1. Clasificare
Cea mai utilizata clasificare este cea propusa de Allen (1976), care cuprinde 5 categorii majore:
1. pseudohermafroditismul feminin;
2. pseudohermafroditismul masculin;
3. hermafroditismul adevarat;
4. disgenezia gonadala mixta;
5. disgenezia gonadica pura.
2. Prezentare clinica
2.1. Ambiguitati genitale externe in perioada neonatala
a. Pseudohermafroditismul feminin
Constituie circa 60-70% din cazurile de interse-xualitate in perioada neonatala. Pacientii au cariotip 46XX, sunt cromatin-poziti (Baar pozitiv), nu poseda antigen H-Y nici gena TDF si au exclusiv tesut ovarian.
Clinic, rilizarea organelor genitale externe variaza de la un
penis de dimensiuni reduse la masculinizare aproape completa. La
nastere acesti copii prezinta hipertrofie clitoridiana, grade variate de fuziune a faldurilor labio-scrotale sau chiar
uretra glanulara. Faldurile labio-scrotale sunt reliefate si rugoase. Pseudohermafroditismul feminin poate fi impartit in doua categorii: una in care masculinizarea anormala este rezultatul unei secretii inadecvate de andro-geni si alta care recunoaste un mecanism nestero-idian (5). in aceasta ultima situatie diagnosticul se sileste prin determinarea cariotipului 46XX si prezenta a doua ovare. Cazurile apartinand primului grup reprezinta marea majoritate a situatiilor de pseudohermafroditism feminin. Masculinizarea este limitata la organele genitale externe si hipertrofie clitoridiana.
Hiperplazia adrenala congenitala (HAC) cuprinde majoritatea cazurilor de pseudohermafroditism feminin. Exista 6 tipuri de sindroame adrenoge-nitale, toate caracterizate prin defecte in sinteza cortisolului cu cresterea secundara a secretiei de
ACTH si consecutiv acesteia aparitia hiperplaziei glandei.In tipul I de HAC exista un defect la nivelul 21-hidroxilazei. Rezulta o crestere a nivelului de 17-hidroxiprogesteron cu scaderea producerii de cortizon.In tipul II de HAC deficienta de 21-hidroxilaza este localizata in zona granuloasa. 17-hidroxipro-gesteronul este crescut, androgenii si ACTH-ului sunt crescuti, iar cortisolul este scazut (5). in acest caz exista si un deficit de mineralocorticoizi.In tipul III de HAC blocajul enzimatic se gaseste la nivelul 11-hidroxilazei. Se produce acumulare de 17-hidroxiprogesteron si androgeni, scaderea nivelului de cortizon si cresterea ACTH-ului. Caracteristica acestui tip de intersexualizare este reprezentata de acumularea de oxicorticosteron, un mine-ralocorticoid foarte activ biologic, care conduce la dezechilibru hidro-electrolitic.In tipul IV de HAC blocajul enzimatic este situat proximal de 3[3-dehidrogenaza si exista o ambiguitate masculin - feminin. DHEA (un androgen slab) este principalul hormon sexual care se acumuleaza proximal de blocajul enzimatic.
Toti pacientii cu formele I, II, III si IV de HAC au nevoie de tratament substitutiv cortizonic (hidrocor-tizon, 50 mg/m2 in bolus, apoi alte 50-l00 mg/m2 in perfuzie parenterala in 24 de ore) cu monitorizarea electrolitilor serici si a tensiunii arteriale datorita probabilitatii de aparitie a socului, acidozei hipokalie-mice sau a hipertensiunii. Daca apare hipotensiune marcata si hiperkaliemie se administreaza deoxi-corticosteron acetat (1-2 mg intramuscular repetat la 12-l4 ore).
b. Pseudohermafroditismul masculin
Pacientii inclusi in aceasta categorie au cariotip 46XY, sunt cromatin-negati, prezinta tesut exclusiv testicular, antigen H-Y pozitiv si au ambiguitati ale dezvoltarii sexuale.
Pacientii prezinta anomalii foarte variate ale organelor genitale externe, de la hipospadias moderat pana la lipsa completa a masculinizarii cu prezenta vaginului (\"1). Acesti baieti prezinta o intensa pigmentare a pielii si importante pierderi de Na. Fenomenul de rilizare se datoreaza acumularii proximal de blocaj a unor androgeni cu efect slab, de tipul DHEA.
Exista trei enzime implicate in sinteza hormonilor steroizi. Aceste enzime sunt: 20,22-desmo-laza, 3p-dehidrogenaza, si 17,20-desmolaza (lipsa primelor doua enzime nu permite supraetuirea). Deficienta de 17,20-desmolaza determina ambiguitate insotita de un grad redus de rilizare la pubertate, fara a interfera cu sinteza de cortisol si fara a creste nivelul de ACTH. in concluzie, nu reprezinta o forma de HAC. Pacientii sunt de sex feminin, cu cariotip 46XX si infantilism sexual.
Sindromul rezistentei la androgeni reprezinta lipsa de raspuns a organelor tinta la stimularea andro-genica. Acest sindrom recunoaste doua forme: completa si incompleta. in forma completa nu exista ambiguitati in perioada neo-natala (ele apar mai tarziu), in timp ce in forma incompleta aceste ambiguitati pot apare inca din perioada de nou-nascut.
c. Hermafroditismul adevarat
La nastere copin prezinta ambiguitati ale organelor genitale externe si asimetrie gonadala.
Cariotipul cel mai frecvent intalnit este 46XX, restul prezentand 46XY sau mozaicism (46XX/XY). Antigenul H-Y se regaseste la majoritatea cazurilor, iar cromatina este pozitiva in 70% din cazuri (4).In hermafroditismul adevarat exista atat tesut
ovarian cat si testicular. S-au descris forme cu
ovar de o parte si testicul de cealalta parte, precum si gonade cu ambele tipuri de tesuturi, reprezentand ovotestisul. Ipsilateral, diferentierea duetelor interne concorda cu tipul de gonada prezenta. Structurile ductale in cazul oi/otes#s-ului sunt variabile. Uterul este cel mai frecvent prezent.
Organele genitale externe au o bogata expresie de prezentare patologica. Aproape jumatate dintre pacienti prezinta menstruatii la pubertate, iar fertilitatea poate fi prezenta.
d. Disgenezia gonadala mixta
Cuprinde un numar mare de nou-nascuti cu ambiguitati ale organelor genitale externe. Gonadele sunt asimetrice. Cei mai multi pacienti prezinta un cariotip de tip 46XY / 45 XO (mozaicuri) (2). Cromatina este negativa in timp ce antigenul H-Y este prezent.
Se caracterizeaza prin prezenta tesutului testicular de o parte si a unei linii gonadice disgenetice de cealalta parte. Testiculul nu contine elemente celulare germinate. Linia gonadala are un aspect asemanator cu stroma ovariana dar fara ovocite. Uterul cu unul sau doua coarne este frecvent prezent.In 15-25% din cazuri se poate intalni maligni-zarea liniei gonadaie (3). in astfel de situatii cea mai buna alegere este optarea pentru sexul feminin si gonadectomie. Daca testiculul este coborat se poate opta pentru sexul masculin dar fertilitatea nu este dovedita. Alegerea sexului feminin este de preferat.
Pacientii la care se opteaza pentru sexul feminin au nevoie de gonadectomie, clitoroplastie si vaginoplastie. Cei la care se opteaza pentru sexul masculin sufera de obicei de o disgenezie a tesutului testicular si hipospadias sever (pentru care se interne chirurgical).
