Lupusul eritamatos sistemic (LES) este o afectiune caracterizata printr-un proces inflamator cronic difuz care afecteaza o serie de tesuturi si organe (piele, articulatii, sistem ners, seroase etc). Boala este insotita de productia unei game largi de autoanticorpi dintre care cei antinucleari sunt cei mai reprezentativi. Unii dintre autoanticorpi determina distrugeri celulare prin reactia imuna de tip II (citotoxicitate), altii participa la formarea de complexe imune. Manifestarile clinice si biologice ale bolii sunt extrem de variate si elueaza cu perioade de exacerbari si remisiuni.
Cuprins:
EPIDEMIOLOGIE |
sus  |
Datele privind răspândirea bolii în rândul populaţiei variază mult în lume de la o zonă geografică la alta. Prevalenta bolii este de 15-50 cazuri la 100 000 locuitori. S-a observat o influenţă a rasei, boala fiind mai frecventă la negri decât la albi. De asemenea, este cunoscută predilecţia bolii pentru femei tinere, în special pentru grupa de vârstă 15-45 ani, 90% dintre pacienţi cu LES fiind femei. Raportul femei/bărbaţi variază după diferite statistici între 5/1 şi 9/1, In ultimele decenii s-a observat o creştere a frecvenţei bolii. Aceasta, pe de o parte, datorită creşterii acurateţii diagnosticului prin perfecţionarea tehnicilor de explorare şi, pe de altă parte, probabil, datorită unei creşteri reale a incidenţei, la care s-a adăugat apariţia lupusului indus medicamentos.
ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscută.
La declanşarea şi întreţinerea bolii contribuie întrepătrunderea dintre factorii genetici, hormonali şi imunologici cu anumiţi factori de mediu.
Rolul factorilor genetici în producerea bolii este susţinut de analiza agregării familiale, studii pe gemeni monozigoţi, cercetarea unor markeri genetici şi studii pe modele experimentale. La rudele de gradul I ale pacienţilor cu LES şi la gemenii haterozigoţi boala apare de 6-8 ori mai frecvent decât la persoanele neînrudite. La acestea se constată şi o creştere a incidenţei altor boli autoimune sau numai a unor aberaţii imune. Gemenii monozigoţi au o concordanţă pentru boală de aproximativ 50%. Anumiţi markeri genetici au fost identificaţi cu o frecvenţă mai mare la bolnavii cu LES, comparativ cu incidenţa lor în populaţia normală. Dintre aceştia sunt de remarcat anumiţi produşi ai genelor complexului major de histocompatibilitate (CMH) de clasa a Il-a (HLA D/DR). Rolul acestora se exercită în procesele de reglare imună, dictând repertoriul antigenelor faţă de care răspund limfocitele T helper (CD4+), deci reactivitatea sau lipsa de răspuns la un antigen dat. Antigenele de histocompatibilitate (HLA) de clasa a Ii-a mai frecvent întâlnite în LES sunt HLA DR2 care se corelează cu un răspuns imun exagerat la acizii nucleici şi HLA DR3 cunoscut a induce o hiperreactivitate imună generalizată.
De asemenea, deficienţe moştenite ale fracţiilor de complement C2 şi C4 se asociază frecvent cu LES. Ele ar putea contribui la susceptibilitatea la boală atât prin insuficienta neutralizare şi eliminare a antigenelor străine, cât şi prin relaţia cu fenotipul HLA, genele care codifică pentru aceste fracţii de complement fiind localizate în interiorul complexului major de histocompatibilitate pe cromozomul 6. Diferenţele genetice între indivizi privind acetilarea hepatică a medicamentelor pot reprezenta factori favorizanţi pentru boală. Există acetilatori lenţi şi rapizi, lupusul medicamentos fiind frecvent întâlnit la acetilatorii lenţi. Rezultatele observaţiilor pe modele experimentale reprezentate de suşele de şoareci New Zealand (NZB, hibridul FI rezultat din încrucişarea NZB/NZW), care prezintă spontan o suferinţă asemănătoare LES, au evidenţiat că fiecare anomalie imună este sub control genetic. Unele suşe de şoareci prezentau şi deficienţe în expresia factorului de necroză tumorală (TNF-a). Această deficienţă s-a considerat patogenică deoarece administrarea de TNF-a la şoarecii care aveau producţii scăzute endogene a ameliorat boala.
Rolul factorilor hormonali este susţinut de predominanţa bolii la femei. Există, de asemenea, o asociere dovedită între sindromul Klinefelter (cariotip XXY) şi boală. La bolnavele cu LES s-au constatat nivele mai crescute ale metaboliţilor estrogenilor comparativ cu valorile întâlnite la femeile normale, iar administrarea de anticoncepţionale orale a agravat boala. Aceste observaţii sunt explicate prin capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imună în sensul sporirii acesteia de către estrogeni şi deprimării ei de către androgeni. Efectele estrogenilor se manifestă atât asupra limfocitelor, deprimând subpopulaţia T supresoare (CD8+), cât şi la nivelul sistemului mononuclear fagocitar unde scad capacitatea de epurare a complexelor imune circulante. Influenţa hormonilor sexuali a fost demonstrată pe modele experimentale la animale. Astfel castrarea şoarecilor de sex feminin şi administrarea exogenă de androgeni a întârziat expresia clinică a bolii la suşele de şoareci predispuşi la boală. Administrarea de androgeni are efect benefic asupra bolii.
Dintre factorii de mediu implicaţi în etiologia bolii sunt de menţionat razele ultraviolete, virusurile, superantigenele microbiene şi medicamentele.
Razele ultraviolete intervin în declanşarea bolii prin modificarea ADN din celulele epidermice, inducerea formării de dimeri de citozină şi timină şi prin stimularea producerii de interleukină 1 (IL-1) de către celulele cutanate. Prin aceste mecanisme sunt stimulate reacţiile imune, cromatina distrusă favorizând formarea anticorpilor antinucleari. Expunerea la UV face ca anumite structuri antigenice din nucleu (AgRo) să se exprime la suprafaţa celulei.
Etiologia virală a LES este susţinută de argumente serologice, morfologice şi experimentale. Argumentele serologice sunt constituite în special de prezenţa unor titruri ridicate de anticorpi antivirali. De asemenea, s-a evidenţiat că unii anticorpi prezenţi în LES reacţionează încrucişat cu structuri virale. Studii la microscopia electronică a unor fragmente de biopsie renală de la bolnavii cu lupus au arătat prezenţa în unele celule endoteliale glomerulare şi în limfocite a unor formaţiuni microtubulare cu un aspect asemănător celui al nucleocapsidelor virale. La şoarecii NZB/NZW care dezvoltă nefrită s-au evidenţiat formaţiuni microtubulare asemănătoare celor virale la nivelul celulelor endoteliale glomerulare. Filtrate de celule libere conţinând probabil virus au fost preparate şi din splina câinilor cu lupus şi au indus formarea de anticorpi antinucleari când au fost injectate la animale normale.
Superantigenele microbiene reprezentate de enterotoxine stafilococice, enterotoxine pirogene ale streptococului de grup A, fragmentul N terminal al proteinei M streptococice, produşi solubili ai Mycoplasmei arthriditis sunt implicate în patogenia bolii. Fără a fi prelucrate de celula prezentatoare de antigen, ele se leagă nespecific de molecula HLA clasa a Ii-a şi de limfocitul T helper, în special de regiunea vp al TCR. Activarea nespecifică a lanţului p al TCR prin superantigene furnizează stimuli puternici limfocitelor B. De asemenea, superantigenele sunt puternici mitogeni ai limfocitelor T, activând şi limfocitele T autoreactive.
Unele medicamente sunt cunoscute a avea capacitatea de a induce boala, între acestea se înscriu hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, a-metildopa, d-penicilamina. Alte medicamente pot însă agrava suferinţa, în această categorie intrând în special sărurile de aur şi anticoncepţionalele.
Defecte ale apoptozei sunt implicate în apariţia fenomenelor autoimune. Apotoza, sau moartea programată a celulelor, are rolul înlocuirii celulelor îmbătrânite din toate organele incluzând şi limfocitele T şi B ale sistemului imun. Aceast proces este mediat de antigenul Fas. Pe modele experimentale, la şoarecii lupici a fost demonstrată existenţa unei deficienţe a sistemului Fas, genetic determinată. Aceasta ar putea explica insuficienta îndepărtare a limfocitelor T şi B autoreactive prin mecanismul normal al toleranţei şi contribuţia acestora la dezvoltarea autoimunitâţii.
Factorii de mediu care acţionează pe un teren genetic şi hormonal predispus tulbură balanţa dintre imunitate şi toleranţă cu dezvoltarea fenomenelor autoimune. Patogenia bolii recunoaşte o primă etapă a producerii anomaliilor imune şi o a doua a producerii leziunilor imune.
Acestea au la bază hiperreactivitatea celulei B şi perturbarea echilibrului T helper/T supresor în sensul deprimării T supresor (CD8+).
Limfocitul B din sângele periferic al bolnavilor cu LES are o capacitate de proliferare spontană de 8-9 ori mai mare decât cel de la subiectul sănătos. Această proprietate se exprimă indiferent de faza de activitate a bolii. Hiperactivitatea limfocitului B este urmarea unei stimulări policlonale şi a unei activări specifice la care contribuie şi dezechilibrul subpopulaţiilor T.
Limfocitul T supresor (CD8+) este deprimat. Defectul este mai evident în grupul pacienţilor cu boală activă comparativ cu cei cu boală inactivă. Această variaţie a intensităţii de răspuns sugerează că defectul este şi câştigat, deprimarea subpopulaţiei Ts putându-se datora şi existenţei unor anticorpi limfocitotoxici.
Limfocitele T helper (CD4+) au o importanţă deosebită în apariţia răspunsului autoimun. Rolul lor a fost demonstrat pe modele experimentale. Depleţia limfocitelor Thelper prin tratarea şoarecilor lupici cu anticorpi monoclonali anti CD4+ a anulat producerea de autoanticorpi şi manifestările clinice de boală. Perturbarea echilibrului limfocitar Th (CD4+)/Ts (CD8+) în favoarea subpopulaţiei T helper, favorizează cooperarea acestuia cu limfocitul B şi producerea în exces de autoanticorpi.
Celulele NK au o activitate insuficientă care se corelează cu susceptibilitatea crescută la infecţii a pacienţilor cu LES.
Autoanticorpii care apar în LES au la bază anomaliile celulare prezentate. Mecanismele posibile ale producţiei de autoanticorpi sunt reprezentate de:
-activarea policlonală a limfocitelor B prin superantigene microbiene, proteine denaturate de şocul termic, lipopolizaharide;
- perturbarea echilibrului TCD4+ /TCD8+;
-mimetismul molecular şi reactivitatea încrucişată; anticorpii anti Sm prezenţi în LES reacţionează încrucişat cu proteina p24 gag din retrovirusuri, iar anticorpii anti Ro cu nucleocapside ale virusului stomatitei veziculare;
-modificarea seifului; anticorpii anti ADN reacţionează preferenţial cu fragmente de ADN expuse la raze ultraviolete, sau la radicali de oxigen similari celor din inflamaţie;
- defecte al sistemului idiotip anti idiotip ce pot induce o secreţie anarhică de imunoglobuline.
Autoanticorpii prezenţi la pacienţii cu LES sunt extrem de heterogeni. Ţinta lor este reprezentată de antigene de suprafaţă, exprimate pe diferite celule incluzând limfocite, eritrocite, trombocite, componente ale membranei celulare, structuri din nucleu şi citoplasmă. Cei mai frecvenţi autoanticorpi identificaţi în LES sunt cei îndreptaţi împotriva unor structuri antigenice nucleare şi citoplasmatice. Anticorpii antinucleari se întâlnesc la peste 95 % dintre pacienţi. Ei reacţionează cu DNA dublu şi monocatenar, RNA, nucleoproteine, hi stane, glicoproteine nucleare acide, structuri din nucleol. Deoarece DNA nu este afitigenic, apariţia anticorpilor anti DNA poate fi urmarea unei reacţii încrucişate cu alţi imunogeni (fosfolipide, polizaharide bacteriene) sau a unei activări policlonale a limfocitului B. Specifici pentru LES sunt anticorpii care reacţionează cu dsDNA (dublu catenar). Deşi frecvent întâlniţi în LES, anticorpii anti ssDNA (monocatenar), antiribonucleoproteină, anti-RNA, pot fi prezenţi şi în alte boli autoimune. Ei nu au însă specificitatea anticorpilor anti dsDNA.
LEZIUNI IMUNE |
sus |
Autoanticorpii produşi în exces determină distrugeri celulare atât prin reacţia de tip II, de citotoxicitate cât şi prin cea de tip III, prin complexe imune.
în leziunile produse prin anticorpi specifici determinantul antigenic este încorporat în structura membranei celulare sau se află fixat pe suprafaţa ei. Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situaţie care duce la liza celulară. Celulele ţintă sunt în special cele circulante hematii, trombocite, leucocite, deşi s-au descris anticorpi specifici şi faţă de celulele unor organe ca rinichi, celule nervoase.
In leziunile induse prin complexe imune succesiunea evenimentelor este iniţiată de apariţi autoanticorpilor specifici faţă de antigen urmată de unirea acestora atât în circulaţie, cu formarea de complexe imune circulante cât şi extravascular cu formarea de complexe imune "in situ". în leziunile mediate prin complexe imune participarea anticorpilor anti DNA este sigură. Anticorpii aparţin claselor IgM sau IgG, cei mai patogeni anticorpi fiind cei IgG. Complexele imune astfel formate devin nocive în momentul în care se creează posibilitatea depunerii lor tisulare datorită persistenţei lor în circulaţie. în mod normal complexele imune sunt transportate circulator de hematii datorită existenţei pe suprafaţa lor a unui receptor pentru C3b. In organele sistemului fagocitar mononuclear complexele imune ataşate hematiilor sunt decuplate şi fagocitate. în LES se constată o reducerea a numărului receptorilor pentru complement de pe eritrocit, favorizând persistenţa complexelor imune în circulaţie. La acest proces contribuie şi reducerea numărului receptorilor FcyRI de pe macrofage. Complexele imune sunt recunoscute de macrofage prin receptorii Fc pentru IgG (FcyRI). Legarea complexelor imune de aceşti receptori va declanşa fagocitoza. Existenţa în LES a unui număr redus de receptori FcyRI, genetic determinată, posibil legat de fenotipul HLA DR2, DR3 contribuie la epurarea deficitară a complexelor imune cu persistenţa lor în circulaţie şi riscul depunerii tisulare.
Leziunile imune caracteristice LES sunt produse în mare parte prin depunerea acestor compkxe în diverse ţesuturi. Mărimea complexelor imune este importantă, deoarece cor.plexele imune mari sunt îndepărtate mai uşor de sistemul fagocitar mononuclear, în timp ce complexele imune mici scapă acestui proces şi se depun în ţesuturi. în timpul formării şi depunerii lor este activat sistemul complementului. în succesiunea de activare, din fracţiile de complement se detaşează multiple peptide (C3a, C5a) cu calităţi proinflamatorii, vasoactive şi chemotactice pentru polimorfonucleare. Afluxul de polimorfonucleare urmat de eliberarea enzimelor lizozomale determină apariţia leziunilor inflamatorii observate în LES.
MODIFICĂRI ANATOMOPATOLOGICE |
sus |
Procesele imune patologice duc la întreţinerea unei inflamaţii cronice diseminate în diverse organe şi ţesuturi. Leziunile histologice caracteristice sunt reprezentate de corpii hematoxilinic şi fibrinoidul.
Corpii hematoxilinici apar sub forma unor mase rotunde cu aspect omogen care se colorează în roşu cu hematoxilină şi reprezintă resturi nucleare care provin din necroze celulare. Ei sunt consideraţi echivalentul "in vivo" al fenomenului LE şi sunt găsiţi în zonele cu inflamaţie.
Fibrinoidul reprezintă un material amorf eozinofil care se depozitează frecvent pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor de colagen, dar şi pe suprafaţa seroaselor. în compoziţia lui intră fibrină, imunoglobuline, complement şi corpi hematoxilinici.
Structurile tisulare cele mai expuse şi mai profund interesate sunt vasele sanguine, glomerulul renal, tegumentul şi plexul coroid.
Vasculita implică de regulă arterele mici, arteriole, venule şi uneori chiar artere medii şi vene din majoritatea ţesuturilor. Consecutiv apare suferinţa parenchimului tributar vasului afectat. Leziunile iniţiale se caracterizează prin infiltrat granulocitar şi edem periarteriolar. Ulterior se produce o infiltrare cu celule mononucleare şi depozite de fibrinoid.
Modificările renale relativ frecvente sunt foarte variabile şi depind de localizarea complexelor imune în glomerul. Dimensiunea şi concentraţia complexelor imune determină felul afectării renale. Complexele imune mici trec prin membrana bazală şi se depun subepueiial. Cele mari rămân subendotelial sau se găsesc în mezangiu. Au fost identifi. ave şi acceptate 6 tipuri morfologice de afectare renală, clasificarea OMS barai du-se pe datele de microscopie optică, imunoflorescenţă şi microscopie electronică. în clasificare s-a urmărit localizarea şi extinderea leziunilor proliferative în intei orul glomerulului ca şi alterările membranei bazale glomerulare (tabelul 8.1).
O a doua clasificare histologică urmăreşte prezenţa semnelor de activitate şi cronicitate. Ea are o utilitate practică fiind folositoare în special în deciziile terapeutice. Leziunile active renale constau din necroză fibrinoidă, proliferare endocapilară, "semilune" subepiteliale (crescents), corpi hematoxilinici, trombi hialini şi anse capilare cu aspect de sârmă (wireloops) rezultat al îngroşării membranei bazale şi modificărilor fibrinoide. Leziunile cronice constau din "semilune" fibroase, fibroză periglomerulară, scleroză glomerularâ, atrofie tubularâ şi fibroză interstiţială.
în splină leziunile vasculare iau forma unei fibroze concentrice în jurul arterelor centrale şi penicilare creând aspectul unor formaţiuni în "bulb de ceapă" (onion-skin).
Ganglionii limfatici, în special în formele active de boală arată modificări nespecifice de tipul hiperplaziei foliculare.
Leziunile tegumentare sunt extrem de variate şi pot fi împărţite atât în leziuni specifice cât şi în leziuni nespecifice, acestea din urmă fiind expresia vasculitei cutanate.
Clasificarea OMS a nefritei lupice
Tipul I: Glomeruli normali
a) normali prin ţoale tehnicile
b) normali la microscopie optică, dar anormali la microscopie electronică şi imunoflorescenţă
Tipul II: Alterări mezangiale
a) hipercelularitate minimă
b)hipercelularitate moderată
Tipul III:
A. Glomerulonefrita focală segmentată
a) leziuni necrozante active
b) leziuni active şi scleroase
B. Glomerulonefrita focală proliferativă
a) leziuni necrozante active
b) leziuni active şi scleroase
Tipul IV : Glomerulonefrita difuză
a) fără leziuni segmentare
b) cu leziuni necrozante active
c) cu leziuni active şi scleroase
d) cu leziuni scleroase
Tipul V: Glomerulonefrita difuză membranoasă
a) glomerulonefrita membranoasă pură
b) asociată cu leziuni de tipul II
c) asociată cu leziuni de tipul III
d) asociată cu leziuni de tipul IV
Tipul VI: Scleroza glomerulară avansată
Leziunile specifice pot fi acute, subacute şi cronice. Leziunile acute sunt eritematoase şi buloase. Cromatina distrusă sub influenţa razelor ultraviolete furnizează un substrat pentru formarea anticorpilor antinucleari cu dezvoltarea unui răspuns inflamator local. Biopsia din zona eritematoasâ tipică arată subţierea epidermului, vacuolizarea celulelor bazale şi degenerescenta membranei bazale. La nivelul dermului este prezent un infiltrat inflamator şi edem important. în imunofluorescenţa directă se constată prezenţa de imunoglobuline şi complement la joncţiunea dermo-epidermică. în leziunile buloase se produce o decolare epidermică legată de prezenţa autoanticorpilor faţă de un antigen de la joncţiunea dermo-epidermică.
Leziunile subacute se prezintă ca papule eritematoase care în timp devin scuamoase, aderente, simulând psoriazisul sau lichenul plan.
Leziunile cronice (discoide) se caracterizează prin hipercheratoză şi atrofie la nivelul epidermului, dopuri cornoase invaginate în ostiumul folicular, infiltrate limfocitare la joncţiunea dermoepidermică şi în jurul foliculului pilos.
Sinoviala este edemaţiată şi conţine depozite de fibrinâ. Panusul şi eroziunile osoase nu se întâlnesc în mod obişnuit ca în poliartrita reumatoidă.
Membranele seroase, incluzând în special pleura, pericardul şi mai rar peritoneul, sunt edemaţiate, cu depozite de fibrinoid, iar când există revărsate lichidiene ele sunt exudate cu predominanţa limfocitelor, şi uneori cu celule LE.
Inima are afectat atât pericardul în cadrul serozitei cât şi miocardul şi endocardul. Endocardita verucoasă nebacteriană Libman-Sacks, caracteristică LES constă din vegetaţii nebacteriene dispuse în special pe valva mitrala. Vegetaţiile conţin complexe imune, fibrină şi infiltrat inflamator.
Sistemului nervos central este afectat ca urmare a vasculitelor necrozante cu producerea de microinfarcte şi hemoragii şi a depunerii de complexe imune la nivelul plexului coroid. La nivel retinian pot apare corpii citoizi prin degenerescenta focală a fibrelor nervoase retiniene.
TABLOU CLINIC |
sus |
Datorită interesării multisistemice, manifestările clinice sunt variate, semnele şi simptomele fiind generate de leziunile structurilor afectate.
Debutul bolii poate fi acut sau insidios. Manifestările clinice polimorfe pot coexista de la începutul bolii sau tabloul clinic iniţial sărac se completează în cursul evoluţiei. Boala evoluează cu perioade de exacerbări şi remisiuni. In cursul evoluţiei pacienţii pot prezenta fie acelaşi tip de manifestare clinică cu acutizări şi remisiuni, fie alte manifestări sistemice ce survin simultan sau succesiv. Manifestările clinice ale unui pacient pot să difere de ale altora.Tabloul clinic este al unei femei tinere cu febră, artralgii/artrite, erupţie cutanată, serozită, nefrită.
Semnele generale sunt prezente atât la debutul bolii cât şi în perioadele de activitate însoţind o serie de alte manifestări clinice. Febra, urmare a procesului inflamator, este simptomul prezent atât la debutul bolii cât şi în perioadele de acutizare, însoţind o serie de alte manifestări clinice. Ea poate semnifica uneori şi o infecţie supraadăugată sau o intoleranţă medicamentoasă. Alte manifestări generale prezentate de pacienţi la debutul bolii includ astenie, pierdere ponderală, anorexie .
Manifestări osteo-articulare şi musculare. Suferinţa clinică cea mai frecventă este cea articulară fiind întâlnită la aproximativ 90% dintre bolnavi. Ea este dominată de artralgii şi artrite. Artrita este frecvent simetrică, afectează în special articulaţiile mici şi este adesea reversibilă şi fără deformări. Articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpo-falangiene, pumnii, coatele, genunchii. Redoarea matinală este raportată la aproximativ 50% din pacienţi. în mod obişnuit nu se întâlnesc eroziuni osoase ca în poliartrita reumatoidă, deoarece procesul inflamator este exudativ şi nu proliferativ. In cursul evoluţiei bolii pot surveni deformări articulare secundare leziunilor capsulo-ligamentare. Afectarea osoasă este mai rară. Necroza aseptică de cap femural este descrisă la 10% dintre bolnavi şi este urmarea corticoterapiei prelungite şi a vasculitei. în perioadele de activitate a bolii, la aproximativ 7% dintre pacienţi pot apare noduli subcutanaţi situaţi în jurul articulaţiilor, in special pe feţele de extensie. Mialgiile însoţesc frecvent manifestările articulare.
Manifestările cutaneo-mucoase se întâlnesc la 80% din bolnavii cu LES. Aspectul lor stă la baza denumirii de lupus, boala fiind considerată iniţial ca o afecţiune dermatologică. Manifestarea clinică clasică a leziunilor acute este de eritem "în fluture" (vesperti/io) ce cuprinde eminenţele malare şi piramida nazală, respectând şanţul nazo-labial. Erupţia poate apare şi în absenţa expunerii la soare, dar cel mai des apare şi este exacerbată de soare. Eritemul se poate extinde şi pe alte zone, în special pe cele expuse la soare (frunte, bărbie, regiunea decolteului). Frecvent poate apare şi o erupţie eritemato-maculo-papuloasă. Majoritatea bolnavilor au fotosensibilitate şi prezintă exacerbări ale bolii după expunere la soare. Leziunile subacute sunt iniţial eritematoase şi devin în timp papulo-scuamoase simulând psoriazisul sau lichenul plan. Uneori leziunile subacute pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase. In leziunile cronice, discoide, eritemul este urmat de hipercheratoză şi atrofie. Leziunile sunt dispuse pe faţă, scalp, urechi, braţe, spate. Zonele afectate de regulă sunt hipopigmentate. Leziunile vasculitice îmbracă aspecte variate, de la purpură palpabilă la eritem periunghial şi macule eritematoase pe eminenţele tenare şi hipotenare, la ulceraţii ce pot apare pe suprafeţele de extensie ale antebraţului sau ulceraţii mici la nivelul pulpei degetelor ce pot progresa spre gangrena. Mai pot apare leziuni urticariene şi edem angioneurotic. Sindromul Raynaud şi livedo reticularis sunt prezente la aproximativ 30% din cazuri. Alopecia mai frecvent circumscrisă şi mai rar difuză şi completă apare în formele active de boala şi este frecvent reversibilă. Părul este uscat, lipsit de luciu şi se rupe la mică distanţă de la emergenţă. Alopecia poate fi şi permanentă când însoţeşte leziunile discoide. Leziunile mucoaselor, frecvent nedureroase, constau din peteşii şi ulceraţii ale mucoasei palatului dur şi moale şi uneori ale septului nazal.
Poliserozita. Pleurezia este prezentă la aproximativ 1/3 dintre bolnavi, de regulă bilaterală, iar exudatul pleural este în cantitate mică şi extrem de rar poate fi masiv. Clinic interesarea seroasei pleurale se manifestă prin dureri toracice, frecături pleurale sau sindrom pleural. Lichidul pleural conţine numeroase limfocite, complexe imune, valori scăzute ale complementului şi uneori celule LE. Biopsia pleurală evidenţiază prezenţa corpilor hematoxilinici. Pericardita este mai frecventă decât este diagnosticată clinic şi se traduce prin dureri toracice şi frecătură pericardică. Revărsatele pericardice determină rareori tamponadâ. Peritonita este mult mai rară, 5-10% dintre pacienţii cu pleuropericarditâ având concomitent şi peritonita. Manifestările peritonitei includ dureri abdominale, anorexie, vărsături şi mai rar ascitâ.
Manifestări renale. Marea majoritate a pacienţilor prezintă leziuni renale în cursul evoluţiei bolii. Incidenţa crescută a atingerii renale este explicată de faptul că glomerulii renali sunt prima ţintă a depunerii de complexe imune datorita stress-urilor hemodinamice la care sunt supuşi. O parte din pacienţi prezintă anomalii renale minime care scapă detectării clinice. Manifestările clinice sunt observate la aproximativ 50% din pacienţi şi depind de tipul histologic de afectare renală (tabelul 8.2). Proteinuria persistentă este semnul cel mai frecvent de nefrita lupică, fiind prezentă la aproximativ 70% dintre pacienţi. Statistic, hematuria apare la 40% dintre bolnavi, iar azotemia la 30%. O proteinurie sub 1 g/24 h sugerează cel mai frecvent o glomerulonefritâ mezangială. Valorile cuprinse între 1 şi 3 g/24 h însoţite de anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematiei) orientează diagnosticul spre o glomerulonefritâ focală sau difuză. în glomerulonefritâ difuză proliferativă tabloul clinic este sever cu sindrom nefrotic/nefritic, hipertensiune arterială şi insuficienţă renală precoce. O proteinurie > 3g/24 h exprimă o glomerulonefritâ membranoasă sau proliferativă difuză.
EPIDEMIOLOGIE
