Reeducarea pe cale proprioceptiva nu este o realitate de data recenta, daca am in dere faptul ca numeroase tehnici de reeducare - adesea foarte diferite, atit in privinta solutiilor tehnice propuse, cit si indicatiilor terapeutice - recurg la aceasta metoda. Vom cita doar metodele cele mai cunoscute : Kabat, Bobath, Freeman.
Metodele mentionate pornesc de la informatii de origine stibulara, musculara sau articulara si vizeaza reeducarea motricitatii automate si a celei reflexe; la acestea se adauga de multe ori comanda voluntara, care nu poate fi normala decit daca si celelalte doua sint normale.
Cele trei tipuri de informatie nu sint singurele care intervin in reglarea motorie, informatiile vizuale si tactile jucind si ele un rol important in acest proces.
Motricitatea automata si motricitatea reflexa se manifesta conform unor programe neuromotorii predeterminate. Acumularea unei anumite cantitati de informatii propriocepti declanseaza aplicarea programului, iar daca in acest rastimp informatiile se modifica, programul este suficient de plastic pentru a se adapta noilor exigente.
Asa-numitele tehnici de reeducare propriocepti vizeaza fie reantre-narea programelor neuromotorii existente pornind de la informatiile senziti care le-au dat nastere, fie punerea in aplicare a unui program asemanator, aparut pe baza altor informatii si care inlocuieste programul precedent, depasit sau denit incomplet.
Cuprins:
Bazele fiziologice ale exerciţiilor de reprogramare neuromotorie |
sus  |
Ne vom limita la descrierea celor trei sisteme principale menţionate şi, în plus, ne vom referi la rolul sensibilităţii vizuale şi tactile în mişcare. Studiul de faţă vizează doar aceste trei sisteme, din simplul motiv că sînt singurele care pot fi controlate cu o anumită eficacitate de către kinetoterapeut.
1.1.1. Sensibilitatea fuzorială. Muşchiul scheletic are o sensibilitate proprie, rolul de excitant fiind jucat de starea de întindere la care este supus. Variaţiile de întindere dau naştere unei informaţii provenind de la cele două tipuri de receptori existenţi la nivelul muşchiului. Funcţionarea acestui sistem depinde de trei parametri:
- intensitatea;
- durata;
- viteza.
a) O întindere de scurtă durată şi de intensitate scăzută va stimula puternic fusurile neuromusculare plasate în paralel. Activarea acestor receptori conduce la creşterea accelerată a tonusului din muşchiul încordat. Exemplul cel mai caracteristic rămîne reflexul osteotendi-nos, aplicarea clinică a reflexului miotatic, descris de Sherrington.
b) O întindere mai intensă şi mai prelungită activează receptorii Golgi plasaţi în serie în tendoanele musculare, ceea ce antrenează încetarea contracţiei musculare (reflexul miotatic invers al lui Sherrington).
c) Scurtarea pasivă a muşchiului duce la întreruperea activităţii celor doi receptori musculari, acţiunea sistemului gama constînd, în acest caz, în stimularea contracţiei miofibrilelor intrafusale, care înlocuiesc fusurile neuromusculare în stare de funcţionare. Depinzînd de centrii nervoşi superiori şi totuşi doar în mică măsură
corticalizat, acest sistem proprioceptiv prezintă un prag de sensibilitate variabil, dependent de situaţia organismului (hipotonie în timpul somnului, creşterea tonusului înaintea unei competiţii). în anumite cazuri, disfuncţia sau funcţionarea deficitară a centrilor nervoşi superiori provoacă modificări patologice ale sistemului. Exemplul cel mai potrivit este bine cunoscuta spasticitate a hemiplegicului.
Rolul acestui sistem este considerabil, întrucît nivelul înalt de reactivitate de care dispune îi permite să corecteze rapid orice modificare a stării posturale.
Exemplu: stabilitatea laterală a gleznei în timpul mersului pe un teren accidentat se datorează în parte reflexului de întindere de la nivelul muşchilor peronieri laterali.
Aceste reacţii de întindere nu se limitează numai la grupele musculare supuse primordial întinderii, ci se dovedesc a fi punctul de plecare pentru o serie de reacţii mai extinse, care antrenează întregul membru. Exemplu: păstrarea poziţiei ortostatice prin întinderea muşchilor flexori ai degetelor de la picioare.
De altfel, acest sistem proprioceptiv joacă un rol esenţial în reperarea poziţiei şi a mişcării articulare.
1.1.2. Sensibilitatea articulară. Mecanoreceptorii din ligamente şi
capsulele articulare oferă informaţii cu privire la poziţia articulaţiei,
la direcţia şi viteza deplasărilor la care este supusă, precum şi la
variaţiile de presiune intraarticulară (Morin).
Rolul exact al acestei sensibilităţi este totuşi dificil de precizat, întrucît concluziile studiilor asupra acestui subiect variază de la un autor la altul.
Mecanoreceptorii sînt sensibili doar la poziţiile extreme ale articulaţiei (Burgess şi Clarke).
Montarea unei proteze totale de şold, asociată cu o capsulectomie, nu perturbă în mod sensibil sensul poziţiei articulare în timpul mişcărilor de abducţie şi adducţie (Grigg, Finerman, Riley).
Prin aplicarea unor vibraţii pe tendonul muşchiului antagonist se poate obţine iluzia unei mişcări articulare; vibraţiile aplicate pe tendonul tricepsului brahial dau iluzia flexiei antebraţului spre braţ.
In opinia lui Ralston (apud Viei), sensibilitatea articulară are o influenţă notabilă asupra calităţii contracţiei musculare, care atinge forţa maximă atunci cînd articulaţia se află în poziţie medie.
Pe de altă parte, Wyke a demonstrat că excitarea electrică a capsulei unei articulaţii interapofizare cervicale modifică repartiţia tonică nu doar la nivelul muşchilor gîtului, ci chiar la nivelul întregului corp (la această concluzie s-a ajuns în urma unor experimente pe animale).
în practica terapeutică curentă se admite că modificarea poziţiei unei articulaţii declanşează modificarea tonusului muscular segmentar şi global destinat protejării articulaţiei şi se consideră că respectiva modificare trebuie pusă pe seama deformării capsulei articulare, la care se adaugă variaţiile de lungime ale muşchilor periarticulari.
1.1.3. Sensibilitatea vestibulară. Situat în urechea internă, sistemul vestibular oferă informaţii cu privire la poziţia şi deplasările capului în raport cu cele trei planuri ale spaţiului. Sistemul de canale semicirculare, orientate în cele trei planuri ale spaţiului, reprezintă receptorul de acceleraţie, în vreme ce utricula şi sacula constituie receptorul static, sensibil la poziţiile fixe de lungă durată ale capului (Morin). Importanţa acestui sistem în elaborarea mişcării este considerabilă, însă acţiunea sa este dificil de diferenţiat de a celorlalte două sisteme descrise mai sus.
1.1.4. Sensibilitatea exteroceptivă. Intervenţia acestui tip de sensibilitate este indisociabilă de cea a sistemelor proprioceptive. Excitaţia vizuală este în măsură să modifice starea posturală de
ansamblu, aşa cum o demonstrează experimentul lui Berthoz (1975). în altă ordine de idei, intervenţia analizatorului vizual îi permite pacientului să prevadă modalitatea de executare a diferitelor exerciţii şi să adopte, prin urmare, din timp, o atitudine care limitează sau modifică intervenţia reglării automate.
Sensibilitatea tactilă joacă şi ea un anumit rol în adaptarea posturală, prin recunoaşterea punctelor de sprijin şi a punctelor de aplicare a stimulărilor manuale (Viei).
în ceea ce priveşte rolul auzului, să notăm că un zgomot sau un ţipăt sporeşte considerabil tonusul de bază.
Kinetoterapeutul va recurge sau nu la sistemul exteroceptiv, în funcţie de efectele pe care le urmăreşte: sensibilitate tactilă în caz de stimulare manuală; renunţarea la controlul vizual în timpul exerciţiilor de corectare a echilibrului; comenzi verbale.
1.2. Reacţiile provocate de sistemele de reglare a mişcării
1.2.1. Aceste sisteme de reglare a mişcării au funcţia de a asigura feedback-ul (retroacţiunea). Orice schimbare a stării posturale declanşează activitatea sistemelor proprioceptive care furnizează răspunsuri motorii destinate menţinerii, modificării sau recuperării stării iniţiale. Schimbarea menţionată se datorează:
a) subiectului însuşi, care, în timpul unui gest al braţului, modifică postura unui segment, prin urmare şi postura generală. Această mişcare poate fi considerată o dezechilibrare intenţionată, com-portînd controlul voluntar asupra motricitatii automate şi a celei reflexe;
b) mediului exterior, ale cărui variaţii antrenează modificări ale posturii segmentare, deci şi ale posturii generale: dezechilibrul segmentar fiind atît de accentuat, ajunge să afecteze echilibrul general. în cadrul dezechilibrării neintenţionate, motricitatea automată şi cea reflexă prevalează asupra celei voluntare.
In exerciţiile proprioceptive se urmăreşte, în primul rînd, intervenţia mediului exterior, dar subiectul nu trebuie să rămînă "pasiv", dacă avem în vedere faptul că el trebuie să accepte să reacţioneze la diferitele situaţii care i se propun.
Modificările posturale pot fi împărţite în două categorii:
a) dezechilibru global, care antrenează o modificare a posturii de ansamblu a corpului: trunchi, membre de sprijin, membre libere;
b) dezechilibru segmentar, care afectează doar unul dintre segmentele de sprijin. Dacă este suficient de intens, acesta poate duce la o stare generală de dezechilibru.
Dezechilibrele generale sau globale |
sus |
Tehnici de stimulare. Acest tip de dezechilibru este indus în două moduri:
Cazul 1: Suprafaţa de sprijin pe care se află corpul poate fi instabilă, declanşînd, dacă dezechilibrarea se instalează rapid, o reacţie de origine vestibulară, urmată de reflexe proprioceptive articulare ale coloanei vertebrale în zona cervicală, apoi în alte zone ale acesteia,
de reflexe proprioceptive articulare ale membrelor, precum şi de o întindere a muşchilor.
Cazul 2 : Suprafaţa de sprijin este stabilă, iar subiectul se dezechilibrează în raport cu această suprafaţă - de exemplu, în urma unui impuls dezechilibrant executat de către kinetoterapeut (Viei). O asemenea mişcare declanşează excitarea receptorilor articulari din coloana vertebrală şi din membrele de sprijin. Dimpotrivă, dacă mişcarea de dezechilibrare se produce rapid, încordarea bruscă a unor grupe musculare asigură menţinerea stării posturale.
1.2.2.2. Rezultate. în cele ce urmează vom opera o clasificare a reacţiilor obţinute, în funcţie de regiunile anatomice implicate şi de viteza cu care se produce dezechilibrarea. Modificările corespunzătoare diferitelor moduri de a induce dezechilibrul, care prezintă o importanţă scăzută în comparaţie cu criteriile menţionate mai sus, vor.fi studiate în capitolul 4.
a) Trunchiul
Avînd în vedere faptul că dispune de un număr ridicat de fusuri neuromusculare în raport cu cantitatea de unităţi motorii, musculatura axială este doar în mică măsură "corticalizată" şi se află într-o relaţie de strînsă dependenţă faţă de sistemele automate de reglare a posturii şi a mişcării, de unde şi marea sa reactivitate la exerciţiile de acest gen.
Dacă dezechilibrul se instalează lent, apar contracţii puternice cu caracter static, destinate să menţină starea posturală iniţială. însă, pe măsură ce dezechilibrul se amplifică, are loc o mobilizare a segmentelor osoase care, prin recentrarea masei sub punctul de sprijin, permite recuperarea echilibrului compromis. în cazul în care dezechilibrarea se produce rapid, predominante sînt contracţiile fazice avînd acelaşi rol de restabilire a echilibrului; ele se generalizează, antrenînd şi alte segmente. Toate aceste activităţi musculare se înregistrează indiferent de poziţia iniţială a trunchiului.
b) Membrele de sprijin
în mare, rezultatele sînt comparabile cu cele înregistrate la nivelul trunchiului.
Dezechilibrare lentă: contracţii tonice intense, destinate păstrării punctelor de sprijin, urmate de o activitate fazică de mică amplitudine.
avînd scopul de a crea un nou punct de sprijin, dacă amplitudinea se accentuează. O dată ce noul punct de sprijin este găsit, dacă starea de dezechilibru se conservă, contracţiile recapătă un caracter tonic.
1. Reacţia de susţinere.
2. Reacţia de sprijin într-un picior (Rademaker, apwd Morin; Zador). Să notăm că reacţia se produce chiar în cazul în care un segment al membrului este eliberat de rolul de sprijin (vezi 4.4.3.1).
Dezechilibrare rapidă : contracţiile tonice iniţiale se reduc cu timpul, manifestîndu-se cu preponderenţă contracţiile fazice, urmate de cele tonice, descrise în paragraful referitor la dezechilibrările lente şi de mare amplitudine.
c) Membrele libere
Membrele sau segmentele de membre fără rol de sprijin sînt sediul unor activităţi musculare (în primul rînd fazice) avînd următoarele scopuri:
- crearea unui nou punct de sprijin. Este vorba despre reacţiile de evitare a căderii, care antrenează atît membrele superioare, cît şi membrele inferioare (Rademaker, Zador, Bobatii). Membrul este proiectat în sensul în care se produce dezechilibrarea, iar contracţiile musculare îşi recapătă caracterul tonic îndată ce corpul află un nou punct de sprijin;
- modificarea repartiţiei masei corporale în vederea conservării punctului de sprijin iniţial. Sînt reacţii care se produc cel mai adesea în sens opus celui în care are loc dezechilibrarea.
în cadrul reacţiilor membrelor libere, viteza dezechilibrării este invers proporţională cu amplitudinea acesteia:
- dacă viteza este mare, amplitudinea necesară este scăzută;
- dacă viteza este scăzută, amplitudinea necesară este ridicată.
1.2.3. Dezechilibrul segmentar
Limitîndu-se la un segment sau extinzîndu-se la postura de ansamblu, acest tip de dezechilibru poate fi indus în două moduri:
- suprafaţa de sprijin este mobilă ;
- o forţă exterioară acţionează asupra segmentului modificîndu-i poziţia în raport cu planul de sprijin şi cu restul corpului. Şi în acest caz, viteza dezechilibrării este un factor esenţial;
o viteză mare declanşează o reacţie de încordare a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei;
- o viteză mică declanşează acţiunea receptorilor capsulari, care dau răspunsuri musculare tonice cu instalare lentă.
Modalităţile practice şi materialul necesar |
sus |
Recurgerea la dezechilibrul global
Acest tip de dezechilibru poate fi indus în două moduri (vezi 1.2.2.1):
- suprafaţa de sprijin este instabilă;
- suprafaţa de sprijin este stabilă, iar subiectul se dezechilibrează faţă de această suprafaţă.
2.1.1. Suprafaţa de sprijin mobilă
2.1.1.1. Materialul necesar
a) Masa basculantă. Este standardizată doar în mică măsură, dat fiind faptul că, de cele mai multe ori, se fabrică în mod artizanal. Vom aminti în continuare cîteva modele folosite în mod curent.
Masa descrisă de Zador este alcătuită dintr-o placă de mari dimensiuni, mobilă în două planuri, prezentînd un sistem de blocare la înclinaţia dorită şi mişcîndu-se în mod mecanic cu ajutorul unor greutăţi.
Un model mai uşor de realizat şi, de asemenea, mai simplu de utilizat în reeducarea curentă cuprinde :
- o placă de 180 x 90 cm acoperită cu un material moale şi antiderapant, gros de 2 cm;
- două semicercuri dintr-un material dur, plasate la extremităţi şi permiţînd înclinarea plăcii pînă la 35 cm de sol (fig. 22).
Această masă poate fi mişcată de către terapeut şi permite lucrul la înclinaţii variabile şi cu viteze diferite, dar numai într-un singur plan o dată. Ea poate deveni mobilă în două planuri prin plasarea celor două semicercuri pe diagonalele plăcii.
Este o masă care nu permite lucrul în poziţia şezînd şi cu picioarele atîrnînd, întrucît dacă ar avea înălţimea necesară, ar fi prea dificil de manevrat pentru kinetoterapeut.
b) Mingile de mari dimensiuni. Folosite mai ales pentru reeducarea copiilor cu infirmitate motorie cerebrală (Tardieu, Le Metayer), aceste mingi nu sînt umflate la maximum, permiţînd mobilizarea copilului în mai multe planuri o dată şi cu viteze variabile.
Este un tip de material care nu se utilizează în reeducarea adultului.
2.1.1.2. Alegerea poziţiei iniţiale
a) Trunchiul. Musculatura axială este activată în mod constant, indiferent de viteza şi direcţia dezechilibrării. Să reţinem că fiziologia normală a muşchilor trunchiului presupune activitatea în poziţie orto-statică - prin urmare, se vor utiliza de preferinţă poziţiile şezînd, în genunchi sau stînd.
Atunci cînd poziţia verticală a trunchiului nu este posibilă, pacientul este aşezat în una dintre cele trei poziţii de decubit sau în patru labe, ceea ce implică posibilitatea de sprijin pe membrele inferioare şi superioare.
b) Membrele. Alegerea poziţiei iniţiale a membrelor sau a segmentelor de membre se va face după două criterii:
- în sprijin: în cazul căutării unei activităţi tonice vizînd muşchii stabilizatori;
- fără sprijin: în cazul căutării unei activităţi fazice vizînd muşchii mobilizatori ai membrelor.
în altă ordine de idei, un segment de membru poate fi activat într-o funcţie de sprijin, fiind în acelaşi timp liber de orice sprijin real. Pentru aceasta este suficient să intre în acţiune partea proximală a "schemei" (vezi 4.4.3.1).
2.1.1.3. Precauţii prealabile. Mai întîi, atenţie la reacţiile subiectului, care pot fi brutale (şi practica ne oferă numeroase exemple). Pentru a evita orice incident în timpul desfăşurării exerciţiului, este necesar să informăm pacientul cu privire la scopul exerciţiului şi la derularea acestuia.
Apoi, este bine să nu omitem rolul considerabil jucat de sensibilitatea exteroceptivă de origine vizuală (1.1.4), care-1 poate ajuta pe subiect să prevadă sensul dezechilibrării şi astfel să adopte o atitudine de prevenire, făcînd posibilă desfăşurarea corectă a exerciţiului.
2.1.1.4. Aplicarea stimulării. în aceasta gamă de exerciţii, stimularea constă în schimbarea de orientare a suprafeţei de sprijin.
Care sînt parametrii acestei stimulări ?
- viteză;
- amplitudine;
- direcţie.
a) Viteza este variabilă, în funcţie de efectul urmărit:
- scăzută: reacţii tonice (1.2.2.2 b) ale membrelor de sprijin;
- ridicată: reacţii fazice ale trunchiului, ale membrelor de sprijin şi ale membrelor libere.
b) Amplitudinea depinde de factorul viteză (1.2.2.2 c):
- viteză scăzută: amplitudine mare;
- viteză ridicată: amplitudine mică.
în orice caz, amplitudinea nu trebuie să depăşească unele valori--limită, altminteri va duce la căderea pacientului.
c) Direcţia aleasă depinde de scopul urmărit (exemplu: bascularea spre dreapta a mesei antrenează o înclinare laterală a trunchiului spre stînga, acesta fiind în poziţie şezînd).
2.1.2. Planul fix şi dezechilibrarea subiectului de către terapeut
2.1.2.1. Materialul necesar. Pentru aceste exerciţii, el este redus la expresia sa cea mai simplă:
- un covor de gimnastică pentru exerciţiile în genunchi şi în patru labe;
- o masă obişnuită pentru exerciţiile în poziţia şezînd. Activitatea în poziţia stînd nu necesită nici un material special.
2.1.2.2. Alegerea poziţiei iniţiale. Pentru aceasta există două criterii:
- fie se lucrează exclusiv asupra coloanei vertebrale, pacientul aflîndu-se în poziţie ortostatică, pentru a se respecta astfel fiziologia muşchilor axiali (exemplu: poziţia şezînd);
- fie la exerciţiu participă doar membrele:
- în genunchi, aşezat pe călcîie: participarea şoldurilor;
- în genunchi, coapsele formînd cu gambele un unghi de 90° : participarea şoldurior şi a genunchilor;
- într-un genunchi: participarea segmentului reprezentat de laba piciorului unuia dintre membrele inferioare;
- în patru labe: intervenţia membrelor inferioare, cu excepţia labei piciorului şi a membrelor superioare în totalitate.
în funcţie de nevoile şi posibilităţile pacientului, se poate recurge la unele variante.
2.1.2.3. Aplicarea stimulării. Terapeutul execută asupra pacientului unele impulsuri dezechilibrante, moderate şi de intensitate progresivă, aplicate în diferite puncte ale trunchiului (Viei):
- capul;
- centurile scapulare;
- cele două centuri asociate;
- centurile pelviene;
- centurile pelviene şi cele scapulare, în cazul exerciţiilor în patru labe.
Aplicarea mişcărilor de dezechilibrare comportă trei timpi;
- aplicarea mîinii şi tensionarea muşchilor;
- împingerea cu forţă maximă;
- scăderea progresivă a forţei cu care se execută împingerea (Vial).
Comanda este simplă ("opune-mi rezistenţă" sau "nu te lăsa împins"), nu ridică pentru pacient nici o problemă de înţelegere şi, în plus, corespunde tendinţei naturale a acestuia de a se opune împingerii.
Fără îndoială că direcţia şi intensitatea stimulării depind de scopul urmărit : solicitarea membrului superior drept şi a celui inferior corespunzător printr-un impuls în diagonală spre dreapta, într-un exerciţiu executat în poziţie cvadrupedă; sensul înainte sau înapoi amplifică solicitarea membrelor superioare şi a celor inferioare.
Direcţii posibile:
- mişcare pe diagonală, prin combinarea celor două planuri de referinţă;
- mişcare de rotaţie : din două impulsuri dezechilibrante cu sensuri opuse rezultă o torsiune în jurul unei axe verticale.
Intensitatea stimulării nu trebuie să atingă valori care să antreneze deplasări ale segmentelor osoase sau, cu atît mai puţin, căderea pacientului.
Impulsurile dezechilibrante sînt aplicate uneori cu o singură mînă, ceea ce oferă posibilitatea realizării a două stimulări concomitente, kinetoterapeutul solicitînd astfel un sistem proprioceptiv diferit.
2.2. Dezechilibrul segmentai-
Acesta influenţează modificarea posturii globale, dar efectul lui specific este acela asupra receptorilor fuzoriali şi intracapsulari ai segmentului vizat.
Modificarea posturii segmentare se poate asocia cu modificarea posturii globale în cadrul aceluiaşi exerciţiu.
2.2.1. Materialul necesar
Şi în acest caz, materialul este unul foarte simplu. El se împarte în trei tipuri, în funcţie de modalităţile de executare:
- modificarea poziţiei segmentului în raport cu planul de sprijin;
- modificarea planului de sprijin în raport cu poziţia iniţială a segmentului;
- modificarea poziţiei segmentului şi a planului de sprijin. Cele două acţiuni pot avea Ioc simultan sau succesiv.
Modalitatea a: Membrul sau segmentul de membru de sprijin îşi modifică poziţia printr-un impuls manual aplicat de terapeut.
Impulsul poate fi rapid, antrenînd excitarea sistemului fuzorial, sau lent, determinînd un răspuns din partea sistemului capsular.
Modalitatea b: Este un tip aplicativ care reproduce numeroase circumstanţe ale vieţii curente (exemplu: unui individ care merge pe o suprafaţă instabilă, vigilenţa neuromusculară îi permite să-şi păstreze integritatea articulaţiilor).
Sensibilitatea proprioceptivă articulară este activată de îndată ce amplitudinea deformării atinge o valoare-limită.
Materialul necesar cuprinde planuri mobile în raport cu mai multe axe (Freeman, 1965):
- o placă fixată pe un cilindru sau pe două hemisfere, deci mobilă într-un singur plan;
- o placă fixată pe o hemisferă plasată în centrul acesteia, deci mobilă în toate planurile.
Modalitatea c : în acest caz, terapeutul recurge concomitent la materialul necesar pentru modalitatea "b" şi la impulsul manual utilizat la varianta "a".
Este o modalitate ce reproduce destul de fidel mersul pe teren accidentat.
Dezechilibrul segmentar se poate asocia cu dezechilibrul global sau poate reprezenta o etapă succesivă unui dezechilibru global, constînd în găsfrea unui punct de sprijin:
- pe un plan fix paralel cu solul;
- pe un plan fix cu altă orientare decît cea a solului;
- pe un plan mobil (vezi "b");
- pe un plan mobil, la care se adaugă un impuls manual.
2.2.2. Aplicarea stimulării
Modalitatea a:
- scurtă: are valoare doar cu condiţia duratei scurte şi a vitezei mari de execuţie (Viei). Se aplică la începutul, în timpul şi la sfîrşitul exerciţiului;
- lentă : amplitudinea joacă un rol esenţial, iar comanda verbală "nu te lăsa împins" este în acest caz fundamentală.
Modalitatea b: Stimularea este produsă în mai mare măsură de materialul utilizat decît de kinetoterapeut. Acesta poate totuşi interveni inducînd o dezechilibrare globală a subiectului în raport cu punctul de sprijin, chiar dacă acesta este deja unul mobil.
Pedagogia exerciţiilor |
sus |
Alegerea exerciţiului
Acesta depinde de mai mulţi parametri:
- determinarea scopului;
- determinarea capacităţilor ortopedice şi neuromusculare ale pacientului;
- alegerea mijloacelor de acţiune;
- alcătuirea exerciţiului.
3.2. Avantajul acestui tip de exerciţii
3.2.1. Mişcarea integrată
în cazul specializării foarte precise a exerciţiului pentru un anumit segment al unui membru (chiar distal), contracţiile musculare obţinute, fazice sau tonice, nu sînt niciodată separate de contextul normal de apariţie.
De fapt, există două posibilităţi:
- contracţiile reprezintă punctul de plecare în reacţia de ansamblu, iar reacţiile asociate acestei mişcări se produc în mod normal şi chiar le întăresc pe cele dintîi;
- contracţiile se obţin prin activarea- integrală a contextului muscular căruia îi aparţin. Apoi, să nu uităm că activităţi de tipul celor rezultate au loc în mod constant în viaţa cotidiană şi sînt determinate de stimulările pe care în aceste exerciţii încercăm doar să le facem mai specifice. Astfel, putem spune că nu există o delimitare netă între răspunsul motor şi informaţia senzitivă care i-a dat naştere.
Fapt foarte interesant, pacienţii supuşi acestui tip de exerciţii nu conştientizează (sau o fac doar în mică măsură) toate activităţile desfăşurate, chiar dacă acestea vizează grupe musculare foarte corticalizate. în afară de deplasările în plan frontal şi în plan sagital, se pot obţine rotaţii asociate cu alte deplasări, însă acestea nu sînt utilizate încă în practica clinică.
3.3. Inconvenientele acestui tip de exerciţii
3.3.1. Dificultăţile de aplicare
Ţin în primul rînd de alegerea celui mai eficient exerciţiu, în funcţie de utilitatea sa educativă şi de numărul cît mai redus de riscuri în plan local şi general. Un alt aspect care ridică probleme este tehnica terapeutului: astfel, este bine ca terapeutul să-şi exercite controlul pe toată durata desfăşurării exerciţiului şi să aibă în permanenţă posibilitatea de a interveni, limitînd reacţiile în momentul cînd acestea devin suficiente sau ating o valoare la care riscurile la nivel local şi general sînt prea mari.
Ajungem astfel la problema dozajului, care nu poate fi stabilit cifric decît cu mare dificultate. La începutul studiului de faţă am precizat parametrii fundamentali pe care se întemeiază exerciţiile proprioceptive.
Dar dacă luăm ca exemplu dezechilibrarea pe masa basculantă, vom observa cît de dificilă este cuantificarea amplitudinii şi a vitezei de deplasare a mesei, cu atît mai mult cu cît reacţiile variază de la individ la individ şi de la caz la caz.
De dozajul stimulării depinde dozajul reacţiei, care poate depăşi scopurile fixate de terapeut. Astfel,
1) o contracţie musculară la un membru de sprijin poate provoca ruperea parţială sau totală a unui tendon slăbit;
2) o contracţie musculară automată poate antrena mobilizarea intempestivă a unei articulaţii bolnave;
3) o dezechilibrare prost controlată poate conduce la sprijinirea neprevăzută pe un segment neconsolidat.
3.3.2. Cotaţiile contracţiilor musculare
Eficacitatea acestui tip de exerciţii nu se poate măsura recurgînd exclusiv la evaluarea manuală a funcţiei musculare (Daniels, William, Wortingham), fără a mai vorbi de faptul că funcţia musculară nu trebuie evaluată doar sub aspect cantitativ, ci şi din punct de vedere calitativ.
Unul dintre scopurile esenţiale ale exerciţiilor de reeducare este integrarea corectă a contracţiei musculare "într-o activitate de ansamblu.
Să notăm că eficienţa integrării se referă atît la momentul apariţiei contracţiei, cît şi la valoarea exactă a forţei necesare acesteia. Intensitatea înregistrează o creştere progresivă datorită:
- intensităţii crescînde a impulsurilor dezechilibrante;
- solicitării crescînde a segmentelor:
a) segment liber de orice sprijin;
b) sprijin progresiv, pînâ în momentul în care segmentul ajunge să suporte întreaga greutate a corpului;
c) creşterea greutăţii corpului prin solicitări repetate ale respectivului segment.
3.3.3. Reacţiile psihologice ale pacientului
Pacientul îşi poate pierde calmul, avînd reacţii violente, care fac exerciţiul inutil şi chiar periculos.
Acest inconvenient poate fi evitat în două moduri:
- explicînd pacientului scopul şi desfăşurarea exerciţiului;
- optînd pentru o gradare rezonabilă a exerciţiilor (din punctul de vedere al dificultăţii lor).
Fără îndoială că, dacă pacientului i se cere să efectueze exerciţiul cu ochii închişi, problemele punctate mai sus se agravează, desfăşurarea exerciţiului în acest mod fiind de cele mai multe ori cît se poate de dificilă.
Exemple de exerciţii. indicaţii. contraindicaţii |
sus |
Clasificarea exerciţiilor
4.1.1. O clasificare în funcţie de sistemele proprioceptive implicate este practic imposibilă, întrucît, aşa cum am precizat în capitolul 1, exerciţiul nu poate fi atît de perfecţionat încît să solicite un singur sistem proprioceptiv, terapeutul fiind în măsură cel mult să controleze ordinea în care intervin aceste sisteme.
Pe de altă parte, în cadrul unui exerciţiu de dezechilibru general, putem solicita încă un sistem proprioceptiv segmentar, cum ar fi întinderea unei alte grupe musculare sau coaptarea articulaţiilor segmentului în cauză.
4.1.2. Dimpotrivă, clasificarea exercitiilor după regiunile corpului asupra cărora acţionează permite mai buna lor analizare, prezentînd în plus şi alte avantaje :
- analiza exerciţiului pornind de la o nevoie precisă, atît în funcţie de zona de acţiune, cît şi în privinţa modalităţilor de execuţie ;
- stabilirea exercitiilor de bază valabile pentru fiecare dintre categoriile mari de afecţiuni;
- posibilitatea de a include toate variantele posibile fiecărui exerciţiu de bază;
- clasificarea după regiunile corpului asigură în plus conturarea mai clară a indicaţiilor şi contraindicaţiilor, care se află indirectă dependenţă de afecţiunile proprii fiecăreia dintre aceste regiuni.
4.2. Plan de analiză a exerciţiilor-tip
a) Caracteristicile exerciţiului:
- regiunea de aplicare;
- tipul de dezechilibru;
- sistemele proprioceptive implicate.
b) Poziţia iniţială
Este valabilă numai pentru exerciţiul de bază; posibilele modificări ale acestei poziţii vor fi amintite la paragraful dedicat variantelor exerciţiului (vezi "e").
Analiza noastră vizează poziţia globală (generală) şi poziţia segmentară a regiunii avute în vedere, precum şi a altor regiuni, dacă acestea intervin în cursul exerciţiului. Ea cuprinde şi poziţia kinetoterapeutului, inclusiv prizele manuale cu rol de stimulare şi protecţie.
c) Tehnica de stimulare:
- tipul de stimulare şi aplicarea acesteia pe tot parcursul exerciţiului;
- schimbările intervenite în privinţa stimulării în cursul exerciţiului;
- prizele manuale folosite de terapeut în funcţie de stimularea ce trebuie aplicată.
d) Reacţiile obţinute. Se referă la analiza activităţilor tonice şi fazice ale trunchiului şi ale membrelor, atît a celor direct vizate de exerciţiu, cît şi a celor care se produc la distanţă de regiunea solicitată.
e) Variantele exerciţiului:
- modificarea locală sau generală a poziţiei iniţiale în scopul de a limita sau, dimpotrivă, de a extinde acţiunea exerciţiului;
- obţinerea unui efect specific la nivelul regiunii vizate;
- studierea eventualei implicări a altor sisteme proprioceptive în cursul exerciţiului, cu modificările de priză manuală care se impun;
- utilizarea altui tip de material.
f) Indicaţii şi contraindicaţii - analiza posibilelor consecinţe ale exerciţiului atît în plan general (posibilă cădere), cît şi în plan segmentar.
Cititorul însuşi va deduce din această analiză indicaţiile terapeutice posibile, în funcţie de localizarea şi rezultatele exerciţiului.
4.3. Exerciţii pentru trunchi
După cum bine se ştie, activitatea principală a muşchilor trunchiului este una de stabilizare, asigurînd independenţa membrelor. Prin urmare, in exerciţiile pentru trunchi se va urmări mai degrabă menţinerea unei poziţii un timp mai îndelungat, decît o mobilitate deosebită.
4.3.1. Dezechilibrarea subiectului pe un plan fix
a) Dezechilibrul impus pacientului este lent şi provoacă, în special, excitarea sistemelor proprioceptive articulare şi musculare; el îşi conservă valoarea indiferent de poziţia iniţială adoptată.
b) Pacientul este aşezat pe marginea unei mese obişnuite, cu picioarele atîrnînd:
- membrele superioare sînt încrucişate, pentru a limita intervenţia acestora atunci cînd amplitudinea impulsului dezechilibram creşte (momentul intervenţiei este variabil, în funcţie de subiect);
- trunchiul se află în poziţie verticală sau într-o poziţie apropiată de aceasta, în funcţie de afecţiunile subiectului şi de scopurile urmărite de terapeut. Exemplu: menţinerea poziţiei iniţiale în caz de cifoză sau lordoză;
- terapeutul se aşază astfel încît pacientul să nu poată prevedea sensul dezechilibrării, fiind evitate în acest fel atitudinile pregătitoare.
c) Tehnica de stimulare constă într-un impuls în diagonală executat asupra ambelor centuri scapulare deodată (fig. 23) sau asupra uneia dintre ele şi a capului, în direcţie antero- sau posterolaterală (Viei).
Stimularea se conduce, pe tot parcursul desfăşurării exerciţiului, după acelaşi principiu şi prezintă trei faze:
1) Aplicarea mîinilor pe omoplaţii pacientului. Kineto-terapeutul se plasează în lateral-spate, iar presiunea creşte în mod progresiv.
2) Faza de presiune maximă, cu o durată cuprinsă între 5 şi 10 secunde.
3) Slăbirea presiunii mîinilor, cu aceeaşi viteză cu care s-a aplicat presiunea. Subiectului i se dă o singură comandă: "opune-mi rezistenţă" sau "nu te lăsa împins".
d) Reacţiile obţinute:
- la nivelul trunchiului: punerea sub tensiune a musculaturii axiale, cu preponderenţă a sistemului anterior sau a celui posterior, în funcţie de sensul împingerii.
Datorită lentorii cu care se produce stimularea, tensiunea musculară se instalează în mod progresiv şi nu antrenează schimbarea poziţiei pentru care s-a optat iniţial, întrucît se înregistrează o blocare treptată a tuturor articulaţiilor.
- la nivelul rădăcinii membrelor: în mod logic, cele două centuri scapulare se blochează foarte rapid, întrucît stimularea le vizează în mod direct. în condiţiile în care stimularea este suficient de intensă şi de prelungită, se înregistrează unele contracţii la nivelul şoldurilor:
cu tendinţă spre extensie, dacă impulsul se aplică anterolateral (fig. 24);
- cu tendinţă spre flexie, dacă impulsul se aplică posterolateral.
- la nivelul membrelor libere: reacţiile înregistrate, care sînt şi în acest caz proporţionale cu intensitatea şi durata de aplicare a stimulării, vor fi studiate în paragrafele 4.4.2.1 şi 4.4.3.1.
e) Variantele exerciţiului- Pot interveni unele modificări în privinţa:
- poziţiei iniţiale;
- locului de stimulare;
- modalităţilor de stimulare.
1) Poziţia iniţială. Poziţia şezînd interesează exclusiv trunchiul; exerciţiul poate fi extins la segmentele proximale, intermediare şi distale ale celor patru membre, aflate în poziţie de sprijin:
- pentru şold : în genunchi, coapsele formînd cu gambele un unghi de 90° (fig. 25);
- pentru cele patru membre : în patru labe;
- pentru membrele inferioare : în poziţia stînd.
2) Stimularea poate avea drept ţintă :
- capul;
- capul şi centura scapulară ;
- centurile scapulare;
- centura pelviană (în patru labe sau în genunchi, coapsele formînd cu gambele un unghi de 90°).
De regulă, stimulările se orientează spre cele două centuri, dar localizarea lor depinde de partea trunchiului ce trebuie tratată şi de posibilităţile de aplicare.
3) Modalităţile de stimulare:
- aplicarea lentă a stimulărilor şi schimbarea treptată a sensului acestora au efecte, în primul rînd, asupra valorii cantitative a contracţiilor musculare;
- dimpotrivă, dacă schimbarea sensului se produce într-un ritm accelerat, menţinerea echilibrului presupune şi schimbarea rapidă a contracţiilor, efectul vizînd, de această dată, valoarea calitativă a acestor contracţii.
f) Indicaţii şi contraindicaţii Indicaţii:
- fortificarea musculaturii axiale în poziţie de funcţionare şi stabilizarea segmentului;
- reantrenarea coordonării, astfel încît aceasta să-i permită subiectului să suporte fără probleme stimulările obişnuite ale mediului (exerciţii pentru trunchi în ritm alert).
Contraindicaţii:
- în cazul în care menţinerea coloanei vertebrale în poziţie verticală nu este posibilă sau atunci cînd o stimulare prea puternică riscă să compromită starea coloanei.
4.3.2. Dezechilibrarea subiectului pe un plan mobil
a) Descrierea exerciţiului
Este vorba despre o dezechilibrare laterală, limitată la trunchi;
pacientul va sta pe o masă basculantă, în genunchi, aşezat pe călcîie.
Indiferent de viteza dezechilibrării, sistemul vestibular intervine ca sistem de referinţă pentru verticală (vezi capitolul 1), celelalte două sisteme proprioceptive întărind acţiunea primului.
b) Poziţia iniţială
Pacientul stă în genunchi, aşezat pe călcîie, cu umerii în paralel cu lăţimea mesei basculante ; braţele sînt încrucişate, cu scopul de a se limita intervenţia acestora. Kinetoterapeutul se plasează în faţa pacientului, pentru a-i linişti temerile, şi îi cere să închidă ochii (fig. 26).
c) Tehnica de stimulare Tehnica de stimulare este simplă, reducîndu-se la mişcarea mesei în sensul dorit, dar dificultăţile apar la dozarea vitezei şi amplitudinii (vezi 1.2.2.2 c).
în limitele impuse de aceşti doi parametri este posibilă orice combinaţie, în funcţie de scopul urmărit şi de reacţiile individuale ale subiectului.
d) Reacţiile obţinute
în exemplul ales, kinetoterapeutul înclină masa spre dreapta subiectului, iar acesta îşi menţine echilibrul printr-o aplecare laterală spre stînga, asociată cu o rotaţie a trunchiului in acelaşi sens (fig. 27). Dacă dezechilibrarea trunchiului se produce lent, reajustarea echilibrului are loc în mod progresiv şi proporţional cu gradul de înclinare a mesei. Dimpotrivă, dacă dezechilibrarea este rapidă, reechilibrarea este bruscă, puţind depăşi nevoile reale.
Menţinerea mesei în poziţie înclinată permite, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, obţinerea unor contracţii statice unilaterale ale muşchilor paravertebrali.
La nivelul membrelor de sprijin au loc contracţii statice cu rol de susţinere, iar dacă amplitudinea dezechilibrării creşte, se observă abducţia şoldului Opus regiunii asupra căreia se exercită impulsul dezechilibram. Abducţia lărgeşte poligonul de susţinere (fig. 28).
în privinţa membrelor libere, dacă viteza cu care se produce dezechilibrarea este foarte mare, se înregistrează abducţia membrelor superioare (fig. 28). Interesant de notat este faptul că în acelaşi timp se produce şi o înclinare controlateralâ a capului în raport cu trunchiul, fenomen care apare indiferent de viteza dezechilibrării şi care se află în legătură cu menţinerea orizontalităţii capului (fig. 27 şi 28).
e) Variantele exerciţiului Se împart în patru grupe :
1) Viteza de stimulare (vezi paragraful precedent).
2) Sensul stimulării. Subiectul este aşezat de-a latul mesei basculante, practic perpendicular faţă de poziţia sa precedentă, înclinarea anterioară a mesei antrenează ca reacţie principală o extensie a coloanei vertebrale, asociată cu o uşoară proiecţie a capului spre înainte. în cazul unei stimulări rapide, se înregistrează o flexie moderată a membrelor superioare înspre înapoi, înclinarea posterioară a mesei provoacă flexia anterioară a trunchiului, asociată cu o extensie a zonei cervicale a coloanei vertebrale. Dacă înclinarea se produce rapid, se înregistrează o proiecţie anterioară a braţelor de o amplitudine considerabilă.
3) A treia variantă este reprezentată de posibilitatea de a alterna sensul stimulărilor într-un ritm cît se poate de alert. în acest caz nu se urmăreşte în mod special amplitudinea, ceea ce permite obţinerea unor adaptări posturale mai eficiente în ceea ce priveşte intensitatea şi viteza de apariţie (3.2.2).
4) Dezvoltarea exerciţiului. La fel ca în cazul exerciţiului 4.3.2, exerciţiul de faţă permite asocierea activităţii trunchiului cu cea a membrelor (segmentele proximale, intermediare şi distale).
- Membrele inferioare: în genunchi, coapsele formînd cu gambele un unghi de 90°: acest exerciţiu merită o descriere mai amănunţită, întrucît permite obţinerea automată a unei rotaţii a bazinului şi a unei flexii a şoldului prin proiectarea înspre înainte a membrului inferior (fig. 29). Este un exerciţiu care se poate constitui într-un început de reeducare a mersului. - într-un genunchi. - în poziţie stînd.
- în patru labe: echilibrarea pe patru puncte de sprijin şi modificarea curburilor coloanei vertebrale (fig. 30).
- înclinarea anterioară a mesei: zona dorsolombară a coloanei vertebrale capătă o poziţie asemănătoare lordozei.
- înclinarea spre dreapta : aplecarea laterală a trunchiului spre stingă.
f) Indicaţii şi contraindicaţii
Dezechilibrările lente pot permite conştientizarea mişcării coloanei
vertebrale în diferite planuri.
Dacă dezechilibrul se menţine vreme îndelungată, obţinem ca efect dezvoltarea musculaturii corespunzătoare fiziologiei muşchilor axiali. Dezechilibrările rapide şi mai ales alternarea lor permit ameliorarea coordonării, necesară pentru menţinerea în orice circumstanţă a poziţiei verticale a coloanei vertebrale şi pentru păstrarea acesteia în limitele unei atitudini medii, necesare în perioadele de repaus.
Exerciţii pentru membrele inferioare |
sus |
Această gamă de exerciţii uzează, la rîndul ei, de dezechilibrele segmentare şi reia o parte dintre principiile exerciţiilor descrise anterior.
4.4.1. Exerciţii pentru şold. Cele două exerciţii descrise constau în dezechilibrarea generală a subiectului în raport cu un plan fix. Pentru exerciţii (inclusiv pentru şold) care au la bază dezechilibrarea
pe un plan mobil, vezi 4.3.2. e4.
4.4.1.1. Reacjia de protecţie împotriva căderii
a) Reacţia de protecţie împotriva căderii înregistrată la membrul liber se datorează excitării sistemelor proprioceptive articular şi muscular din membrul opus. Dacă dezechilibrarea se produce foarte rapid, intervine, bineînţeles, sistemul vestibular (Rademaker, apud Wionn).
b) Poziţia iniţială. Pacientul se află în poziţia stînd, cu sprijin pe un membru inferior; cel cu care se va lucra este aşezat peste laba piciorului de sprijin şi nu participă la susţinere. Membrele superioare sînt încrucişate la spate, evitîndu-se astfel intervenţia lor în cursul exerciţiului, într-adevăr, dacă dezechilibrarea se produce cu rapiditate, reacţia braţelor permite o mai bună repartiţie a masei corporale, limitînd astfel amplitudinea reacţiei membrului inferior (fig. 31).
c) Tehnica de stimulare Kinetoterapeutul uzează de două prize manuale, care sînt, în acelaşi timp, şi mijloc de stimulare, şi metodă de control şi limitare a exerciţiului:
- prima priză, care constă în cuprinderea toracelui pacientului subaxilar (fig. 31), permite susţinerea acestuia în caz de cădere;
- a doua priză constă în aplicarea celeilalte mîini peste braţul pacientului, în dreptul crestei iliace de pe aceeaşi parte cu membrul inferior vizat de exerciţiu (fig. 31). Este o priză manuală care permite o orientare mai exactă a dezechilibrării, în acest exerciţiu, stimularea este anterioară şi orientată uşor spre lateral--dreapta.
d) Reacţiile obţinute. Dacă stimularea este lentă, la începutul exerciţiului reacţiile se rezumă la membrul inferior de sprijin şi au un caracter static (4.4.1.2), membrul liber neparticipînd la reechilibrare. Mai mult, la sfirşitul exerciţiului, în cazul în care amplitudinea dezechilibrului este importantă, iar controlul exerciţiului devine dificil, reacţia poate chiar să dispară.
Dacă stimularea se realizează foarte rapid, membrul inferior liber este proiectat în sensul stimulării, în special prin intervenţia muşchilor flexori ai şoldului. Reacţiei descrise i se asociază o uşoară flexie a genunchiului. Dacă intensitatea stimulării este susţinută, membrul aflat anterior în mişcare va fi din nou folosit pentru sprijin (reacţia de păşire -vezi fig. 32 şi 33).
e) Variantele exerciţiului sînt în număr de trei:
1) Schimbarea sensului dezechilibrului: prin acest tip de exerciţiu se obţine o reacţie de păşire în diferite planuri:
- în sens anterior;
- în sens lateral;
- în sens median, în faţă şi lateral peste piciorul de sprijin;
- în sens posterior. Orice combinaţie între aceste planuri de referinţă este posibilă.
2) Adăugarea unui dezechilibru segmentar. Pornind de la acest exerciţiu, care poate duce la folosirea membrului inferior liber ca punct de sprijin, putem întări susţinerea obţinută prin presiuni orientate de sus în jos pe creasta iliacă opusă. Pentru aceasta, mîna cu care terapeutul menţine stabilitatea subiectului trebuie plasată încă de la începutul mişcării în dreptul crestei iliace opuse. Exerciţiul de bază poate fi adaptat pentru genunchi sau gleznă, dacă i se asociază o dezechilibrare segmentară a acestor articulaţii
în momentul sprijinirii pe sol sau dacă pacientului i se cere să se sprijine pe un plan instabil (vezi 4.4.3.3). 3) Limitarea exerciţiului. Acesta poate fi limitat la simpla deplasare a membrului liber, fără să servească drept punct de sprijin.
Indicaţii şi contraindicaţii
Exerciţiul este indicat în cazul în care oscilaţia membrului inferior în timpul mersului nu este corect executată sau chiar nu se produce deloc, fie din cauza absenţei comenzii centrale (afecţiuni neurologice centrale), fie din cauza lipsei informaţiilor venite dinspre receptorii periferici (proteze totale de şold sau de genunchi). Cea mai importantă dintre contraindicaţii rămîne sprijinirea pe un membru inferior de a cărui integritate osteoarticulară nu sîntem siguri.
4.4.1.2. Reacţii de echilibrare în jurul şoldului piciorului de sprijin
Este un exerciţiu care derivă direct din seria precedentă, cu deosebirea că, în acest caz, nu se urmăresc în mod special reacţiile membrului liber, ci, dimpotrivă, sînt favorizate reacţiile statice ale membrului de sprijin.
a) Sistemele implicate. Reacţiile obţinute, care depind în primul rînd de deformările capsulelor articulare şi de întinderea muşchilor membrului de sprijin, au drept scop menţinerea punctului de sprijin iniţial.
b) Poziţia iniţială. Este apropiată de cea din exerciţiul anterior, în ceea ce priveşte poziţia pacientului şi a terapeutului, cu deosebirea că membrul liber este în acest caz ţinut cu mîna de către terapeut, evitîndu-se astfel participarea acestuia la mişcare; cu cealaltă mînă, terapeutul cuprinde bazinul pacientului (fig. 34).
c) Tehnica de stimulare. Stimularea trebuie să aibă o amplitudine moderată - în caz contrar, dezechilibrul va depăşi posibilităţile de adaptare ale membrului de sprijin, căderea devenind inevitabilă; kineto-terapeutul poate preveni această situaţie nedorită.
d) Reacţiile obţinute. De-a lungul membrului se produc contracţii statice intense, care permit stabilizarea segmentelor, mai cu seamă la nivelul şoldului piciorului de sprijin.
e) Variantele exerciţiului. Principala variabilă o reprezintă sensul dezechilibrului imprimat pacientului. Este un exerciţiu util atît pentru gleznă, cît şi pentru şold, şi aceasta în primul rînd datorită participării intense a muşchilor gambei:
- dezechilibrare anterioară: flexie plantară, cu înălţare pe vîrful piciorului;
- dezechilibrare posterioară : flexia dorsală a labei piciorului şi extensia degetelor de la picioare.
f) Indicaţii şi contraindicaţii. Exerciţiul este indicat în toate dificultăţile de sprijinire pe un membru inferior, cu condiţia implicită ca scheletul să fie intact.
Exerciţiul prezentat poate urma exerciţiului anterior, constituind o continuare firească a acestuia.
4.4.2. Exerciţii pentru genunchi. Punctul de plecare îl poate constitui o dezechilibrare generală sau una segmentară, variante pe care le vom analiza în cele ce urmează.
4.4.2.1. Exerciţiu de dezechilibrare globală
a) Reprezintă o variantă a exerciţiului 4.3.2 (în primul rînd) şi, în mai mică măsură, a exerciţiului 4.3.1, reprezentînd în fapt una dintre reacţiile asociate acestor exerciţii.
b) Poziţia iniţială. Pacientul este aşezat pe o masă obişnuită; picioarele îi atîrnă în afara acesteia şi nu dispun de nici un punct de sprijin, aflîndu-se aşadar în poziţie medie de flexie-extensie.
c) Tehnica de stimulare şi reacţiile obţinute. In conformitate cu modalităţile de executare a exerciţiilor 4.3.2 şi 4.3.1, stimularea poate fi de două tipuri:
în urma unui impuls dezechilibram (de amplitudine medie) aplicat la nivelul trunchiului subiectului, se produce o întindere a muşchilor periarticulari.
Grupa musculară activată depinde de sensul impulsului: flexo-rii - în cazul impulsurilor spre înainte, extensorii - în cazul impulsurilor spre înapoi (fig. 35).
- înclinarea planului de sprijin (pacientul se află pe masă, în poziţia şezînd; vezi 4.3.2) antrenează o mobilizare importantă a articulaţiei, în flexie în cazul înclinării spre înapoi a mesei, respectiv în extensie în cazul dezechilibrării nunchiului, constînd într-un impuls spre înainte. dezechilibram spre înapoi.
Asemenea stimulări provoacă reacţii diferite, în funcţie de viteza cu care se realizează:
- viteză redusă : reacţii cu caracter tonic ;
- viteză mare : reacţii cu caracter fazic.
d) Variantele exerciţiului. Sînt definite în paragraful "c", variabila
principală reprezentînd-o modalităţile de stimulare.
Una dintre variante poate fi considerată aceea în care contracţiei
musculare i se opune o rezistenţă sau chiar o alungire interesînd muşchii
solicitaţi în exerciţiul bazat pe utilizarea impulsurilor dezechilibrante.
In acest caz, pentru ca aplicarea simultană a celor două stimulări să
devină posibilă, una dintre ele trebuie aplicată la nivelul capului
pacientului, iar cealaltă, la nivelul segmentului reprezentat de gambă.
Fapt deosebit de important, rezistenţa este direct proporţională cu
intensitatea dezechilibrării (mai exact, cu amplitudinea acesteia).şi atinge
valoarea maximă în momentul în care subiectul este pe punctul de a
cădea, de unde şi dificultatea executării acestui exerciţiu.
e) Indicaţii şi contraindicaţii. Modalităţile de executare a acestui exerciţiu oferă un cîmp larg de aplicare, datorită absenţei unei solicitări excesive şi varietăţii de contracţii musculare obţinute. Pentru aplicarea fie a unei rezistenţe, fie a unei întinderi, trebuie să avem în vedere în mod obligatoriu starea osteoarticularâ a pacientului.
4.4.2.2. Exerciţiu de dezechilibrare segmentară
a) Descrierea exerciţiului. Acest exerciţiu are drept scop modificarea poziţiei genunchiului, aflat într-o atitudine asemănătoare cu cea de păşire, şi antrenează în activitate receptorii musculari şi articulari. In cazul în care stimularea este mai energică şi vizează un dezechilibru general, se înregistrează intervenţia tuturor sistemelor proprioceptive.
b) Poziţia iniţială. Pacientul este aşezat într-un genunchi, piciorul care trebuie tratat aflîndu-se în poziţie anterioară. Kinetoterapeutul stă în genunchi alături de pacient, de partea membrului care trebuie tratat, un braţ al acestuia cuprinde trunchiul pacientului, iar cealaltă mînă este aplicată în apropierea articulaţiei genunchiului (fig. 36).
c) Tehnica de stimulare:
- fie un impuls scurt, dirijat înspre înainte şi orientat asupra compartimentului intern sau asupra compartimentului extern (fig. 37);
- fie o împingere lentă, constînd într-o deplasare laterală şi o rotaţie.
d) Reacţiile obţinute:
- O contracţie de apariţie rapidă, dacă în cauză este un reflex de întindere, dar care nu trebuie să permită modificarea articulaţiei;
- O contracţie de apariţie mai lentă, dar mult mai intensă, dacă în cauză este o modificare lentă a poziţiei articulaţiei. Aceste contracţii musculare sînt variabile ca loc de apariţie, în funcţie de direcţia în care s-a executat stimularea.
e) Variantele exerciţiului
1) Creşterea solicitării articulaţiei: în poziţie stînd, fandare înainte, cu trecerea treptată a greutăţii corpului asupra membrului inferior care trebuie tratat.
2) Sprijin pe un plan instabil. Exerciţiul se desfăşoară pe plăci mobile de tipul celor descrise de Freeman (fig. 38).
3) Asocierea dezechilibrului general cu un dezechilibru segmentar: kinetoterapeutul mobilizează trunchiul pacientului în sens opus stimulării aplicate asupra gambei.
Exerciţiul poate fi executat şi cu creşterea stării de dezechilibru (vezi 4.4.2.3).
4) Exerciţiu de coordonare prin realizarea unei alternanţe a sensului stimulărilor într-un ritm crescînd.
f) Indicaţii şi contraindicaţii. Poziţia semiflexată a articulaţiei genunchiului permite exersarea stabilităţii rotatorii a acestuia. Datorită faptului că forţa şi viteza de producere a contracţiilor musculare, precum şi solicitarea la care este supusă articulaţia sînt variabile, progresul este vizibil. Exerciţiile care uzează de ambele tipuri de dezechilibrare urmăresc
să reproducă solicitările la care este supusă articulaţia în viaţa curentă şi mai ales în practica sportivă.
Contraindicaţiile sînt legate şi în acest caz de soliditatea scheletului
şi a structurilor periarticulare, exerciţiile trebuind alese cu grijă pentru
a respecta aceste structuri.
4.4.2.3. Exerciţii care combină cele două tipuri de dezechilibrare.
Aceeaşi poziţie iniţială: pacientul este aşezat într-un genunchi pe masa basculantă, ceea ce îi dă kinetoterapeutului posibilitatea de a induce un dezechilibru general prin înclinarea mesei, aplicînd în acelaşi timp stimulări de tipul celor descrise în paragraful 4.4.2.2 c). Stimularea generală trebuie să se producă fie în sensul stimulării segmentare, fie în sens
opus. Se pot crea şi efectua cu
uşurinţă exerciţii de tipul: pe
o masă basculantă, înclinarea
suprafeţei de sprijin se combină cu un impuls aplicat
simultan trunchiului şi gambei
(fig. 39).
4.4.3. Exerciţii pentru gleznă. O mare parte dintre exerciţiile folosite în reeducarea proprio-ceptivă a gleznei au fost descrise de Freeman (1965), Rodineau (1972), Delplace şi Castaing (1975)
4.4.3.1. Exerciţii de dezechilibrare a trunchiului
a) Definiţie. Exerciţiul permite obţinerea unor reacţii automate ale muşchilor gambei fără solicitarea articulaţiei gleznei şi fără ca stimularea orientată înspre trunchi să se răsfrîngă asupra acesteia.
b) Poziţia iniţială. Subiectul este aşezat în genunchi pe un scaun sau pe o bancă de gimnastică. Extremităţile distale ale membrelor sînt plasate în afara scaunului, ceea ce permite eliberarea articulaţiilor tibio-tarsiene de rolul lor de sprijin (fig. 40).
c) Tehnica de stimulare constă în impulsuri dezechilibrante aplicate în partea superioară a trunchiului, asemănătoare cu cele descrise în paragraful 4.3.1c. Stimularea continuă pînă cînd articulaţia se imobilizează în mod spontan.
d) Reacţiile obţinute. în funcţie de sensul stimulării, flexia articulaţiei tibio-tarsiene este Observaţi poziţia neutră a gleznei, fie dorsală, fie plantară;
amplitudinea flexiei rămîne bineînţeles limitată, întrucît avem de-a face mai ales cu reacţii tonice:
- un impuls anteroposterior care declanşează o flexie dorsală, asociată cu o contracţie a flexorilor genunchiului;
- un impuls posteroanterior, care declanşează o flexie plantară asociată cu o contracţie a flexorilor genunchiului (fig. 41).
Intensitatea reacţiilor poate atinge valori atît de ridicate, încît, pentru ca acestea să poată fi neutralizate pe durata menţinerii stimulării, este necesar să li se opună o rezistenţă considerabilă.
Contracţiile rezultate sînt asemănătoare cu cele obţinute conform legilor iradierii descrise de Viei.
e) Variantele exerciţiului:
- schimbarea tipului de stimulare : pacientul este aşezat în genunchi pe o masă basculantă, în aceleaşi condiţii ca pentru exerciţiul precedent; încli-nînd masa, se obţin reacţii comparabile;
- stimulare suplimentară: dacă starea articulaţiei o permite, kinetoterapeutul poate recurge la impulsuri scurte pentru a declanşa reflexul de întindere sau opunînd o rezistenţă contracţiei.
Indicaţii şi contraindicaţii. Indicaţia principală a exerciţiului este, fără îndoială, recuperarea funcţiei musculare, dacă starea articulaţiei nu permite aplicarea unor tehnici de reeducare ce uzează de rezistenţe însemnate şi nici măcar solicitarea (chiar parţială) a acesteia. Creşterea amplitudinii poate reprezenta o altă indicaţie a acestui exerciţiu, însă nu trebuie să pierdem din vedere faptul că amplitudinea rezultată rămîne limitată şi nu are efect asupra poziţiilor extreme ale articulaţiei - de unde rezultă că exerciţiul este mai eficient pentru zonele mediane.
Contraindicaţiile sînt practic inexistente, dat fiind faptul că articulaţia suportă puţine constrîngeri.
4.4.3.2. Reacţii de protecţie împotriva căderii. Acest exerciţiu reprezintă rezultatul normal al reacţiilor de protecţie împotriva căderii, folosite în reeducarea şoldului (vezi 4.4.1.1). Exerciţiul constă într-o sprijinire provocată prin dezechilibrare. Poziţia iniţială şi tehnica de stimulare sînt asemănătoare cu cele utilizate în exerciţiul pentru şold. Reacţia obţinută se datorează încordării muşchilor flexori ai degetelor de la picioare şi compresiei articulaţiilor, la care trebuie să adăugăm excitarea exteroceptivă a bolţii plantare. Să notăm că reacţiile nu se limitează la gleznă, ci se râsfrîng asupra întregului membru inferior. Variantele acestui exerciţiu, exceptînd creşterea solicitării articulaţiei, constau în modificări ale suprafeţei de recepţie, ceea ce presupune combinarea dezechilibrului global cu un dezechilibru secundar.
1) Planul de recepţie rămîne acelaşi ca la începutul exerciţiului (fix şi orizontal).
2) Planul de recepţie poate fi diferit de cel iniţial, devenind înclinat în raport cu acesta. înclinarea se poate produce în patru direcţii, în funcţie de grupa musculară avută în vedere.
3) Suprafaţa de recepţie poate fi instabilă în unul sau două planuri, iar sprijinirea se face pe o placă mobilă de tipul celor descrise de Freeman. Orientarea iniţială
a acestor plăci este aleasă în funcţie de grupa de muşchi care trebuie lucrată (fig- 42).
4.5. Exerciţii pentru membrele superioare
4.5.1. Reactivitate scăzută. în ciuda corticalizării lui mai
intense, fapt datorat eliberări de funcţiile de sprijin şi de
locomoţie, membrul superior reacţionează la toate stimulările descrise anterior. în cazul în care membrul superior este plasat în poziţie de sprijin, reacţiile obţinute sînt comparabile cu cele observate la Fig. 42. Sprijinirea pe o placă aşezată membrul inferior.
Dacă membrul superior nu participă la sprijin, reacţiile sînt în general fazice şi se grupează în special la rădăcina membrului (amplitudinea acestor reacţii este de obicei mai mare decît cea înregistrată în cazul membrelor inferioare).
Reacţii de protecţie împotriva căderii laterale |
sus |
a) Definiţie. Declanşarea unei reacţii fazice a membrului superior printr-o dezechilibrare generală.
b) Poziţia iniţială. Pacientul se află în poziţia şezînd pe o masă obişnuită, cu palmele sprijinite pe genunchi, într-o atitudine cît mai relaxată. Terapeutul se aşază în spatele subiectului; cu o mînă blochează membrul superior opus al subiectului, evitînd astfel participarea acestuia, iar cealaltă este aşezată pe trunchi (fig. 43).
c) Tehnica de stimulare. Impuls lateral exercitat asupra trunchiului, de o amplitudine suficient de mare pentru a permite perturbarea echilibrului în poziţia şezînd.
d) Reacţiile obţinute. Proiectarea
membrului superior în acelaşi
sens cu impulsul, la care se
adaugă o abducţie a umărului
şi o extensie a cotului (fig. 43).
De multe ori se produce şi o extensie a articulaţiei pumnului şi a degetelor. Dacă dezechilibrarea este
lentă, proiectarea membrului superior este întîrziată şi de amplitudine scăzută.
în cazul în care dezechilibrarea se produce rapid, proiectarea membrului superior se realizează foarte repede şi atinge o amplitudine mult mai importantă decît în modalitatea precedentă.
e) Variantele exerciţiului:
- în funcţie de sensul impulsului dezechilibram, de acesta depin-zînd planul în care se mişcă braţul;
- în funcţie de tipul de dezechilibrare : lucrul la masă basculantă ;
- în funcţie de poziţia iniţială : decubit dorsal sau ventral pe masa basculantă; în cadrul acestui exerciţiu se obţine o abducţie a braţului opus în sensul înclinării mesei: în genunchi, aşezat pe călcîie, apoi tot în genunchi, coapsele formînd cu gambele un unghi de 90° (fig. 28); în poziţia stînd.
f) Indicaţii şi contraindicaţii. Exerciţiul poate fi utilizat pentru obţinerea unui surplus de amplitudine în abducţia umărului; el este mai puţin indicat pentru extensia cotului şi practic ineficient pentru extensia articulaţiei pumnului şi a degetelor.
într-adevăr, intensitatea reacţiilor este mai importantă la articulaţiile proximale, comparativ cu cele distale. Nu există contraindicaţii în legătură cu soliditatea structurilor osoase şi ligamentare, întrucît membrul superior tratat nu joacă rol de sprijin.
Una dintre indicaţiile esenţiale este pierderea funcţiei, prin anularea comenzii sau printr-o disfuncţie la nivelul acesteia.
4.5.3. Exerciţiul precedent, urmat de sprijinirea pe membrul tratat
a) Poziţia iniţială. Este aceeaşi ca pentru exerciţiul 4.5.2, cu deosebirea că, la sfirşitul exerciţiului, pacientul se va găsi într-o altă poziţie: înclinare laterală, cu sprijin în membrul superior. Şi poziţia mîinilor kinetoterapeutului este diferită în raport cu exerciţiul precedent: mîna sa dreaptă este plasată în apropierea articulaţiei cotului, pentru a fi în măsură să o blocheze în extensie, în cazul în care pacientul nu poate să o facă singur (fig. 44).
b) Tehnica de stimulare. Pornind de la poziţia finală din exerciţiul precedent, putem aplica diferite tipuri de stimulări:
- creşterea solicitării membrului printr-un impuls în sensul axei acestuia; stimularea se realizează cu mîna situată pe umărul opus celui al membrului superior tratat (fig. 44);
- modificarea poziţiei trunchiului în raport cu punctul de sprijin printr-o mobilizare anteroposterioară a trunchiului şi cu menţinerea dezechilibrului lateral; aceste mobilizări pot fi realizate cu viteze diferite.
c) Variantele exerciţiului:
- solicitarea membrului în întregime sau doar a unei părţi a acestuia:
1) sprijin în cot, cu antebraţul semiflexat (fig. 45);
2) sprijin în pumn, evitîndu-se deschiderea acestuia.
- poziţie iniţială diferită: poziţia stînd, cu sprijinirea membrului superior de perete.
d) Indicaţii şi contraindicaţii. Ca în orice exerciţiu care comportă o solicitare a membrului de tratat, contraindicaţia majoră o reprezintă fragilitatea scheletului şi articulaţiilor. Dimpotrivă, exersarea muşchilor de susţinere permite dezvoltarea acestora.
Nu ne-am propus ca în cadrul acestui studiu să realizăm o descriere detaliată a tuturor exerciţiilor de reprogramare neuromotorie, fapt practic imposibil. Totuşi, studierea variantelor exerciţiilor de bază oferă cititorului posibilitatea de a crea exerciţiul sau exerciţiile de care are nevoie, în funcţie de cazul concret pe care trebuie să-1 trateze şi de scopurile pe care şi le-a propus.
Orice reeducare este în mod necesar proprioceptivâ, dacă avem în vedere faptul că toate sistemele de detecţie intră în acţiune. Pe această bază putem construi un program complet de reeducare, fără ca de aici să rezulte că între tehnica descrisă şi tehnicile de reeducare mai tradiţionale ar exista vreo incompatibilitate. Ideal este ca exerciţiul proprio-ceptiv să constituie cel puţin etapa finală a unei reeducări, care să integreze soluţiile viabile ale metodelor tradiţionale în activităţi de ansamblu, adaptate nevoilor concrete.
Reeducarea nu se rezumă la a-i reda pacientului articulaţii mobile şi muşchi puternici, scopul ei principal fiind acela de a-i furniza în plus posibilitatea de a se servi de ele în orice împrejurare.
Bazele fiziologice ale exerciţiilor de reprogramare neuromotorie
