele situatii H-H de alunecare, reprezinta, defapt, o tulburare difuza de motricitate a tractului digestisuperior, cu etiopatogenie multifactoriala (6), constelatia fiziopatologica putand fi diferita de la un bolnala altul. Severitatea BRGE (natura si gravitatea complicatiilor) nu depinde numai de existenta in sine a fenomenului de reflux gastroeso-fagian, fiind vorba despre o tulburare a motricitatii intregului tract digestisuperior, cu fenomene care se produc distal de SEI si care, in final, sacrifica structura si functia esofagiana.
La o parte dintre bolnavi BRGE este datorata expunerii prelungite a mucoasei esofagiene atat la actiunea secretiei peptice, cat si a celei bilio-pan-creatice, pentru ca deficitul functional apartine in egala masura etajului gastric cat si celui esofagian. La aceste cazuri se poate vorbi despre un fenomen de reflux difuz, duodenogastroesofagian, pe scurt duodenoesofagian (RDE).
Prezenta componentei biliopancreatice in reflu-xatul esofagian modifica fundamental conceptia asupra manierei de abordare chirurgicala, in special la bolnavii cu leziuni esofagiene avansate. Exista numeroase opinii care sustin ca, in aceste conditii, resilirea componentei cardiale prin tehnici hiatale nu poate rezolva boala; unii prefera rezolvarea chirurgicala indirecta a refluxului esofagian, prin vago-tomie cu antrectomie si diversie duodenala totala (DDT), mutand atacul chirurgical asupra refluxului patologic cu un etaj mai jos, sub nivelul leziunii functionale (. 8). Am avut ocazia sa prezentam efectele favorabile ale DDT in rezolvarea bolii secundare de reflux (2), mai ales pentru cazurile cu reflux difuz (10) ca si principalele sale efecte secundare (11).
DDT al carui principiu a fost enuntat inca din 1949 de catre Wangensteen si-a gasit aplicare mai intai pentru refluxul postoperator si in tratamentul esecurilor terapeutice ale tehnicilor hiatale. in Europa se recurge frecvent la DDT pentru tratamentul eso-fagitelor grave, complicate cu stenoza si esofag Barrett (primare sau recurente dupa esecurile procedeelor antireflux). Vindecarea esofagitei cu cicatrizarea ulceratiilor se obtine dupa 3 luni, pH-metric refluxul acid este controlabil la 92% dintre bolnavi (6).
Ca avantaje DDT prezinta:
- facilitate tehnica;
- morbiditate si mortalitate reduse;
- suprimarea refluxului biliopancreatic;
- silitatea efectului terapeutic; Dezavantajele DDT sunt:
- persistenta regurgitatiei alimentare, cu riscul aspiratiei nocturne;
- necesitatea practicarii vagotomiei si a antrec-tomiei;
- sechelele motorii reprezentate de gastropareza postoperatorie sau dumping si diaree. [Roux y stasis syndrome - (11)];
- potentialul ulcerogenic.
Hernia ■hiatala paraesofagiana (prin rostogolire, laterala sau prin derulare)
Reprezinta sub 5% din totalul H-H, in forma sa pura fiind o entitate rara. Chiar cand se produce o migrare totala in torace a stomacului (upside-down stomach) exista un mecanism si de alunecare in majoritatea cazurilor (sunt deci mai mult H-H mixte).
Cand H-H paraesofagiana este in forma pura simptomele si complicatiile rezulta din defectul anatomic si nu din cel fiziologic datorat scaderii competentei gastro-esofagiene. Ceea ce este caracteristic este prezenta unui sac herniar voluminos, cu colet (care poate fi sediul strangularii herniei).
Ca simptomatologie unele pot fi total asimpto-matice (descoperire intamplatoare radiologica) altele pot fi revelate de dureri epigastrice posturale,
tuse chintoasa, eructatii.
Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat eso-gastric care evidentiaza
stomacul herniat in torace, cu cardia in
abdomen (. 9).
Complicatii
- Hemoragiile oculte cu
anemie secundara sunt cele mai frecvente (pana la 55% dupa Edwards).
- Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este
ulcerul de "colet\"; poate la randul sau sa se complice cu hemoragie sau perforatie in diafragma, pleura, plaman, cu aparitia unei fistule gastro-pulmo-nare sau gastro-pleurale).
- Volvulusul gastric este apanajul exclusial H-H paraesofagiene mari, in care cea mai mare parte sau tot stomacul locuieste intr-un sac peritoneal inapoia cordului.
Volvulusul gastric complet este evidentiat clinic de triada Borchard-Lenormant: 1)
durere epigastrica intensa;
2) efort de varsatura fara eficienta;
3) imposibilitatea de a trece o sonda in stomac. Din punct de vedere
radiologie se evidentiaza
un stomac format din doua pungi suprapuse cu nivel de lichid.
Principala complicatie a volvulusului gastric din H-H paraesofagiana este strangularea gastrica, complicatie foarte grava, favorizata de plenitudinea stomacului in prezenta unui orificiu herniar mic. Aceasta complicatie grava este revelata de semne toracice [dispnee, diminuarea murmurului cular, zgomote anormale la baza toracelui si semne abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul nu poate
voma si nu poate inghiti)].
Examenul radiologie toraco-abdominal simplu evidentiaza doua niveluri hidro-aerice, dintre care unul supradiafragmatic, retrocardiac, celalalt subfrenic.
Cea mai grava complicatie este necroza cu perforatie a stomacului strangulat (de aceea mortalitatea operatorie atinge 50%).
Daca se reuseste trecerea unei sonde naso-gas-trice si sa se goleasca continutul gastric interventia poate fi temporizata (de preferat).
Tratament
Metodele clasice pentru cura chirurgicala a H-H pure difera de cea prin alunecare. H-H paraesofagiene (mai ales cele voluminoase) au indicatie operatorie, putand ca in evolutia lor sa apara complicatii grave, in cele necomplicate obiectivul major este resilirea anatomiei normale a regiunii. Prin-tr-o celiotomie mediana stomacul se reduce in abdomen, se excizeaza sacul peritoneal iar inelul hiatal largit este ingustat suturand pilierii anterior de esofag dupa tehnica lui Hill si Tobias.
De fapt, analiza rezultatelor arata ca problema este mai complexa, simpla refacere anatomica putand fi urmata de refacerea herniei, cu volvulus gastric organoaxial si cu aparitia tardiva a RGE. De aceea s-a propus aditionarea unui procedeu anti-reflux (de fapt si H-H paraesofagiene pure sunt foarte rare).In cazurile cand sunt prezente complicatii cu risc vital (strangulare, perforatie) este de preferat toracotomia postero-laterala stanga in spatiul VII-VIII care permite o buna evaluare a leziunilor locale. Daca stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce in cavitatea abdominala, se excizeaza sacul peritoneal si se repara defectul hiatal.
Prezenta necrozei sau perforatiei implica rezectii polare superioare pana in tesut normal, cu instalarea unui drenaj pleural aspiratisi a altuia sub-frenic, cu pastrarea unei sonde nazogastrice introduse peroperator.
