Durerea sera care apare sau care se localizeaza indeosebi in regiunea hipocondrului drept este de obicei datorita uneia din urmatoarele afectiuni :
1. Colecistita acuta, cu sau fara perforatie.
2. "Colica" biliara (termen impropriu).
3. Ulcerul duodenal inflamat sau perforat.
4. Hepatita.
Dar, intotdeauna, este nevoie, in cadrul diagnosticului diferential, de a exclude:
1. Apendicita.
2. Durerea sau colica renala.
3. Pleurezia sau pleuropneumonia.
cula biliara si canalul cistic pot fi privite ca un tub muscular rmiform, care are o extremitate dilatata ce se deschide prin canalul biliar comun in duoden. in anumite privinte, deci, colecistul este analog cu apendicele cecal. Mai mult, este un fapt obisnuit ca un calcul biliar sa blocheze canalul cistic, exact ca si o concretiune de tip coprolit care obstrueaza lumenul apendicular. Principala diferenta intre cele doua structuri consta in faptul ca materialul fecal este prezent numai la nilul apendicelui cecal, si nu in colecist, desi bacilul coli (Escherichia coli) se intalneste frecnt si in colecist. in plus, este de notat ca peretele muscular al colecistului si al canalului biliar comun este mai subtire, astfel incat nu pot sa apara contractii puternice, asa cum se intampla in ureter si in intestin.
Cuprins:
Colecistita acută |
sus  |
STADII PRODROMAI.E
Criza obişnuită de colecistita acută începe cu un episod dureros de colică biliară (vezi capitolul 12). Această durere este aproape întotdeauna lipsită de paroxisme, iar dacă, totuşi, acestea sunt prezente, intensitatea lor este redusă, astfel încât nu trebuie să fim induşi în eroare de termenul impropriu de colică biliară sau de exprimarea pacienţilor prin termenul de durere continuă. O criză de colică biliară poate să urmeze una din următoarele patru evoluţii;
1. Cel mai adesea se remite după 4-6 ore, deoarece calculul care a declanşat criza fie migrează înapoi în veziculă, fie iese din canalul biliar comun.
2. Frecvent, după un interval de mai multe ore fără durere, survine colecistita acută.
3. După fixarea unui calcul în canalul cistic, se poate forma hidrop-sul vezicular cronic, dar numai dacă nu a survenit o infecţie şi dacă mucoasa colecistului nu s-a necrozat.
4. Icterul poate apărea, cu caracter tranzitoriu, în cazul în care cal- cuiul a trecut în duoden sau dacă nu obstrucţionează în mod sever canalul biliar comun. Dacă însă calculul nu trece în duoden
şi persistă obstrucţia canalului biliar comun, se creează condiţii pentru apariţia angiocolitei.
Trebuie subliniat faptul că episodul de colică biliară se caracterizează printr-o durere constantă şi neparoxistică şi că acest episod poate fi anticamera oricăreia dintre cele patru circumstanţe mai sus amintite. Durerea care ia naştere din inclavarea calculului în canalul cistic sau în canalul biliar comun este în fond aceeaşi, deoarece ambele structuri au o inervaţie segmentată identică. în consecinţă, în perioada crizei dureroase, foarte rar, sau aproape niciodată, chirurgul nu va fi capabil să prezică în care anume din cele patru eventualităţi menţionate mai sus ar putea să evolueze colica biliară. Ocazional, poate să apară colecistita acută chiar şi în absenţa calculilor sau în absenţa obstrucţiei canalului cistic, dar aceasta se întâmplă numai în 5% din cazuri.
Simptome, semne şi diagnostic |
sus |
Principalele simptome şi semne sunt următoarele:
1. Durere.
2. Vărsături sau greaţă sau lipsa completă a apetitului.
3. Icter (uneori).
4. Febră.
5. Veziculă biliară destinsă, palpabilă sau vizibilă.
6. Sensibilitate şi rigiditate.
Durerea. Durerea în colica biliară este descrisă în capitolul 12. Este însă important de subliniat că: durerea este constantă, fără tendinţă de ameliorare, iar localizarea sa în epigastru, pe linia mediană, adesea îl derutează pe medic. Durerea acută dispare de obicei după 4 pană la C ore. După un interval lipsit de durere, de câteva ore, ea revine dar, de-acum, cu o altă localizare, în hipocondrul drept, şi cu un alt caracter, acela de durere constantă, în mod clar agravată prin mişcare, tuse sau strănut. Această durere secundară este uşor explicabilă prin iritaţia peritoneală şi este analogă cu ceea ce se întâmplă în apendicita acută, unde durerea de tip visceral se transformă într-una de tip somatic.
Vărsăturile. Anorexia, greţurile şi vărsăturile sunt nu numai nelipsite în colica biliară, dar ele persistă de obicei şi când colecistita acută este prezentă. Vărsăturile sunt în general mai frecvente şi au un caracter bilios, nu fecaloid. Ocazional însă ele pot fi complet absente.
Icterul. O uşoară nuanţă icterică este de regulă prezentă în orice
colecistita acută, chiar şi în absenţa calculilor în canalul biliar comun. Ocazional, prezenţa sa este de ajutor în a diferenţia o colecistita acută de un ulcer perforat. Cu cât este mai severă criza de colecistita acută, cu atât mai probabilă este prezenţa icterului. Niveluri serice de bilirubina de 3-4 mg/dL nu sunt deloc rare în colecistita acută necomplicată. Personal, am întâlnit un caz cu valori mari, de 11 mg/dL.
Febra. Valori în jur de 101°F (38,3°C) sunt frecvente în colecistita acută. Valori mai mari observate ocazional la bolnavi cu colecistita acută ar fi mai probabil caracteristice pentru angiocolită.
Vezicula biliară palpabilă sau vizibil destinsa. Un colecist palpabil este un semn menţionat în aproape jumătate din cazurile de colecistita acută. Prezenţa unui colecist palpabil la un pacient cu un istoric compatibil cu colecistita acută confirmă acest diagnostic- Un examinator mai puţin experimentat, care palpează prea adânc, nu va reuşi să pună în evidenţă acest semn, deoarece pacientul va lua o poziţie de apărare împotriva probei. Noi am, văzut adesea colecistul destins, care cobora în inspiraţie profundă, dacă pacientul era ţinut la picioarele patului în lumină puternică, în timp ce aceluiaşi pacient nu i se putuse palpa colecistul de către mâna unui medic mai puţin antrenat. O palpare blândă va putea evidenţia în mod frecvent o formaţiune fermă, puţin mai mare decât o minge de golf, pe care nu o poţi confunda cu nimic altceva odată ce ai simţit-o o singură dată la palpare.
Se pot astfel economisi milioane de dolari cheltuiţi pe explorări diagnostice sofisticate. Cu rare excepţii de vezicule biliare micuţe, contractate şi inclavate intrahepatic, având la bază ani de experienţă clinică operatorie, suntem îndreptăţiţi să afirmăm că în marea majoritate a cazurilor de colecistita acută veziculele biliare respective sunt puternic destinse şi imediat după anestezie ele devin palpabile. Acest fapt demonstrează că oricine se antrenează să palpeze corect şi cu blândeţe ar putea simţi aproape toate veziculele biliare la pacienţii cu colecistita acută.
Colecistită trebuie să fie diferenţiată de apendicită, ulcer duodenal în puseu inflamator sau perforat, colică biliară, ruptura colecistului sau a canalului biliar şi hepatită. Plcurezia trebuie întotdeauna să fie exclusă («g. 22).
Simptomele - durere, vărsaturi, constipaţie, febră - sunt similare cu cele din apendicită, dar localizarea durerii diferă: în primul caz este în hipocondrul drept, iar, în celălalt caz, în regiunea lombară dreaptă sau iliacă dreaptă.
Dacă se palpează vreo formaţiune tumorală, de primă importanţă pentru diagnostic este să se stabilească raporturile acesteia cu ficatul: continuitate sau independenţă. Trebuie să recunoaştem că există unele cazuri, mai ales la pacienţii obezi, ce prezintă o veziculă biliară inflamată în poziţie joasă, la care se adaugă fenomene locale de peri-tonită şi rigiditate, unde o diferenţiere netă faţă de o apendicită cu abces local este aproape imposibilă înainte de operaţie. Poate doar anamneză să aducă unele date utile, cum ar fi prezenţa în antecendente a unor puseuri de icter sau de colici biliare, care ar orienta diagnosticul spre colecistită sau, dimpotrivă, o relatare din istoric a unor prealabile crize ce ar fi sugerat o apendicită să încline diagnosticul actual spre această boală.
In anumite cazuri de colecistită acută, durerea la început este simţită în epigastru, precedând cu câteva ore schimbarea localizării durerii şi a sensibilităţii la palpare la nivelul cadranului superior drept abdominal. Această schimbare este comparabilă cu ceea ce se întâmplă în apendicită, unde iniţial durerea şi sensibilitatea apar în regiunea epi-gastrică sau ombilicală, dar după câteva ore trec în regiunea iliacă dreaptă.
Se poate conchide că orice bolnav care acuză o durere acută în epigastru şi care nu este acompaniată de alte simptome locale este bine să fie din nou examinat după câteva ore.
In cazurile dificile, în care vezicula biliară nu a putut fi palpată, devine utilă efectuarea unei colangiografii i.v. sau o explorare cu radio-nuclid special (HIDA). Vizualizarea colecistului exclude diagnosticul de colecistită acută. Experienţa recentă indică faptul că există posibilităţi de a demonstra prezenţa unor calculi în colecist prin metode ultrasono-grafice, ceea ce nu a fost posibil prin alte metode (planşa 4), dar gradul de distensie a colecistului este dificil de apreciat prin ultrasunete.
Cazul clinic de colecistită acută al autorului |
sus |
Singura criză abdominală pe care am avut-o în antecedente a fost una acută de apendicită gangrenoasă, în 1907; s-a găsit un abces gangrenos, care a fost operat şi drenat. Mai târziu, bontul apendicular a fost scos cu ocazia unei alte operaţii.
Cu şase luni înainte de boală, am prezentat, ocazional, crize de transpiraţii profuze şi de tahicardie, care mă trezeau din somn, dar care, de obicei, treceau în jumătate de oră. Ele nu erau acompaniate de nici o durere. Un medic consultat mi-a găsit cordul normal.
La 3 aprilie 1969 m-am trezit în jur de ora 7 a;m., am luat un mic dejun obişnuit şi am fost pe picioare toată dimineaţa. Apoi, aproape exact la prânz, am simţit brusc o durere surdă, intensă şi profundă, în mijlocul epigastrului. Mi-am pierdut complet apetitul pentru orice mâncare şi m-am aşezat în pat. M-am întrebat care ar putea fi cauza durerii. La început m-am gândit la o tromboză coronariană, dar pulsul era normal în toate privinţele şi nu existau simptome care să sprijine acest diagnostic. Atenţia mea a fost apoi îndreptată spre abdomen.
Am palpat partea stângă şi regiunea iliacă dreaptă, fără a găsi ceva anormal. Totuşi, în hipocondrul drept am avut surpriza să constat că vezicula biliară, deşi în poziţie normală, era rotunjită, în tensiune, tumefiată şi fermă, de mărimea unei mingi de golf, dar nu era dureroasă şi nici sensibilă la palpare. Această absenţă a sensibilităţii m-a făcut probabil să înlătur din minte toate gândurile mele care se îndreptau spre diagnosticarea unei colecistite acute. M-am decis să telefonez unui medic practician cu experienţă, iar el s-a angajat să mă viziteze în aceeaşi după-amiază. Deoarece eu stăteam la pat şi durerea epigastrică se atenuase, adormeam din când in când, câte puţin, ia intervale neregulate, astfel că nu am avut cum să simt la palpare dacă acea tumefiere anormală a colecistului s-a modificat. Medicul a sosit mai târziu în aceeaşi după-amiază, mi-a examinat cu multă grijă abdomenul, dar nu a găsit nici o tumefiere anormală în zona colecistului şi nici altundeva în abdomen. Aceasta m-a surprins foarte mult, dar m-am convins personal că tumefierea colecistului, pe care o simţisem înainte, a dispărut acum complet. Deoarece atât durerea, cât şi tumefierea au dispărut, am convenit amândoi că nu mai era nevoie să stabilim nici o conduită specială de tratament.
Am rămas apoi liniştit şl lipsit de orice durere timp de 4 sau 5 ore. Dar, pe la ora 21, am început să simt din nou dureri în hipocondrul drept, inclusiv sensibilitate la palpare în aceeaşi zonă. Durerea crescând în intensitate, l-am inii - Diagnosticul precoce ;il abdomenului acut format la telefon pe colegul meu de schimbarea survenită şi am convenit să mă viziteze clin nou a doua zi dimineaţa. Această a doua vizită a avut loc la 4 aprilie. Când medicul a constatat durere şi sensibilitate în zona hipocondrului drept şi, de asemenea, o oarecare creştere a temperaturii, a chemat imediat in consult şi pe un distins chirurg. Acesta a confirmat diagnosticul de colecistită acută şi a indicat internarea mea imediată în spital. Când am ajuns acolo, diagnosticul a fost din nou confirmat de către un alt chirurg cu o vastă experienţă, indicând, la fel, Intervenţia chirurgicală imediată. Operaţia a avut loc în aceeaşi seară. S-a extirpat un colecist afectat, în parte deja necrozat, şi care conţinea 15 calculi pigmentaţi. După o convalescenţă fără evenimente deosebite, am părăsit spitalul la 18 aprilie.
Comentariu
Derularea evenimentelor a fost probabil următoarea:
Infecţia bacteriană la început a atacat mucoasa, care a reacţionat printr-o secreţie copioasă de mucus, ce a dilatat viscerul colecistic şi a cauzat durerea epigastrică. Distensia acestui viscer s-ar fi putut datora inabilităţii fibrelor sale musculare prea slabe pentru a învinge fie mucusul lipicios acumulat în deschiderea strâmtă a canalului cistic, fie, probabil, chiar unui mic calcul care, temporar, a obstruat deschiderea canalului. In ambele cazuri, poziţia orizontală la pat a permis mucusului să iasă din colecist, dispărând distensia şi uşurând durerea epigastrică. In timpul celor 4 sau 5 ore de absenţă a durerii, procesul bacterian, evoluând, a penetrat încet-încet toată grosimea peretelui viscerului colecistic, după care a urmat iritaţia peritoneului parietal, manifestată prin apariţia durerii şi sensibilităţii localizate în hipocondrul drept. Stadiul următor ar fi trebuit să fie perforaţia peretelui colecistului şi peritonita difuză.
Această experienţă personală m-a învăţat, cu privire la colecistită acută, următoarele: (1) că primul simptom poate fi durerea epigastrică, (2) că primul semn poate fi un colecist destins, dar nu sensibil, (3) că, dintr-un motiv sau altul, cole-cistul poate apoi fi capabil să-şi expulzeze conţinutul său şi astfel să dispară atât distensia, cât şi durerea, (4) că poate să urmeze apoi o perioadă asimptomatică, de 4 sau ă ore, pacientul simţindu-se mai bine, (5) că pentru prima oară durerea poate apărea in hipocondrul drept, rezultând o sensibilitate mărită la palparea blândă şi profundă, iar toate acestea la un loc suspicionează adevăratul diagnostic. Această secvenţialitate de fenomene trebuie reţinută şi este similară cu cea descrisă cu mulţi ani în urmă de către J. B. Murphy, dar în cazurile de apendicită acută.
Nu ştiu dacă episoadele nocturne de transpiraţie şi tahicardie ar avea vreo legătură cu prezenţa calculilor vezicali, dar semnificativ este faptul că după 1 an de Ia operaţie nu am mai avut niciodată astfel de episoade. In sfârşit, am mai învăţat un adevăr, şi anume semnificaţia dictonului: "nu eşti niciodată prea bătrân ca să inveţi ceva".
Angiocolita |
sus |
Poate fi foarte dificil, dacă nu chiar imposibil, să deosebeşti o angio-colită, secundară unui obstacol prin calcul inclavat în canalul biliar comun, de o colecistită acută. De obicei, în primul caz reacţia generală constituţională este net mai importantă, cu febră mai mare şi adesea cu frisoane, dar cu un grad mai mic de sensibilitate locală în comparaţie cu pacienţii cu colecistită acută. Nivelul hiperbilirubincmiei tinde să fie mai scăzut la cei cu colecistită acută.
ULCERUL DUODENAL INFLAMAT SAU PERFORAT
în cazul unui ulcer duodenal care ameninţă să perforeze sau chiar a perforat, dar foarte uşor, datele clinice locale pot fi similare celor din colecistita cu peritonită locală, dar o anchetă minuţioasă privind istoricul bolii ar putea să deosebească aceste două afecţiuni. Durerea care survine la aproximativ două ore şi jumătate după masă şi care este potolită prin ingerarea unor alimente, arsura însoţită de eructaţii acide, episoadele de flatulenţă şi, posibil, apariţia unei melene, toate acestea oferă un tabolu clar de ulcer. Dacă timpul permite, diagnosticul de ulcer poate fi confirmat prin examinare radiologică sau prin endoscopie.
Perforaţia retroperitoneala spontana a ulcerului duodenal |
sus |
Perforaţia retroperitoneală a ulcerului duodenal poate fi însoţită de un colaps sever încă de la debut, dar afecţiunea se localizează rapid, ducând la sensibilitate la palpare şi la tumefiere în regiunea lombară dreaptă. Ţesuturile din jurul rinichiului devin edematoase, ceea ce ar induce micţiuni frecvente şi chiar hematurie, cauzate de iritaţia pelvi-sului renal. Există şi o durere mare la presiunea unghiului ridicâtor-costal. Diagnosticul este dificil, deoarece se suspicionează o afecţiune primară renală. Din fericire, o astfel de situaţie este foarte rară.
COLICA BILIARA
Colica biliară (neasociată cu inflamaţia colecistului) se află de obicei în antecedentele colecistitei acute. Peretele abdominal din dreptul colecistului este suplu, elastic, deşi ar exista şi o sensibilitate locală profundă. Durerea este de obicei iradiantă, fiind simţită în mod special în zona subscapulară dreaptă sau pe linia medie deasupra ultimei vertebre toracice. Durerea poate, de asemenea, să fie simţită în partea stângă, în care caz se manifestă ca o senzaţie de constricţie în jurul taliei. Această senzaţie, când este prezentă, este foarte caracteristică pentru colica biliară. O temperatură subnormală se întâlneşte mai des decât febra.
RUPTURA VEZICULEI BILIARE
Deşi ruptura colecistului nu este rară, totuşi este foarte rară apariţia unei peritonite generalizate, deoarece perforaţia respectivă este de obicei foarte bine limitată ca formă de evoluţie, numai spre un abces strict pericolecistic. Aceste cazuri sunt imposibil de diferenţiat de colecistita acută obişnuită, exceptând preexistenta acesteia din urmă, fără nici un semn de ameliorare, cu cel puţin 5 sau 6 zile înainte.
Odată cu ruptura spontană, liberă a colecistului sau a unuia dintre canalele biliare în cavitatea peritoneală generală, se notează de obicei apariţia unor simptome sugestive de colică biliară sau colecistită, dar cu o extensie treptată a ariei dureroase în jos, până când întregul abdomen devine sensibil; la fel, distensia intestinelor se amplifică, ceea ce face ca examinarea rectală (prin tuşeu) să demonstreze o sensibilitate deosebită. Ocazional, se poate decela şi existenţa unui lichid liber. Uneori, în istoricul debutului acut al colecistului perforat, se poate nota şi o scurtă perioadă de remisiune, de 1 sau 2 zile, a simptomelor, după care urmează o exacerbare finală a acestora, pe măsură ce peritonita se generalizează In întreg abdomenul.
In hepatită există o sensibilitate globală, difuză a ficatului, inclusiv pe aria laterală, aşa cum ar arăta presiunea spaţiilor intercostalc laterale la baza hemitoracelui drept, la fel ca şi în hipocondrul drept. Acest semn serveşte pentru diagnostic, cu excepţia acelor cazuri în care hepatita coexistă cu colecistită. De menţionat că în hepatită debutul durerii este brusc.
PLEUREZIA
In pleuropneumonia bazală dreaptă sau pleurezia diafragmatică, febra este de obicei foarte mare [104°F (40°C) sau 105°F (40,5°)], poate exista un frison iniţial, hipocondrul drept prezintă o sensibilitate superficială la presiunea degetelor, care palpează treptat regiunea sub-hepatieă şi, în orice caz, sunt şi semne de crepitaţii fine, caracteristice, la baza plămânului drept şi pleura respectivă. Durerea de la vârful umărului drept este mult mai probabil întâlnită în pleurezia diafragmatică, decât în colecistită. Apariţia unei hemoptizii in cazurile îndoielnice ar sugera fie pneumonie, fie un infarct pulmonar.
INFARCTUL MIOCARDIC Şl ANGINA PECTORALA
Colica biliară sau colecistită acută precoce reprezintă cele mai frecvente afecţiuni non-cardiace care determină internarea pacienţilor în unităţile moderne de tratament coronarian. Localizarea mediană a durerii în anumite cazuri de colică biliară, în special când apare în porţiunea superioară a epigastrului, face adesea extrem de dificil diagnosticul diferenţial cu infarctul miocardic adevărat. Electrocardiograma şi modificările enzimatice din ser, dacă sunt urmărite în mod serial, pot susţine diagnosticul. Am avut ocazia să nu putem fi capabili să deosebim crizele repetate de angină pectorală, mai ales când apar postprandial, de episoadele unor colici biliare. Chiar o electrocardiogramă de efort poate da greş în a face această distincţie. Este suficient să menţionăm că în timpul unui infarct miocardic examinarea abdomenului este de obicei normală şi că oricărui pacient suspect de colecistită trebuie să i se facă, totdeauna, o electrocardiogramă.
Colecistita acută
