mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Tratamente
Index » Boli Si Tratamente » Tratamente
» OTOLOGIA

OTOLOGIA


Share





A. EXAMENUL ANALIZORULUI AUDITIV


I. Examenul subiectiv. Bolnavul acuza unul sau mai multe dintre sindroamele otice:
1. Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuitatii auŽditive. Cand auzul este pierdut in totalitate vorbim de cofoza. Hipoacuzia poate fi de tip transmisie, cand leziunile se gasesc in urechea externa sau medie si bolnavul relateaza ca isi aude vocea proŽprie mai tare (autofoniE), motiv pentru care vorbeste mai inŽcet. Uneori il deranjeaza masticatia sau pasii pe ciment cu incaltaminte cu talpa dura, sau relateaza ca aude mai bine in mediu zgomotos (intrucat lumea vorbeste mai tarE). Hipoacuzia de transmisie nu poate depasi 60 dB , peste aceasta intensitaŽte, bolnavul aude direct cu urechea interna. Hipoacuzia neuroŽsenzoriala, denumita impropriu si de perceptie sau de recepŽtie, este produsa de leziuni in urechea interna, nervul cohŽlear sau sistemul nervos central. Bolnavii nu isi aud bine propria voce, vorbesc mai tare, uneori au tulburari calitatiŽve ale fonatiei. Declara ca nu aud bine soneria telefonului, clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precadere frecvenŽtele inaltE). Alteori inteleg greu cuvintele, desi aud reŽlativ bine muzica (presbiacuziA). Copiii surzi isi insusesc greu limbajul sau raman surdo-muti. Hipoacuzia este de tip mixt atunci cand coexista primele doua tipuri.


2. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud in ureŽche si care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi obiectiŽve, le aude si examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fara capsula, asezat in conductul auditiv al bolnavuluI), cand au oŽrigine vasculara (suflurI), sau musculara (miocloniI), sau subiŽective (majoritateA), cand au originea in cohlee sau in statiŽile de releu pana la cortex. Ele denota, in general, o iritatie a celulei nervoase auditive. Acufenele fiziologice sunt tiuituri ale unei urechi, care dureaza cateva secunde sau minute.
3. Sindromul senzitiv. Durerea otica se numeste otalgie sau otodinie. Ea poate avea origine otica, sau poate fi provocaŽta de afectiuni ale altor organe (articulatia temporo-mandibulaŽra, coloana vertebrala cervicala, ultimii molari, faringe, larinŽge, glande salivarE) cu iradiere in ureche, cand se numeste otalŽgie reflexa. Dintre afectiunile otice, cele mai dureroase sunt furunculul conductului auditiv extern si cancerul urechii. Unele persoane au o sensibilitate la curenti de aer sau frig. HipoesŽtezia conductului apare in paraliziile faciale si in neurinomul de acustic. Pruritul conductului apare in eczeme, dar reprezinŽta adesea un pretext pentru scarpinat.
4. Sindromul secretor sau otoreea. Scurgerea otica (otoŽreeA) poate fi seroasa, mucoasa, mucopurulenta (otite tubarE), purulenta fetida (otite colesteatomatoasE), sanghinolenta (poŽlipi auriculari sau tumorI), sange franc (otoragie, care apare in traumatisme, tuberculoza urechii sau tumorI), lichid cefaloŽrahidian (otoree cerebrospinala sau otolicvoree, apare dupa traŽumatisme accidentale sau chirurgicalE).

II. Examenul obiectiv


1. Inspectia. Se inspecteaza pavilionul auricular, cu detaliile sale: cavitatea centrala denumita conca, in a carei parte anterioara se deschide conductul auditiv extern, proeminenta tragusului, proeminenta circumferentiala a helixului, a antihelixului care se bifurca in partea superioara pentru a forma foseta naviculara, lobulul care este lipsit de schelet. In mod patologic putem observa un pavilion decolat (urechea in ansA), prea mare (macrotiE), redus la niste mici proeminente cartilaginoase (microtiE), afectiuni dermatologice (infectii, tumorI), tumefactii (pericondrita, othematoM) etc. Se inspecŽteaza si regiunea anterioara pavilionului , preauriculara sau pretragiana, unde putem vedea fistule congenitale, adenopatie, muguri cartilaginosi (poliotiE). Regiunea retroauriculara sau mastoidiana poate prezenta infectii tegumentare (intertrigO), tumefactie si congestie (mastoiditA), fistule, cicatrici postoperatorii. Regiunea subauriculara se mai numeste parotidiana si poate prezenta tumefactii ganglionare sau parotidiene (parotiŽdite, tumorI), fistule etc.
2. Palpatia. Se palpeaza intreaga regiune descrisa la insŽpectie. Mobilizarea pavilionului sau presiunea pe tragus pot fi dureroase in afectiunile jumatatii externe a conductului: furuncul, otita externa difuza. La sugar, semnul Vacher (reacŽtii de aparare la apasarea tragusuluI) a fost interpretat ca prezent in otitele medii, dar fidelitatea sa nu depaseste 30% si numai daca manevra se executa apasand pe tragus si obstruŽand cu acesta conductul sugarului. Palparea regiunii mastoidiŽene poate fi dureroasa in mastoidite. Se palpeaza 3 puncte de electie: punctul antral, ce corespunde proiectiei superficiale a antrului mastoidian, situat putin inapoia si deasupra conductului auditiv extern, punctul varfului mastoidei si punctul sinusal, situat pe marginea posterioara a mastoidei si care este sensibil in tromboflebita sinusului lateral.
3. Otoscopia este manevra prin care se examineaza conducŽtul auditiv extern si membrana timpanica. Tehnica manevrei: se proiecteaza lumina la nivelul orificiului extern al conductuŽlui, se trage de pavilion in sus si inapoi (la sugar in joS) si cu mana homonima urechii (de ex. urechea dreapta, mana dreaptA) se introduce speculul auricular in conduct. Se alege cel mai larg specul care patrunde cu usurinta in conduct si se impinge treptat speculul pana depasim zona externa care are fiŽre de par.
Conductul auditiv are o lungime de aproximativ 2,5 cm si o largime ce variaza intre 6 si 10 mm, partea cea mai ingusta fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumatatii exŽterne este inlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul conductuluI). Pielea care il captuseste este foarte subtire, in jumatatea externa cu fire de par si glande ce secreta cerumen, in jumatatea interna este lipsita de fanere si de tesut subcuŽtanat. Conductul nu este rectiliniu, el prezinta o forma de S, atat in sectiune orizontala, cat si frontala. Tractiunea paviŽlionului in sus si inapoi, la otoscopie, redreseaza curbura exŽterna, cartilaginoasa.
Membrana timpanica obstrueaza conductul auditiv in partea sa interna. Are un diametru de aproximativ 10 mm si o pozitie oblica de sus in jos si din afara inauntru, la nou nascut fiind aproape orizontala, iar la adult tinde spre 45°. Membrana timŽpanica nu este plana ci conic-concava, are grosimea de aproxiŽmativ 1/10 mm. Structura ei este fibroasa, cu fibre radiare si circulare, acoperite la exterior de un tegument foarte subtire, iar la interior de epiteliul urechii medii. In partea superioaŽra, stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea ei este cenusie, translucida, stralucitoare. In centrul membranei timŽpanice se vede o pata albiciosa, alungita, coborand de sus in jos si dinainte inapoi, este manerul ciocanului, care se opreste la mijlocul membranei, portiunea cea mai deprimata, denumita umbo.In portiunea sa superioara, manerul ciocanului are o apofiza ascutita, proeminenta,scurta apofiza a ciocanului.
Insertia membranei pe osul timpanal se face intr-un sant (sulcus tympanicuS), printr-un ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. In portiunea superioara osul timpanal lipseste, este inlocuit cu scuama temporala si aici insertia se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach paraseste timpanalul in portiunea superioara si traverseaza membrana timpanica pana la maŽnerul ciocanului, realizand doua ligamente timpano-maleare, anterior si posterior. Astfel, ligamentul Gerlach si cele doua ligamente timpano-maleare impart membrana in doua zone: cea inferioara, 4/5 din suprafata, denumita pars tensa, circumŽscrisa de formatiunile ligamentare si pars flaccida, situata superior, deasupra ligamentelor timpano-maleare si a manerului ciocanului. Aceasta parte, 1/5 din suprafata, are un strat conŽjunctiv subtire, se mai numeste membrana lui Shrapnell. In parŽtea antero-inferioara a pars tensei se observa un reflex lumiŽnos, de forma triunghiulara, denumit triunghiul luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede uneori, prin transparenta membranei, o pata albicioasa, care este apofiza descendenta a nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a membranei timpanice a fost impartita in cadrane, prin doua axe: una caŽre continua inferior manerul ciocanului si cealalta, perpendiŽculara pe prima, trecand prin umbo: cadranele antero-superiŽor, antero-inferior, postero-superior si postero-inferior.
Patologia conductului auditiv si a urechii medii se poaŽte manifesta astfel la otoscopie: absenta conductului (atreziE) sau stenoze cicatriciale, prezenta de corpi straini inerti (dopul de cerumen, care apare de culoare brun-inchis sau desŽchis, dopul epidermic, care este albicios, dopuri de vata uitate, pietricele, usturoI), sau animati (insecte sau larve de insectE), puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (in otite externe sau mediI), puroi sanghinolent, uneori cu concretiuni colorate, cu aspect de carton inmuiat (micozE), sange lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumorI). Tegumentul conductului poate fi subtiat si cu descuamatii (eczemA), tuŽmefiat in jurul unui fir de par (furuncuL) sau tumefiat difuz (otita externa difuzA), poate prezenta pustule (otomastoiditA), granulatii (histiocitoza X, tumori, otite cronicE), flictene hemoragice (otita gripalA), peretele anterior poate fi impins in lumen (fracturA), sau cel posterior (mastoidita acutA).
Membrana timpanica poate fi aspirata, cu manerul ciocanuŽlui orizontalizat (otita fibroadezivA), sau poate sa bombeze (otita supurata acutA). Putem observa congestie a membranei, eŽdem cu stergerea reperelor (otita acutA), flictene hemoragice (otita gripalA), perforatii diverse: cele posttraumatice, cand sunt recente, prezinta cheaguri cu cruste pe margini; in otita acuta, perforatiile sunt greu de observat, din cauza edemului membranei; in otitele cronice, perforatiile in pars tensa, care nu ajung la insertia osoasa, denota o otita benigna, cele posŽtero-superioare, marginale, in contact cu osul, precum si ceŽle din pars flaccida sunt martore ale prezentei colesteatomuŽlui; in otita tuberculoasa se vad multiple perforatii timpaniŽce. Prin perforatie se poate vedea continutul urechii medii, uŽneori pana la peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membranele epidermice albicioase ale colesteatomuŽlui, granulatii, polipi, toate in otite. In tumori se vad graŽnulatii si zone infiltrate.
Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor, este utila intrebuintarea diferitelor sisteme optice maritoare: 1) o luŽpa care mareste de 2 ori si care trebuie asezata in apropierea speculului auricular, usor oblic (pentru a nu reflecta in oŽchiul nostru lumina oglinziI); 2) speculul Siegle, care are din constructie o lupa montata oblic in partea sa externa; 3) otoŽscopul cu lumina distala este un instrument format dintr-un specul auricular, montat pe un maner (in maner exista baterii electricE), speculul are un bec miniaturiŽzat ce arunca fasciculul luminos spre membrana timpanica si este prevazut cu o lupa ce poate fi introdusa sau scoasa din axul optic; 4) otoscopul cu fibra de sticla prezinta avantajul unei lumini suficient de intense pentru a permite fotografierea: 5) microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are priŽvirea binoculara, lumina buna si poate mari intre 5-50 de ori.
Otoscopia este usurata de aspirarea secretiilor cu ajutoŽrul unor canule de aspiratie, confectionate din ace de injectie intramusculara, indoite si a caror varf a fost polizat. Canula este montata la un sistem de aspiratie (mecanic, trompa de vid etc.).
4. Cercetarea mobilitatii membranei timpanice cu ajutorul speculului Siegle, se bazeaza pe faptul ca acest specul prevazut cu lupa, poate fi aplicat etans in conduct, alegand coŽrespunzator partea care se introduce in ureche. Cu ajutorul uŽnei pere de cauciuc, montata la specul, se realizeaza presiuni si depresiuni ritmice ale aerului din conduct. In cazul in caŽre membrana timpanica este mobila, se observa deplasari ale aŽcesteia.
5. Auscultatia ureŽchii se face ori de cate ori bolnavul acuza acuŽfene pulsatile sub forŽma de sufluri sau pocŽnituri ce sugereaza contractii ale muschiŽlor urechii medii sau ai trompei. Se intrebuŽinteaza un tub de cauŽciuc cu doua olive sau un stetoscop caruia i s-a indepartat capŽsula. In caz de sufluri vasculare, auscultatia trebuie facuta si pe craniu, precum si la nivelul gatului.
6. Salpingoscopia se executa cu ajutorul unui tub opŽtic cu privire laterala si cu sursa de lumina, ce se introduce prin fosele nazale pana in dreptul orificiului faringian al trompei.

III. Examenul functional


In acest capitol vom descrie functia auditiva a urechii. Sunetul este o unda mecanica cu proŽpagare longitudinala prin mediul ambiant. Sunetul are 3 caracteristici:
1. Frecventa sau inaltimea este reprezentata de numarul de cicli de presiune pe secunda. Fiecare ciclu este format din faza de presiune pozitiva urmata de faza de presiune negativa, dupa care ciclul se repeta. Frecventa este invers proportionaŽla cu lungimea de unda. Campul auditiv al omului se intinde de la 16 Hz (16 cicli pe secundA) pina la 20.000 Hz. Sunetele sub 16 Hz (infrasunetE) se aud ca batai separate, iar cele pesŽte 20.000 Hz (ultrasunetE) nu sunt auzite. Campul auditiv este la randul sau impartit in octave, iar octava in tonuri (sau notE): nota do are 16 Hz, apoi 32, 64,128, 256, 512, 1024, 2048, 4096, 8172 etc. Frecventa cea mai bine auzita de urechea omului este 1000 Hz. Vocea umana se intinde intre 250 si 2000 Hz.
2) Intensitatea sau taria sunetului este determinata de eŽnergia fizica a undei de presiune. Masurile fizice sunt foarte mari (de la unitate la 10-10), dar masura fiziologica, dB (deŽcibeluL), este cea mai mica diferenta de intensitate pe care urechea o poate discrimina. Exprimat in decibeli, campul audiŽtiv se intinde de la 1 dB pana la 110-120 dB, peste care senŽzatia sonora devine dureroasa. Intre marimea fizica si cea fiŽziologica exista un raport logaritmic. Intensitatile sunt perŽcepute diferit, in functie de frecventa, pana la 110 dB, in juŽrul frecventei de 1000 Hz, catre frecventele extreme campul se ingusteaza.
3) Timbrul,care are o importanta mai mica in otologie.
Drumul pe care il strabate sunetul pana la senzatia audiŽtiva este complicat. Unda de presiune ajunge la membrana timpaŽnului prin conductul auditiv extern. Membrana vibreaza de o parte si alta a pozitiei sale de repaus, pozitie mentinuta prin existenta unei presiuni egale a aerului in urechea medie si in mediul ambiant. Sarcina de a mentine echipresiunea in casa timŽpanului o are trompa lui Eustachio, care se deschide in timpul deglutitiei, prin contractia muschiului peristafilin extern care este si tensor al valului palatin.
De la membrana timpanului, unda sonora ajunge la fereastra ovala prin lantul de osisoare. La nivelul ferestrei ovale, talpa (platinA) scaritei transmite energia sonora lichidelor ureŽchii interne, cu o minima pierdere de energie.
Daca se aplica o energie sonora in apropierea unui lichid numai 1% din energie se va transmite lichidului, datorita reŽzistentei intampinate la trecerea energiei din mediul gazos in cel lichid. Exprimata in unitati fiziologice, pierderea ar fi in jur de 50 dB. Trei sunt mecanismele de recuperare a acestei reactante :
1) Diferenta de suprafata intre membrana timpanica si talpa scaritei (10/10 mm fata de 3/1,5 mM).
2) Functionarea lantului de osisoare ca o parghie de gradul I.
3) Defazarea: sistemul lichidian al urechii interne ar puŽtea fi comparat cu un tub incurbat,deschis cu ambele capete in urechea medie, prin fereastra ovala, inchisa de talpa scaŽritei si fereastra rotunda, obturata de o membrana elastica. Daca energia sonora ajunge concomitent la ambele ferestre, liŽchidele nu pot intra in vibratie, intrucat nu sunt compresibile.
In mod fiziologic, sunetele ajung la fereastra ovala mai iute, deoarece se transmit prin lantul de osisoare, iar viteza de deŽplasare a sunetului prin mediu solid este de aproximativ 10 ori mai mare decat prin aer, asa cum se propaga intre membrana timŽpanica si fereastra rotunda. Astfel, daca sunetul ajunge in faŽza pozitiva la una dintre ferestre, la cealalta va fi in faza negativa si invers. Cele 3 mecanisme recupereaza pierderea de 50 dB.
Aceasta cale care foloseste elementele anatomice ale ureŽchii externe si medii, se numeste in otologie conducerea aeriaŽna si este cea mai rentabila. Se noteaza cu CA.
Dar energia sonora poate ajunge sa puna in vibratie lichidele urechii interne si direct prin oasele craniului. Astfel, diapazonul aplicat pe craniu este auzit si vorbim in acest caz despre conducerea osoasa, notata cu CO si care este mai slaba, intrucat punerea in vibratie a oaselor craniului se face cu pierdere mare de energie. Pe cale osoasa sunt auzite in mare parŽte sunetele produse in interiorul corpului nostru: masticatie, vocea proprie etc. La fel, sunetele inalte din mediul exterior se aud in parte pe cale osoasa.
La nivelul urechii interne exista niste celule inalt speŽcializate (celulele auditive ciliatE), care transforma energia mecanica in impuls nervos. Impulsul nervos nu este reproduceŽrea microfonica a frecventei sunetului, ci este un semnal codiŽficat, format din grupuri de impulsuri si pauze (asa cum funcŽtioneaza si calculatoruL). Impulsul trece prin ganglionul spiral, ajunge in nucleii acustici dorsal si ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbara, apoi lemniscul lateral, tuberculii quadrigemeni posteriori, corpii geniculati, pentru a se raspandi apoi, prin striile acustice, la nivelul scoartei temporale, a 3-a circumvolutiune. Aria auditiva primara, inconjurata de ariile de relatie formeaza capatul central al analizorului. Integrata in sistemul nervos central, informatia sonora devine constiinta sonora.
Metodele de investigare ale auzului pot fi simple, la indemana medicului din cabinetul de medicina generala si poarta numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului specialist, cand se foloseste aparatura electronica si se numesc metode audiometrice.
Acumetria foloseste in prezent, ca surse de sunet, vocea umana si diapazoanele.
Acumetria fonica se bazeaza pe faptul ca, intr-o camera obisnuita, vocea soptita se aude in mod normal la 6 metri (iar cea de conversatie la 30 M). Examinatorul va folosi, pentru limba romana, cifre si grupuri de cifre, care au atat frecvente inalte (5, 6, 10), cat si frecvente grave (ex.1, 9, 4, 8). Va sopti deci grupuri ca: 59, 94, 85, 25 etc., solicitand ca examinatul sa repete cu voce tare ce cuvinte a auzit. Examinatul este orientat cu urechea testata spre examinator, iar cealalta ureche ii este mascata de catre sora, prin introducerea degetului in conductul auditiv si executarea cu mana a unei vibratii. Cealalta mana a sorei impiedica ochii examinatului sa vada gura examinatorului (unii surzi pot citi cuvintele dupa miscarea buzelor, fac labiolecturA). Daca examinatul repeta corect peste 80 % dintre cuvinte, atunci probabil ca auzul sau este normal. Daca nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: in loc de unu sa spunem tunu sau tutunu, sau in loc de doi, pronuntam noi sau moi etc. Daca examinatul nu aude, ne vom apropia la 3 m, 1 m, la pavilion sau vom utiliza vocea de conversatie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. Folosita corect, acumetria fonica este o metoda destul de fidela, usoara, orientand medicul in privinta auzului investigatului.
Acumetria instrumentala foloseste diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice, formate dintr-un maner si doua braŽte. Marimile lor sunt diferite: cele grave au bratele mai lungi, cele acute au bratele mai scurte. Se utilizeaza in mod obisnuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024 si 2048 Hz. Ele se pun in vibratie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat rotula examinatorului (cele sub 500 HZ) si ciupiŽrea bratelor cu unghiile degetelor police si medius (cele peste 500 HZ). Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecventa, cu arŽmonice care dureaza putin. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeazA).
Cu diapazonul se efectueaza urmatoarele probe:
1) Campul auditiv: se ofera la fiecare ureche, fiecare diaŽpazon in vibratie, tinandu-l de maner, cu bratele la o disŽtanta de 1-2 cm de pavilion si intreband bolnavul daca aude. Se noteaza cu plus sau minus, in dreptul frecventei diapazonului auzit.
2) Proba Weber face comparatie intre cele doua urechi, pe conducerea osoasa (CO). Diapazonul 256 in vibratie este asezat pe linia sagitala a craniului (pe vertex, pe frunte sau oaseŽle proprii nazalE) si se solicita bolnavului sa spuna in care ureche aude sunetul. Sunt 3 posibilitati de raspuns (in afara raspunsului ca nu aude nimiC):
1. Aude diapazonul in ambeŽle urechi, sau in craniu sau nu poate preciza in care ureŽche aude (Weber indiferenT), care semnifica un auz normal sau scazut identic bilateral;
2. Aude diapazonul in ureŽchea surda sau mai surda (WeŽber lateralizat la urechea
surdA) semnifica hipoacuzie de tip transmisie;
3. Aude diapazonul in urechea buna sau mai buna (Weber laŽteralizat la urechea bunA) semnifica hipoacuzie de tip neuroŽsenzorial.
3) Proba Rinne compara intre ele conducerea osoasa (CO) cu conducerea aeriana (CA). Diapazonul 256 (sau 512), in vibraŽtie, este asezat pe apofiza mastoida a urechii testate, soliciŽtand bolnavului sa ne spuna cand nu mai aude sunetul (in mod normal dupa aproximativ 20 de secundE). In acest moment mutam diapazonul cu bratele in apropierea conductului si intrebam bolŽnavul daca mai aude sunetul. Sunt trei posibilitati de raspuns:
1. Rinne pozitiv, cand diapaŽzonul care nu se mai aude pe masŽtoida, este auzit in continuare la conduct, de obicei tot atit timp cat a fost auzit pe mastoiŽda. Rinne pozitiv arata un auz normal.
2. Rinne negativ, cand diapaŽzonul care nu se mai aude pe masŽtoida nu mai este auzit nici la conduct, semnificand o hipoacuŽzie de tip transmisie;
3. Rinne pozitiv prescurtat patologic, cand diapazonul aŽplicat pe mastoida a fost auzit un timp scurt (de exemplu 5 seŽcundE), dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Acest mod de raspuns este caracteristic pentru o hipoacuzie de tip neurosenzorial.
Probele de acumetrie instrumentala aduc mai degraba inforŽmatii calitative asupra hipoacuziei (tipul eI), decat cantitative (nivelul hipoacuzieI). In cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de acumetrie dau raspunsuri contradictorii.
Audiometria constituie un mod de examen modern, stiintiŽfic.
Audiometria tonala foloseste un aparat electronic care emite sunete intre 64-4000 Hz, la intensitatea dorita de examinator. Sunetele pot fi emise in casca (CA) sau in vibrator, care se aseaza pe mastoida (CO) sau pe vertex (Weber audiometriC).


Cel mai obisnuit axamen audiometric este audiograma tonala liŽminara, care cauta pragul auditiv, atat pe CA cat si pe CO. Bolnavul este solicitat sa semnaleze momentul cand aude cel mai slab sunet in casca, incepand cu frecventa de 1000 Hz. Se cauta apoi pragul pe frecventele superioare si inferioare. Curba obtinuta, denumita aeriana (CA), se inscrie in grafic cu puncte unite prin linii. Se repeta cautarea pragului folosind viŽbratorul asezat pe apofiza mastoida,obŽtinandu-se curba oŽsoasa (CO), care se noteaza cu paranteŽze deschise dupa uŽrechea testata, dreapŽta sau stanga. MenŽtionam ca pe conduŽcerea osoasa este testata direct ureŽchea interna, asa ca aceasta curba repreŽzinta starea urechii interne si a segmentului central al analizorulul auditiv. In mod normal curbele aeriana si osoasa sunt suprapuse si sunt siŽtuate intre 5 si 10 dB.
In hipoacuzia de transmisie, curba osoasa ramane normala, dar cea aeriana coboara (pana la maximum 60 dB). In hipoacuzia neurosenzoriala, curba osoasa este deplasata faŽta de normal, iar cea aeriana este suprapusa pe cea osoasa. Hipoacuzia mixta prezinta o cadere a curbei osoase si o distantare in plus a celei aeriene.
Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, in cazu1 in care hipoacuzia neurosenzoriala este periferica si defectiunea este in cohlee, se observa distorsiuni de intensiŽtate si de frecventa: distorsiunile de intensitate sunt mai uŽsor de testat si se numesc "recruitment", in principiu constau in pierderea pragului inferior al campului cu pastrarea celui superior, astfel incat campul auditiv este inghesuit pe o distanta de numai 40-50 dB. Clinic, bolnavul relateaza ca il deranjeaza zgomotele mai puternice (trantitul unei usi, clacxoanele automobilelor etc.) desi urechea sa este surda: audiometric, el poate discrimina intensitati mai mici decit 1 dB (0,2-0,4 dB). Cand hipoacuzia neurosenzoriala peŽriferica recunoaste o suferinta a nervului auditiv, apare un fenomen de oboseala, astfel incit bolnavul pierde rapid suneŽtul la intensitatea de prag si in decurs de un minut se poate ajunge la 40 dB daca dorim sa pastram pragul.
Audiometria vocala foloseste, in loc de sunete pure, cuŽvinte sau fragmente de cuvinte, inregistrate pe banda de magŽnetofon si oferite la diferite intensitati. Se noteaza procentaŽjul de cuvinte pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa. Audiometria vocala prezinta un interes social, intrucat testeaza inteligibilitatea, fenomen mai complex decat auzul sunetelor pure. Pe langa ca ofera date despre posibilitatile de incadrare a bolnavului in munca si societate, poate depisŽta surditatile centrale, corticale.
Audiograma cu potential evocat se bazeaza pe aparitia pe electroencefalograma a unui potential evocat de sunet. Bolnavul trebuie sedat, asezat in conditii bazale, in obscuritate, ferit de orice excitant extern (uneori adormiT). Se capteaza electroencefalograma trunchiului cerebral si se ofera sunete, urmarindu-se aparitia potentialelor pe EEG. In acest fel, auŽdiograma poate fi un examen obiectiv.
Impedansmetria este o metoda de investigare a constantelor fizice din urechea medie. Aparatul introduce o energie sonora cunoscuta in conductul auditiv, printr-o oliva etansa si masoaŽra cantitatea de energie care se reflecta din membrana timpaŽnica, diferenta fiind inpedanta (reactanta sau rezistentA) memŽbranei timpanice, lantului de osisoare si ferestrelor labirinŽtice. Masurarea se face apoi crescand si scazand presiunea din conduct, pana la obtinerea minimei impedante a urechii meŽdii. Astfel, o ingrosare a membranei timpanice sau o imobiliŽzare a osisoarelor vor creste impedanta, o intrerupere a osiŽsoarelor o va scadea. Proasta functionare a trompei lui EustaŽchio duce la scaderea presiunii aerului din urechea medie, iar impedanta minima se va obtine la presiuni negative in conduct. Cu impedansmetrul se poate controla si reflexul muschiului scaritei (reflexul stapediaN) ce aduce importante informatii penŽtru diagnostic.
Audiometria la copii. O audiograma tonala se obtine difiŽcil inainte de 5-6 ani, intrucat copilul nu intelege ce ii ceŽrem si se concentreaza greu, alteori se sperie. Intre 3-6 ani se pot face teste de conditionare vizuala, cu aparate diverse. Unele fac sa apara un desen daca copilul apasa pe un buton conŽcomitent cu auzirea unui sunet, altele declanseaza jocuri etc. Audiograma cu potential evocat este insa mai fidela si necesiŽta un timp de efectuare mai scurt.
Investigarea auzului la nou nascut se face cu aparate care produc sunete peste 60 dB si care declanseaza diverse reactii din partea copilului (reflexul Moro, grimase,plans, etc.)
Audiometria la simulanti. Exista numeroase teste care cauŽta sa depisteze simularea. De exemplu, daca bolnavul citeste cu voce tare un text, in momentul in care i se introduce in casca zgomot alb (toate sunetele audiometrului emise concomitenT), nu-si mai aude propria voce si ridica automat nivelul ei (tesŽtul LombarD). Testul Stenger ofera doua sunete de aceeasi frecŽventa la ambele urechi, dar de intensitati diferite: surdul va auzi in urechea sanatoasa, simulantul va auzi pe cel mai inŽtens si daca acesta este oferit la urechea declarata surda, va spune ca nu aude nimic.
Cercetarea permeabilitatii trompei lui Eustachio, cat si mobilitatea membranei timpanice se face prin mai multe manevre.
1) Manevra Toynbee - Valsalva: bolnavul isi obstrueaza amŽbele narine (prin pensarea aripilor nazale intre degetE), apoi inghite in gol, cu care ocazie membrana timpanica este aspiraŽta, ceea ce se observa la otoscopie. La urma executa o presiuŽne puternica de aer in fosele nazale, pana cand aude cate o pocŽnitura in fiecare ureche, moment ce corespunde cu intrarea forŽtata a aerului in cutia timpanica si impingerea membranei in afara, care ajunge sa bombeze, fenomen observabil la otoscopie. Daca membrana timpanica nu sufera miscarile descrise, trompa este partial obstruata.
2) Metoda Politzer consta in insuflarea aerului sub presiuŽne in fosa nazala, pentru a forta orificiul trompei si a patrunŽde in ureche. Se foloseste o para de cauciuc prevazuta cu o oliŽva ce se introduce in vastibulul nazal: bolnavul pronunta cu putere un cuvant (de exemplu: cuc, joc etc.), pentru ca valul palatin sa se ridice si sa obstrueze faringele, moment in care se comprima para. Aerul care patrunde prin trompa in casa timŽpanului produce o mica pocnitura, pe care bolnavul o aude. Metoda este folosita si ca tratament in obstructiile tubare.
3) Cateterismul trompei cu sonda Itard, este o metoda superioara precedentei. Sonda Itard este un tub metalic incurbat la varf, se introduce prin fosa nazala pana in rinoŽfaringe, se cauta orificiul trompei pe peretele lateral si se patrunde in trompa. Pe sonda se introduce aer cu ajutorul peŽrei de cauciuc, in timp ce medicul asculta conductul auditiv al bolnavului prin intermediul stetoscopului (vezi auscultatia urechiI). Cand trompa este obstruata, suflul lipseste sau este de intenŽsitate redusa. Cateterismul trompei este totodata si o metoda de tratament. Pe sonda Itard se pot introduce medicamenŽte (mucolitice, antiinflaŽmatorii, antibioticE), care se imping pe trompa cu ajuŽtorul aerului.
4) Sonomanometria trompei se executa exercitand o presiune de aer in rinofaringe, in timp ce se emite un sunet in preajma orificiului tubar. Cand sunetul se aude in ureŽche, inseamna ca trompa s-a deschis si se masoara presiŽunea care a fost necesara.


B. EXAMENUL ANALIZORULUI VESTIBULAR


I. Notiuni de anatomie si fiziologie
Analizorul vestibular face parte, impreuna cu sensibiliŽtatea profunda proprioceptiva si cu vazul din sistemul de menŽtinere a echilibrului si de orientare spatiala. Partea periferiŽca a sa, compusa din segmentul vestibular al labirintului si din nervul vestibular, furnizeaza informatii asupra pozitiei si miscarilor capului in spatiu. Partea centrala, formata din nucleii vestibulari si trunchiului cerebral, impreuna cu legaturile lor nervoase (cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricuŽlui, coarnele anterioare ale maduveI), introduc informatiile de la periferie in sistemul de coordonare, de postura, pregatesc tonic activitatea motorie.
Nici senzatia de pozitie si nici de miscare nu sunt constiŽente in intelesul obisnuit al cuvantului. Schematic si didactic, segmentul periferic este construit astfel:
In cavitatea vestibulara din structura labirintului sapat in stanca temporalului, se gasesc doua vezicule, umplute cu endoŽlimfa si care plutesc in lichidul inconjurator, perilimfa. UŽtricula, cea mai mare dintre vezicule, are pe peretele inferior si pe cel anterior a zona de celule neurosenzoriale ciliate (maŽcula utriculei sau lapilluS) acoperite de o substanta gelatinoasa in care plutesc cristale de calciu (otolitI). Cand capul este in rectitudine, otolitii apasa pe cilii celulelor si deterŽmina o informatie vestibulara; la fel cand capul este atarnat in jos, lipsa presiunii otolitilor constituie, si ea, o inforŽmatie. Aceasta zona este excitata si de miscarea accelerata, de urcare sau de coborare (de exemplu in ascensoR). Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informatii in pozitia cu fata in jos sau in sus, precum si miscarea inspre inainte sau inapoi. Cealalta vezicula, saccula, are macula pe peretele intern (sagittA), culegand informatii pentru pozitia culcata cu capul intr-o parte sau alta si miscarile de lateralitate. In utricula se deschid cu ambele capete niste canale membranoase ce descriu jumatate de cerc, semicirculare, care urmeaza configuratia canalelor semicirculare osoase ale labiŽrintului. Fiecare canal are la o extremitate o parte dilatata, numita ampula, ce contine elementul neuro-senzorial, creasta ampulara, care proemina in lumenul ampulei, are celule neuroŽsenzoriale ciliate si este acoperita de o caciula de substanta gelatinoasa ce obstrueaza lumenul canalului (cupulA). Cele 3 canale semicirculare sunt orientate dupa cele 3 planuri ale spatiului: un canal orizontal (sau exterN), un canal vertical (sau posterioR) si un canal frontal (sau anterioR). Rolul funcŽtional al canalelor semicirculare este de a prelua informatii de la miscarile de rotatie, accelerare, in oricare plan al spatiului, prin deformarile cupulei, provocate de curentul de lichid din canalul semicircular.
Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare, ajunse in fundul conductuŽlui auditiv intern, unde se gaseste statia de releu, ganglioŽnul lui Scarpa, apoi se uneste cu cohlearul, si facialul si strabate conductul si unghiul ponto-cerebelos, pana la trunŽchiul cerebral.
Cand excitantul fiziologic este prea puternic, sau in stari patologice, apar niste manifestari ce poarta denumirea de sinŽdrom vestibular. Iata, schematic, cum functioneaza aparatul vestibular: daca o persoana se roteste in plan orizontal, sa spunem de la dreapta la stanga si se opreste brusc lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale, in virtuŽtea inertiei, se va deplasa spre inainte in canalul semicircuŽlar drept (curent ampulipet, intrucat ampula este situata anterioR) si spre inapoi in cel stang (curent ampulifuG).Ž
Din fiziologia vestibulara se cuŽnoaste ca in canaleŽle semicirculare orizontale curentul amŽpulipet este exciŽtant mai puternic. Rezulta un dezechiŽlibru intre cele doua vestibule, cel drept devine hiperŽvalent, cel stang devine hipovalent.
La un anume grad de dezechilibru, variabil de la persoana la persoana, apar manifestari clinice: desi s-a oprit, persoaŽna are senzatia ca miscarea continua, senzatie falsa (vertiJ) si cauta sa execute manevre de echilibrare, care insa nu sunt adecvate pentru pozitia de repaus. Astfel, tonusul musculatuŽrii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru in parte, pentru trunchI), ceea ce va determina inclinarea corpului, dezechilibru si eventual cadere. Ochii vor cauta sa-si pastreze pozitia in directia dorita, dar, inŽtrucat senzatia falsa de miscare ii influenteaza se vor deŽplasa in sens invers, cu scop de compensare a miscarii inexistente a capului.Ž Aceasta deplasare va pierde insa campul vizual dorit si printr-un mecanism automat provenind din trunŽchiul cerebral, vor reveni rapid in pozitia initiala, dupa care mecanismul se repeta. Ia nastere, astfel, o miscare conjugaŽta a ambilor globi oculari, denumita nistagmus, formata din doua faze sau secuse: una lenta, mai greu de observat, datorita informatiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul ocuŽlomotorilor si care are sensul spre vestibulul hipovalent, si cealalta, rapida, de revenire, care se observa mai bine. Din cauza aceasta, in mod conventional, directia de bataie a nisŽtagmusului a fost denumita dupa secusa rapida. Deci, nistagŽmusul bate spre vestibulul hipervalent. La un anumit grad de sensibilitate, apar pe plan clinic semnele neurosenzoriale vaŽgale: greata, varsaturi, tahicardie, paloare si o stare de rau, de disconfort, denumita maleza.
II. Semiologia aparatuŽlui vestibular

1) Subiectiv, bolnavul poate sa descrie :


A) Vertijul, care este o falsa senzatie de deplasaŽre, ori a obiectelor in Žjurul subiectului, ori inŽvers. Vertijul trebuie deŽosebit de termenul de "ameŽteala", care este vag si inŽclude multe alte senzatii, dar in care nu exista senŽzatia de miscare. Astfel de ameteli, care nu sunt vertij, pot fi descrise de bolnav astfel: "parca am o ceata pe ochi", "parca plutesc", "mi se inmoaie picioarele", "parca obiectele sunt departe de mine" etc. Pierderea cunostintei exclude vertiŽjul. Semnele neurosenzoriale expuse mai sus insotese adesea vertijul.
B) Tulburarile de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a pastra linia dreapta in mers, dificultatea sau imposibilitatea de a sta in picioare, uneori sa-si pastreŽze chiar pozitia sezanda.
C) Starea de disconfort, de rau, maleza.
2) Obiectiv, sunt 3 probe care trebuie efectuate, numite probe vestibulare spontane:
A) Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitand bolŽnavului sa urmareasca, numai cu ochii, degetul examinatorului sau un obiect, purtat la aproximativ 30 cm de ochi. Se va deplaŽsa degetul in plan orizontal, dar fara a depasi 45 grade fata de linia sagitala, pentru a nu ajunge in pozitia laterala extrema, unde apare frecvent nistagmus in mod fiziologic (pentru aceasŽta, la comisura palpebrala externa trebuie sa ramana, putina sclera vizibilA). Dupa cateva secunde, se va deplasa degetul in partea opusa, apoi in sus, in jos, oblic sus dreapta, oblic sus stanga, oblic jos dreapta, oblic jos stanga. Se cunoaste ca vazul este element de echilibrare, motiv pentru care uneori putem vedea un nistagmus numai daca asezam in fata ochilor bolŽnavului ochelari de 20 dioptrii, prin care el nu poate fixa nimic, dar noi ii vedem ochii ca prin lupa (nistagmus revelaT).

B) Cercetarea deviatiilor segmentare:


- Proba bratelor intinse se executa cu bolnavul sezand, nesprijinit de spatar, cu bratele intinse inainte, cu indexul intins si restul degetelor flectate. Medicul isi tine propriile degete in dreptul degetelor bolnavului, ca reper, dupa care solicitam bolnavului sa inchida ochii, urmaŽrind pe durata de doua minute eventualele deplasari ale mainiŽlor bolnavului.
- Proba indicatiei se face ca si precedenta, dar cu fiecaŽre brat in parte, pornind de la reper in jos, 45°, fara sa aŽtinga ceva cu mana, dupa care revine la reper. Dupa ce executa de 2-3 ori cu ochii deschisi, ii solicitam sa inchida ochii si sa continue miscarea. Proba se poate face si cu deplasarea laŽterala a bratului.
C) Probele de echilibru:
- Proba Romberg: bolnavul este ridicat in picioare, de preŽferinta descult, pe o hartie curata, cu picioarele alipite atat la varfuri cat si la calcaie, cu mainile pe langa corp. MediŽcul tine mainile sale in apropierea umerilor bolnavului, preŽgatit sa-l sustina la nevoie, dupa care solicita investigatuŽlui sa inchida ochii. Se urmareste deplasarea laterala, inainŽte sau inapoi a bolnavului, care, uneori, daca nu este sustiŽnut, poate sa cada. Se repeta proba cu capul rotat spre dreapŽta, apoi spre stanga si urmarind daca tendinta de cadere urmeaŽza vestibulul hipovalent. Se poate face si proba sensibilizata, prin asezarea picioarelor unul inaintea celuilalt, sau statiuŽnea intr-un singur picior.
- Proba Weill-Babinski sau a mersului in stea: cu ochii inchisi, bolnavul face 5 pasi inainte si apoi 5 pasi inapoi. Daca are sindrom vestibular, nu va reveni in aceeasi pozitie, ci se va rota spre vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare, desenand o stea cu mersul sau.


3) Probele provocate sunt metode de investigare a functiei vestibulare.


A) Proba rotatorie se executa cu bolnavul asezat intr-un fotoliu turnant, efectuand rotatii in sens antiorar pentru exŽcitarea vestibulului drept si in sens orar pentru cel stang. Dupa obtinerea unui anumit numar de ture pe minut, se opreste brusc fotoliul si se urmareste amplitudinea si durata nistagŽmusului. Dezavantajul este ca se excita ambele vertibule.


B) Proba calorica: se aseaza bolnavul cu fata in sus 60°, pentru a orienta vertical canalul semicircular orizontal, care proemina in cavitatea urechii medii. Se iriga conductul audiŽtiv cu apa rece 30 °C, sau calda 44°C, pentru a determina un curent endolimfatic. In mod curent se foloseste proba cu apa reŽce, care se injecteaza in conduct cu siringa Guyon. Apa rece determina un sindrom vestibular periferic, prin cresterea densitatii lichidului endolimfatic din canal, deci aparitia unui curent ampulifug. Nistagmusul provocat bate spre urechea opusa. Se inregistreaza durata nistagmusului precum si asemanarea dintreŽ criza de vertij din istoric cu cea provocata de proba noasŽtra. Dupa 10 minute se repeta proba la urechea opusa si se faŽce comparatia intre cele doua urechi. Ca si la proba rotatorie, raspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau inexcitabil.


C) Proba pneumatica se face cu scopul de a stabili existenta unei fistule intre urechea interna si medie (fistula canaluŽlui semicirculaR) in cazurile de otita cronica. Se introduce oŽliva unei pere de cauciuc in conduct si se exercita presiune care, in caz de fistula, determina aparitia unui nistagmus la urechea opusa.. La o presiune negativa, nistagmusul se inverseaza.


D) Electronistagmografia (ENG) consta in inregistrarea graŽfica a secuselor nistagmice. Ochiul are o axa electrica permanentaŽ, cu negativul pe retina si pozitivul pe cornee. Trei elecŽtrozi asezati periocular pot inregistra deviatiile ochiului. Se obtine o curba a deplasarilor pe orizontala si alta pentru verŽticala. Metoda ENG presupune o serie de probe speciale. Intre ele se face si proba rotatorie cu fotoliul antrenat de un moŽtor electric, putandu-se stabili astfel acceleratia unghiulara necesara pentru aparitia nistagmusului (normal 2-3 °/sec.).


Sindroamele vestibulare pot avea origine periferica, cand vorbim de sindrom vestibular periferic, sau origine in sisteŽmul nervos central, cand vorbim de sindrom vestibular central, deosebite prin :

Sindromul vestibular periferic


Vertijul.
- amplu, de obicei rotator, survine in crize insotite de tulburari neurovegetative. Intre crize vertijul lipseste.
Tulburari de echilibru

- mai reduse


Nistagmusul
- orizontal-rotator, unilateral, se epuizeaza daca bolnavul priveste mai mult timp in directia in care apare nistagmusul.
Deviatiile segmentare si tulburarile de echilibru
- sunt toate de o singura parte, si anume de partea opusa bataii nistagmusului - aspect armonios
- inchiderea ochilor accentueaza dezechilibrul.
- insotit adesea de hipoacuzie neurosenzoriala. Sindromul vestibular central
Vertijul.
- mai putin amplu, adesea permanent. Tulburari neurovegetative mai putin exprimate sau absente
Tulburari de echilibru

- mai importante


Nistagmusul
- orizontal pur, vertical bilateral, schimbator, multiplu, nu se epuizeaza.


Deviatiile segmentare si tulburarile de echilibru
- aspect dizarmonic, una sau mai multe sunt de aceeasi parte cu bataia nistagmusului.
- inchiderea ochilor nu accentueaza dezechilibrul.
- insotit adesea de alte semne neurologice.


Sindromul vestibular periferic poate fi de doua feluri:
A) de tip iritativ, cand vestibulul bolnav este iritat, nistagmusul bate spre partea bolnava, iar deviatiile sunt de partea sanatoasa. Exemple: labirintita seroasa, sindromul Méničre. Tot aici intra si kinetozele (raul de transport, de mare, de avion, automotil etc.).
B) de tip distructiv, cand nistagmusul bate spre partea saŽnatoasa, iar deviatiile sunt de partea bolnava. Exemple: labiŽrintite purulente, toxice, traumatisme etc.

III. Examinari de laborator in otologie


1. Examenul radiologic este dificil, datorita complexitatii anatomice a temporalului si suprapunerii de multe elemente radioopace. Incidentele folosite mai des sunt:
- Incidenta temporo-timpanica Schüller expune structura temporalului, asa cum ar fi vazut din lateral. Se vad bine: structura apofizei mastoide, articulatia temporo-mandibulara.
- Incidenta occipito-zigomatica sau Chaussé III expune temporalul ca privit dinainte. Se vede creasta temporalului, vestibulul, canalele semicirculare, cohleea, conductul auditiv intern, continutul urechii medii. O varianta a sa este inciŽdenta Stenvers.
- La copii se foloseste incidenta transorbitara bilaterala Balaban, pentru evidentierea antrului mastoidian.
Tomografiile se pot face folosind aceste incidente standard.Micropolitomografiile hipocicloidale realizeaza sectiuni din milimetru in milimetru si sunt capabile sa evidentieze detalii de structura (fereastra ovala, canalul facialului, etc.).
2. Examenul mico-bacteriologic al secretiilor otice descopera germeni piogeni, adesea conditionat patogeni: proteus, coli, piocianic etc. Antibiograma este mai putin utila in supuratiile auriculare cronice, intrucat antibioticele se aplica local, depasind cu mult concentratiile din ser, asa cum sunt testate pe antibiograma.













Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai