Lambourile fascio-cutanate
Sunt lambouri axiale peninsulare sau insulare transpozitionate sau transferate liber, care au o caracteristica comuna, anume pediculul vascular de un anumit tip (15, 21, 26, 31).
Sursele arteriale ale lambourilor fascio-cutanate sunt reprezentate de arterele septo-fascio-cutanate (. 40), artere, care pentru a ajunge la suprafata folosesc septurile intermusculare si care la nivelul fasciei formeaza sistemul vascular perifascial (. 41).
Sistemul vascular perifascial este reprezentat de o bogata retea vasculara formata de colaterale provenite din vasul septo-cutan, colaterale localizate atat sub- cat si suprafascial. Sistemul vascular perifascial comunica direct cu plexurile vasculare hipodermice, reprezentand deci una din principalele surse vasculare ale pielii (. 42).
A doua caracteristica a acestor lambouri o reprezinta structura lor. Ele sunt lambouri care contin tegument, tesut celular subcutan si fascie.
Luand drept criteriu de clasificare tipul de vas-cularizatie septocutana, Cormack si Lamberty disting 5 tipuri de lambouri fascio-cutane.
- Lambou tip A - axul sau vascular este reprezentat de numeroase
artere septo-cutane.
- Lambou tip B1 - vascularizat de o singura artera septo-cutana.
- Lambou tip B2 - pediculul septo-cutan este ramura verticala a T-ului unei artere segmentare, ceea ce permite ca prin sectionarea unui brat al T-ului sa se lungeasca pediculul lamboului.
- Lambou tip C - pediculul este constituit din mai multe artere septo-cutane, ce iau
nastere in scara dintr-o artera segmentara.
- Lambou tip D este un lambou C compozit avand in plus un fragment tendinos, osos etc.
Foarte multe lambouri fascio-cutane se pot forma pe toata suprafata corpului. Descoperirea lor este un proces al zilelor noastre. Asa cum spunea cel care Ie-a descoperit (Porten, 1979), ele au marcat o era noua in chirurgia plastica. Fiecare teritoriu vascular care poseda un vas arterial septo-cutan, poate deveni un lambou axial septocutan.In . 43 sunt ilustrate principalele teritorii pentru croit lambouri septo-fascio-cutane (21).
Prezentam in continuare unele din cele mai folosite (in practica) lambouri fascio-cutane. Le vom expune pe regiuni anatomo-topografice luand in consideratie la fiecare:
- caracteristicile generaie si ale pediculului vascular;
- particularitati in ificare si croire;
- particularitati de tehnica chirurgicala si
- pentru aprecierea posibilitatilor oferite de fiecare lambou vom prezenta arcul de rotatie caracteristic.
Lambouri fascio-cutanate antebrahiaie
Definite ca fragmente tisulare din tegument, tesut subcutan si fascie, avand un pedicul vascular (de obicei permanent) provenit din vase septo-cutane si putand fi de forma peninsulara sau insulara.
Lambourile fascio-cutane pot fi transpozitionate sau/si transferate liber.In acest modul al lambourilor fascio-cutane antebrahiaie ne oprim numai asupra lambourilor fascio-cutane pediculate. Axele lor vasculare sunt arterele septo-cutane antebrahiaie (. 44) si lambourile fascio-cutane antebrahiaie ca si cele prezentate anterior pot fi:
(a) pe circulatie directa (lambouri pe flux arterial normal);
(b) lambouri pe circulatie reversa.
1. Lambourile radiale
(a) Adevaratul lambog fascio-cutanat pe pedicul radial (axul lui este artera radiala si trebuie sacrificata in ambele situatii):
- lambou pe circulatie normala (. 45)
- lambou pe circulatie reversa (. 46)
este un lambou de tip C sau D numit lambou pe mezou vascular axial continuu descris in 1978 de Yang Guofang,
Deci, axul lui vascular proximal sau distal este reprezentat de artera radiala si septo-cutane tributare ei. Ram terminal al brahialei de la plica cotului pana la articulatia pumnului, radiala iriga un teritoriu cutanat pe % radiala a antebratului. Septo-cutanele emerg pe tot traiectul ei intre lungul su-pinator si rotundul pronator (in ½ superioara a antebratului) si intre lungul supinator si flexul radial al carpului in ½ inferioara. Dimensiunile lamboului chinez sunt foarte mari. Exceptand teritoriul vascular limitat al interosoasei posterioare, lamboul chinezesc poate cuprinde aproximati2/3 din tegumentului antebratului incepand de la plica cotului la articulatia pumnului. Are un foarte mare arc de rotatie cu consecintele respective. Un alt avantaj este reprezentat de faptul ca fiind un lambou de tip D poate include si elemente scheletice sau/si tendi-noase (. 47). Dintre multiplele lui avantaje mai retinem: este subtire si nu mai necesita degresari ulterioare; datorita lungimii si calibrului vaselor poate fi transferat si cu ochiul liber (putand lipsi microscopul), deci folosit ca lambou liber. Dimensiunile arterei si venei cefalice si care pot fi disecate pana la mari distante fac interventia mult mai facila. Pielea pe- care o ofera acest lambou este supla, dar acoperita cu par. Lamboul chinez este folosit atat la mana si antebrat ca si la distanta: se descriu utilizari ale lui la nivelul extremitatii cefalice sau ale membrului pelvin (21, 24).
Marile lui inconveniente sunt de ordin estetic, zona donatoare trebuind sa fie gresata.
Diferite variante ale lamboului chinez:
Lamboul fascio-cutan clasic pe pedicul normal sau revers (. 45, 46).
Lamboul fascio-cutan sensibil - vor fi inclusi in el si nervi, care vor fi suturati la nervii lezati din regiunea receptoare (fie ramul senzitial radialului, fie unul din antebrahialii cutanati).
Lambouri fascio-cutane compozite cu un fragment scheletic din radius sau lambou compozit cutaneo-tendinos cu un fragment din flexorul radial al carpului, palmar sau brahio-radial.
Se descriu lambouri chineze numai fascicule, reprezentand un pretios aport numai vascular acolo unde este necesar.
(b) Lamboul fascio-cutanat antebrahial radial de tip A (. 48)
Zona donatoare 1/3 superioara postero-extern antebrat (tegument ce acopera muschiul brahio-radial).
Artera nutritiva este epicondiliana, ram al colateralei radiate posterioare, la randul ei ram terminal al brahialei profunde.
Lambouri de acest tip au fost descrise de Lamberty si Cormack in 1983.
Linia de proiectie a acestor lambouri radiate porneste de la 2 cm sub plica cotului si merge la tuberculul Lister. S-au descris lambouri 17 x 4 cm care pot acoperi defecte la nivelul plicii cotului.
2. Lambourile cubitale
Lambouri ce au ca ax vascular artera ulnara sau ramuri ale acesteia. (a) Lamboul cubital revers descris de Love in 1984 este un lambou insular de tip C sau D axat pe pediculul distal al arterei ulnare. Lamboul insular de 10 x 6 cm se croieste pe axul ulnarei in 1/3 superioara a antebratului (. 49). Arcul de rotatie permite acoperirea defectelor localizate atat volar cat si dorsal pe mana.
Lamboul compozit poate cuprinde fragmente scheletice (din ulna)
(b) Lamboul cubital inferior, lambou de tip C sau D, peninsular, descris de Gilbert in 1981 si axat pe ramul dorsal al arterei cubitale (artera cubitala dorsala), care ia nastere de 2-5 cm in amonte de pisiform (. 50). Asa cum remarca autorul, artera cubitala dorsala cu o consecventa remarcabila trece in posterior pe sub flexorul ulnar al carpului si insoteste ramul dorsal al nervului cubital (14).
Iriga tegumentul de versantul ulnar al antebratului pe o suprafata de 10-20 cm lungime si 5-9 cm latime. Pe dosul mainii ea iriga tegumentul meta-carpienelor III-VI-V. Cu acest lambou peninsular a-xial pe artera cubitala dorsala se pot acoperi defecte ale dosului mainii, dosului articulatiei radiocarpiene, eminentei tenare sau/si hipotenare (. 51). Punctul lui de pivotare se afla la 2 cm proximal de pisiform.
Marele lui avantaj fata de alte lambouri antebra-hiale este ca nu sacrifica un ax vascular major al mainii (3).
Detalii de tehnica operatorie. Lungimea maxima: 10-2 cm, latime maxima 5-9 cm. Lamboul sa nu depaseasca proiectia tendonului flexor radial al carpului, iar dorsal extensorul comun. Lamboul tegumentar impreuna cu aponevroza se ridica de la proximal spre distal, pana la emergenta arterei cubitale dorsale. Poate fi cotat la 100-l20° defectul donator se va acoperi fie prin sutura, fie prin grefa.
Avantaje majore ale lamboului cubital inferior:
- nu sacrifica un ax vascular major;
- este fiabil si rapid de executat;
- nu necesita imobilizari prelungite si incomode.
3. Lambourile interosoase
(a) Lamboul interosos anterior, un lambou de tip C sau D descris in 1989 de Martin, croit pe fata dorsala a 1/3 inferioare a antebratului (. 52).
Axul pe care se croieste acest lambou cu pedicul proximal este linia care uneste olecranul cu tuberculul Lister. Se axeaza pe artera interosoasa anterioara, care dupa 2 cm de la originea sa (trunchi comun ulno-interosos) emerge din aceasta sub forma de trunchi comun interosos, ce se divide in cele doua ramuri interosoase ce se plaseaza pe fata anterioara si posterioara a membranei interosoase. Interosoasa anterioara coboara pe fata anterioara a membranei interosoase pe o distanta de 10-l5 cm, apoi se divide, ramul posterior al ei perforeaza membrana interosoasa trecand in continuare ca ram septo-cutan intre lungul si scurtul extensor al policelor si vascularizeaza acest lambou fascio-cutan interosos anterior.
Arcul lui de rotatie este mic si nu depaseste 1/3 medie a fetei posterioare a antebratului. Avand pedicul foarte scurt chiar si autorul il foloseste mai ales ca lambou liber.
(b) Lamboul interosos posterior
Lamboul de tip C sau D in clasificarea lui Cormack si Lamberty, lambou insular cu flux vascular retrograd descris in 1986 de Pentado Zancolli si altii (. 53) (31).
Croit in teritoriul arterei interosoase posterioare care se intinde de pe fata dorsala a antebratului de la 3-4 cm, distal de linia transcondiliala, pana la 2 cm, proximal de articulatie radiocarpiana, marginea posterioara a ulnei si axul median posterior, lam-bouri de dimensiuni 7x5 cm, pana la 11 * 6 cm se pot construi intre aceste repere. Pediculul vascular se afla intre extensorul ulnar al carpului si extensorul degetului V. Din ele emerg vase septo-fascio-cutane care incep sa penetreze tegumentul (lamboul) de la aproximati7,5-9,5 distal de epi-condilul humeral radial posterior.
Arcul de rotatie al acestui lambou este de 180°, permitand acoperirea defectelor si pe dosul mainii.
