COLECTAREA SPUTEI Sputa poate fi colectata fie prin expectoratie spontana, fie dupa inhalarea unui aerosol iritant, ca solutia salina hipertona. Ultima metoda, numita inducerea sputei, este utilizata de rutina pentru a obtine sputa pentru studii diagnostice. Cunoasterea aspectului si calitatii probelor de sputa obtinute este importanta in special cand cine este interesat de coloratia Gram si cultura. Deoarece sputa este alcatuita in principal din secretii din arborele traheobronsic, mai degraba decat din caile aeriene superioare, descoperirea de macrofage si alte celule inflamatorii este relenta pentru originea probei in tractul respirator inferior, in timp ce prezenta celulelor epiteliale scuamoase in proba de "sputa\" indica contaminare cu secretii din caile aeriene superioare.
Alaturi de prelucrarea de rutina pentru agentii patogeni bacterieni prin coloratie Gram si cultura, sputa poate fi prelucrata pentru o rietate de alti agenti patogeni, incluzand coloratia si cultura pentru mycobacterii sau fungi, culturi pentru virusuri si coloratii pentru P. carinii. in cazul specificat al sputei obtinute pentru eluarea pneumoniei cu P. carinii la un pacient infectat cu virusul imunodeficientei umane (HIV), de exemplu, sputa trebuie sa fie colectata prin inducere, mai degraba decat prin expectoratie spontana, si o coloratie imunofluorescenta trebuie utilizata pentru a detecta organismele. Coloratia citologica a sputei pentru celule maligne, utilizand metoda traditionala Papanicolau, permite eluarea noninzi a unui suspectat cancer pulmonar. Coloratiile traditionale si culturile sunt acum, de asemenea, suplimentate, in unele cazuri, cu tehnici imuno-logice si metode de biologie moleculara, incluzand utilizarea reactiei de polimerizare in lant si probe ADN.
ASPIRATIA PERCUTANATA CU AC Un ac poate fi introdus prin peretele toracic intr-o leziune pulmonara, in scopul aspirarii de material pentru analiza cu tehnici citologice sau microbiologice. Procedura este, de obicei, realizata sub ghidaj TC, care ajuta la pozitionarea acului si garanteaza ca acesta este localizat in leziune. Desi riscurile potentiale ale acestei proceduri includ sangerarea intrapulmonara si crearea unui pneumotorax, cu colabarea plamanului respectiv, riscul scazut al complicatiei in mainile unui operator experimentat merita, de obicei, informatia obtinuta.
TORACENTEZ A Prelerea de lichid pleural prin tora-centeza este realizata obisnuit in scop diagnostic sau, in caz de pleurezie masi, pentru ameliorarea dispneei. Prelerea diagnostica, fie prin aspiratie cu ac orb, fie dupa localizarea cu ultrasunete, permite studii microbiologice si citologice ale colectiei de lichid. Analiza lichidului obtinut pentru compozitia sa celulara si constituentii chimici, incluzand glucoza, proteinele si lactat dehidrogenaza, permite pleureziei sa fie clasificata fie ca exsudat, fie ca transsudat (modulul 262). In unele cazuri, cu particularitate in situatia unei posibile implicari tuberculoase a pleurei (pleurezia tuberculoasa),
biopsia pleurei parietale este de asemenea efectuata, utilizand un ac taietor (fie un ac de
biopsie Abrams, fie Cope), pentru a prele tesut in vederea examinarii histopatologice si culturii.
BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia este procesul de vizualizare directa a arborelui traheobronsic. Bronhoscopia cu bronhoscop rigid este in general efectuata intr-o sala de operatie, pe un pacient sub anestezie generala. Dezvoltarea bronhoscopului flexibil cu fibra optica a revolutionat utilizarea diagnostica a bronhoscopiei. Desi bronhoscopia este astazi efectuata aproape exclusiv cu instrumente cu
fibre optice, bronhoscopurile rigide au inca un rol in circumstante selectate, intai datorita canalului lor mai larg de suctiune si faptului ca pacientul poate fi ventilat prin canalul bronhoscopului. Aceste situatii includ recuperarea unui corp strain si suctionarea unei
hemoragii masive, pentru care canalul mic de suctiune al bronhoscopului poate fi insuficient.
Bronhoscopia cu fibra optica flexibila Aceasta este o procedura neinzi, care este, de obicei, efectuata unui pacient treaz, dar sedat. Bronhoscopul este trecut fie prin gura, fie prin nas, printre corzile vocale si in interiorul traheei. Abilitatea de a flecta tubul face posibil sa fie vizualizate, virtual, toate caile aeriene, pana la nivelul bronhiilor subseg-mentare. Bronhoscopistul este capabil sa identifice patologia endobronsica, incluzand tumori, granuloame, bronsita, corpi straini si locuri de sangerare. Probe din leziunile cailor aeriene pot fi luate prin cate metode, incluzand lajul, periajul si biopsia. Lajul presupune instilarea unei solutii saline sterile printr-un canal al bronhoscopului si pe suprafata leziunii. O portiune din lichid este colectata prin suctiune prin bronhoscop si materialul recuperat poate fi analizat pentru celule (citologie) sau microorganisme (prin coloratii standard sau culturi). Periajul sau biopsia suprafetei de leziune, folosind o perie mica sau un cleste de biopsie la capatul unui cablu lung inserat in canalul bronhoscopului, permit recoltarea de material sau tesut pentru analiza prin metode standard citologice sau histopatologice.
Bronhoscopul poate oferi posibilitatea de tratament, ca si de diagnostic. De exemplu, un corp strain aspirat poate fi recuperat cu un instrument trecut prin tub, iar sangerarea poate fi controlata printr-un cateter cu balon introdus similar.
Bronhoscopul poate fi utilizat pentru a prele material nu numai din zonele care pot fi vizualizate direct (de ex., caile aeriene), ci si din parenchimul pulmonar mult mai indepartat. Cu bronhoscopul oprit intr-o cale aeriana subseg-mentara, cantitati de solutie salina sterila pot fi instilate prin bronhoscop, permitand prelerea de celule si organisme chiar din spatiul alveolar.Acest procedeu, numit laj bronhoalveolar, a fost in mod particular util pentru a evidentia microorganisme ca P. carinii la pacientii cu infectie HIV.
Periajul si biopsia parenchimului pulmonar distal pot fi, de asemenea, realizate, utilizand aceleasi instrumente care sunt folosite pentru prelerea endobronsica. Aceste instrumente pot fi trecute prin tub in caile aeriene mici, unde ele penetreaza peretele caii aeriene, permitand biopsia tesutului alveolar peribronsic. Aceasta procedura, denumita biopsia transbronsica, este utilizata unde exista fie o boala relativ difuza, fie o leziune localizata de dimensiune adecta. Cu ajutorul imaginii fluoroscopice, bronhoscopistul este capabil sa determine nu numai daca si cand instrumentul este in aria afectata, ci si apropierea instrumentului fata de suprafata pleurala. Daca clestii sunt prea aproape de suprafata pleurala, exista riscul de perforare a pleurei viscerale si creare a unui pneumotorax; o alta potentiala complicatie a biopsiei transbronsice este hemoragia pulmonara. Incidenta acestei complicatii este mai mica de cate procente.
O procedura relativ noua presupune utilizarea unui ac gol pe dinauntru trecut prin bronhoscop pentru prelerea de tesut adiacent traheei si bronhiilor mari. Acul este trecut prin peretele caii aeriene si materialul celular poate fi aspirat din masa lezionala sau din ganglionii limfatici mariti, in general in cautarea de celule maligne. Aceasta procedura poate facilita stadializarea cancerului pulmonar, prin identificarea indarii nodulilor limfatici mediastinali si, in unele cazuri, inlocuieste nevoia unei proceduri mai inzive.
CHIRURGIA TORACICA VIDEO-ASISTATA Progresele recente in tehnologia video au permis dezvoltarea toracoscopiei sau chirurgiei toracice video-asistate (CTVA), pentru diagnosticul si tratamentul bolii pleurale, ca si a parenchimului pulmonar. Aceasta procedura, facuta sub anestezie generala, presupune trecerea unui tub rigid cu o lentila distala printr-un trocar inserat in pleura. O imagine de inalta calitate este vizualizata pe ecranul monitorului, permitand operatorului sa manipuleze instrumentele ajunse in spatiul pleural prin mici incizii intercostale separate. Cu aceste instrumente, operatorul poate biopsia leziuni ale pleurei sub vizualizare directa, care furnizeaza un antaj evident fata de biopsia pleurala inchisa. In plus, aceasta procedura este astazi utilizata obisnuit pentru a biopsia tesut pulmonar periferic sau pentru a indeparta
nodulii periferici, atat in scopuri diagnostice, cat si terapeutice. Deoarece aceasta procedura este mult mai putin inzi decat toracotomia traditionala efectuata pentru biopsia pulmonara, ea a fost cu larghete denumita "biopsia pulmonara deschisa\".
TORACOTOMIA Desi frecvent inlocuita de CTVA, toracotomia ramane o optiune pentru prelerea diagnostica de tesut pulmonar. Ea furnizeaza cea mai mare cantitate de material si poate fi utilizata pentru a biopsia si/sau exciza leziuni care sunt prea profunde sau prea aproape de structuri vitale pentru a fi indepartate prin CTVA. Alegerea intre CTVA si toracotomie trebuie sa fie facuta in functie de fiecare caz,
si indicatiile relative pentru fiecare sunt inca in dezvoltare la fel cum este si experienta castigata cu CTVA.
MEDIASTINOSCOPIA SIMEDIASTINOTOMIA Biopsia tisulara este adesea foarte importanta pentru diagnosticul maselor mediastinale sau nodulilor limfatici mediastinali mariti. Desi TC este de folos pentru determinarea marimii nodulilor limfatici mediastinali, ca parte a stadializarii cancerului pulmonar, confirmarea faptului ca marirea nodulilor limfatici este in realitate in legatura cu
tumora necesita biopsie si examinare histopatologica. Cele doua proceduri majore utilizate pentru a obtine fragmente din masele sau nodulii mediastinali sunt mediastinoscopia (prin abord suprasternal) si mediastinotomia (prin abord parasternal). Ambele proceduri sunt efectuate sub anestezie generala, prin chirurgie calificata. In cazul mediastinoscopiei suprasternale, un mediastinoscop rigid este inserat prin furculita suprasternala si trecut in mediastin, de-a lungul unui traseu chiar anterior de trahee. Tesutul poate fi obtinut cu clesti biopsiei trecuti prin tub, luand probe din masele sau ganglionii care sunt in pozitie paratraheala sau pretraheala. Ganglionii paratraheali stangi si aortopulmonari nu sunt accesibili pe aceasta cale si astfel sunt preleti prin mediastinotomieparasternala (procedura Chamberlain). Aceasta abordare implica o incizie dreapta sau stanga si disectia direct in jos spre masa sau nodului care necesita biopsie.
