1. Morfopatologie

. leziuni complexe

- exudative, proliferative, mixte,

- cu grade variate de remaniere fibroasa,

- evolutie: cazeificare  lichefierea centrilor de necroza cazeoasa si eliminarea cazeumului fluid prin efractie bronsica  ulceratia (excavatia tuberculoasA) care este o "pierdere de substanta" din aria pneumonica a infiltratului  caverna, prin constituirea unei bariere granulativ-fibroase in jurul ulceratiei.

. caverna tuberculoasa

- strat intern de cazeum lichefiat - cazeumul lichefiat din caverna TBC contine cantitati enorme de bacili (107 - 109) aflati in multiplicare si eliminati prin expectoratie,

- strat mediu de tesut granulativ-fibros,

- strat atelectatic,

- leziuni pericavitare,

- bronsii de drenaj.
. evolutia leziunilor - este dependenta de variatiile calibrului bronsiei de drenaj:
- extensie bronhogena (omo- sau contralateralA),
- vindecare prin ocluzia bronsiei de drenaj cu atelectazie cavitara (cicatrici cavitare sau caverne plinE),
- vindecare "deschisa" cu bronsie de drenaj permeabila (caverne deterjate, buloase, chisticE),
- ocluzia bronsiei de drenaj inainte de evacuarea integrala a cazeumului  tuberculom
- cronicizare (caverne fibroase, anfractuoasE).

2. Bacteriologie

. caverna tuberculoasa netratata = leziune intens bacilifera (106 - 109 bacilI),

. cvasiconstant pozitivitate microscopica.

3. Tablou clinic - simptome prezente in peste 90% din cazurile cavitare netratate.

. simptome

- tuse productiva cu sputa mucoida, mucopurulenta sau purulenta,
- hemoptizie (sputa hemoptoica sau hemoptizie patentA),
- semne generale (febra, astenie, inapetenta, slabire, transpiratii nocturnE),
- ocazional: "raceli" frecvente, durere toracica, dispnee.
. semne fizice
- disjunctie radio-clinica (aprox. 50% caverne "mute"),
- focare de raluri umede sau uscate dupa tuse in "zona vulnerabila",
- semne incomplete de condensare parenchimatoasa (submatitate percutorie si/sau respiratie bronsicA).
4. Tablou radiologic
Caverna TBC - imagine rg. de hipertransparenta circumscrisa cu contur clar si periferie opaca:
. Numar

- unice sau multiple, uni-sau bilaterale,

- "sisteme policavitare" .

. Volum

- microulceratii (pe tomografiI),

- obisnuit: 1-4 cm diametru,

- caverne gigante,

- evidari lobare sau pulmonare.

. Forma

- rotunde sau ovalare (aspectul comuN),

- anfractuoase, multiloculare (cronicizatE).

. Perete - tipuri de caverne:

- recenta sau proaspata - inel opac, gros, neomogen, reprezentat de mase cazeoase inca nelizate, precum si de procese de alveolita exudativa, specifice si nespecifice;
- elastica - lizarea rapida a cazeumului cu eliminarea acestuia, lasa un perete fin, subtire, de intensitate redusa, abia vizibil radiologic;
- fibroasa - prin fibrozarea tesutului de granulatie, inelul cavitar devine mai subtire, intens opac insa, cu microcalcificari uneori;

. Modificari induse de chimioterapia specifica:

- ftizia cronicizata sub chimioterapie - este rezultatul tratamentelor gresit concepute si/sau imperfect aplicate. Principalele caracteristici ale acestei forme de ftizie sunt: progresiune mult incetinita, frecventa ridicata a chimiorezistentei secundare, remaniere fibroasa a leziunilor, distrugeri tisulare mai severe, extensie mai mare a leziunilor, amputari functionale mai grave;
- vindecarea "deschisa" a cavernelor: caverne deterjate (curatatE) si buloase (curatate si suflatE), sindrom cavitar negativ.
5. Complicatii

. Hemoptiziile

- mecanisme de producere: prin diapedeza sau erodari ale vaselor de calibru mic (minimale sau mediI), prin ruptura unor vase mari sau a unor anevrisme Rassmussen intracavitare (abundentE);
- factori declansanti: eforturi, traumatisme, depresiuni psihice, insolatii, schimbari bruste de altitudine sau presiune atmosferica, schimbari in ionizarea aerului, etc.
- pot provoca: diseminari, cu insamantari micro- si macronodulare, de obicei homolaterale, cu respectarea varfurilor (imagine "granitata"), pneumonii de aspiratie cu suprainfectie, blocarea unei bronsii segmentare sau lobare cu atelectazie reversibila.

. Pneumotoraxul spontan

. Diseminarile bronhogene - desi reprezinta una dintre modalitatile de extindere ale tuberculozei pot fi considerate si ca o complicatie care agraveaza evolutia si prognosticul bolii. De obicei relizeaza:
- diseminari incrucisate din lobul sup. dr. in lobul inf. stg., mai rar din lobul sup.stg. in lobul inf. dr.,
- complicatii bronsice de tip obstructiv sau bronsiectatic,
- diverse tipuri de distrofie buloasa ale parenchimului, cu formarea de imagini lacunare unice sau multiple, cu perete subtire, cu zone de emfizem, cu restrictii functionale importante.
. Complicatii functionale din partea diverselor organe
- ficat: sufera functiile metabolice, antitoxice, se pot produce degenerescente grave,
- rinichi: tulburari de tip nefrotic degenerativ mergand pana la amiloidoza,
- endocrin: hipofunctie posibila a corticosuprarenalei, tiroidei, pancreasului,
- tulburari ale metabolismului proteic, glucidic, lipidic, intermediar,

- reactii toxice inflamatorii ale miocardului,

- tulburari hematologice,

- tulburari gastro-intestinale.

. Sindroame post-tbc

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL FTIZIEI

1. Ftizia incipienta (infiltratuL)
. pneumonii acute bacteriene, virale, micoplasmice - pledeaza pentru dg. de pneumopatie bacteriana: prezenta in anamneza apropiata a unui episod patologic cu germenii mentionati, punerea in evidenta a aceluiasi germen in sputa, sange, lichid pleural, dinamismul imaginilor radiologice atat in sens extensiv cat si in sens regresiv, baciloscopie constant negativa, evolutie favorabila sub tratament antibiotic.
. infiltrate fugace cu eozinofile (LoffleR) - alte indicii de suferinta alergica, hipereozinofilie sanguina (10-60%), labilitatea imaginii radiologice.
. neoplazii benigne sau maligne - CBP in forma sa periferica poate fi interpretat ca tuberculom.
. chistul hidatic inchis, aseptic, poate simula un infiltrat rotund Assman sau un tuberculom.

2. Ftizia manifesta (cavernA)

. pneumopatii microbiene abcedate si abcese pulmonare: simptomatologie mai zgomotoasa decat in tuberculoza, debut acut cu stare generala alterata, febra, leucocitoza cu neutrofilie, radiologic - imagine hidro-aerica, cu axul mare orientat vertical, cu nivel de lichid, vomica purulenta, fetida edifica diagnosticul.
. cancer bronhopulmonar excavat - abcedeaza de obicei formele diferentiate de cancer epidermoid. Anatomo-patologic se descriu variantele:
- abcedarea insasi a tumorii,
- suprainfectia unui bloc atelectatic, aflat in continuitate cu nucleul malign,
- rar la distanta de tumora primitiva, chiar si contralateral, pe fondul unei metastaze bronhogene.
Radiologic: caverna cu peretii grosi, anfractuosi, incadrata sau "inramata" ("caverna in chenar") de masa periferica inca neabcedata a procesului malign; alteori imaginea poate fi hidroaerica, datorata unui nivel de lichid, destul de abundent ce apare in caverna.
. bronsiectazii chistice - sugerate clinic de bronhoreea purulenta in cadrul unor bronhopneumopatii recidivante, hipocratism digitalic, tablou radiologic fara anomalii semnificative, baciloscopie negativa, diagnosticul se precizeaza bronhografic si TC, sediul de electie medio-inf., caverna TBC se vede mai bine pe cand bronsiectazia se aude mai bine.
. chisturile aeriene (congenitale sau dobandite, unice sau multiplE) - contrast intre simptomatologia clinico-functionala frusta sau absenta si aspectul radiologic:
- formatiuni inelare de obicei multiple,

- cu perete subtire si uniform,

- in parenchim indem si nereactionat,
- complicatiile chisturilor (cand devin manifeste cliniC): infectare, balonizare prin mecanism de ventil (semne de pneumotorax sufocanT), hemoptizii.
. emfizemul bulos sau pseudochistic :
- situat de obicei apical si superior, rar bazal,
- apare datorita unei obstructii bronsiolare care suprimand circulatia aeriana, poate duce la destinderea bulei emfizematoase pana la pleura, ocupand uneori un intreg hemitorace,
- radiologic: hipertransparenta intinsa, uneori fin septata, fara delimitare neta de parenchimul din jur,
- complicatie: pneumotoraxul

. chistul hidatic pulmonar evacuat:

- vomica,
- radiologic: imagine clara, bine delimitata, cu peretii relativ ingrosati, uneori la polul superior se observa o mica zona de claritate semilunara - semnul decolarii membranei, Morquio,
- eozinofilie, reactia Cassoni pozitiva
- in caz de chist hidatic suprainfectat si supurat - elemente de supuratie pulmonara tip abces.
. pneumopatiile profesionale, indeosebi silicoza:

- anamneza profesionala,

- radiologic: initial desen reticulo-nodular, cu o nodulatie discreta si greu perceptibila, simetrica, bilaterala, ocupand de preferinta treimea medie a campului pulmonar, varfurile si bazele ramanand mult timp indemne. Aceste opacitati nodulare se pot mari si extinde, pot conglomera, dar niciodata nu regreseaza spontan. In caz de progresie, elementele nodulare cresc in dimensiuni si intensitate, putand atinge si depasi 5 cm in diametru.
. infarct pulmonar excavat - elemente de diagnostic pozitiv:
- punerea in evidenta a unui focar emboligen (de obicei o tromboza venoasA)
- tabloul clinic cu mult mai sever decat intr-o tuberculoza pulmonara sau abces (junghi, tahicardie, dispnee, febra, tuse cu expectoratie hemoptoica, oliguriE)
- semne de insuficienta ventriculara dreapta cu turgescenta jugularelor, ficat marit de volum, etc.

- EKG de cord pulmonar acut

- scintigrama pulmonara

. micoze pulmonare excavate

- candidoza - escaveaza rar, se poate insa asocia unei ftizii cavitare, tratate cu antibiotice, situatie in care diagnosticul este foarte dificil;
- aspergilomul, grefat pe o leziune cavitara, chist aerian sau bula de emfizem. Radiologic - opacitate rotunda sau ovoida, cu o semiluna clara situata de obicei la polul superior al opacitatii; localizat cel mai frecvent in lobii superiori, duce la aparitia unor hemoptizii mici dar rebele la tratament.
. granulomatoza Wegener:
- radiologic: opacitati macronodulare multiple, de intensitate subcostala, cu contur sters, omogene, situate pe un fond de opacitati lineare si areolare. Uneori parte din opacitati se escaveaza realizand aspectul de caverne in chenar.
- clinic: febra, dureri toracice, tuse, hemoptizie uneori masiva, modificari de rinita, epistaxis si simptome corespunzand proceselor de degenerescenta fibrinoida glomerulera (hematurie, dureri lombarE).
- diagnosticul poate fi precizat prin biopsia mucoasei nazale.

Tuberculoza pleurala.

DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE, MORFOPATOLOGIE

1. Definitie - inflamatie tuberculoasa cu:

. leziuni specifice in tesutul pleural si corticalitatea plamanului,
. acumularea de exudat lichidian nepurulent in cavitatea pleurala.
2. Epidemiologie

Incidenta: 9,8 %ooo (4,2%ooo in 1985)

. maxima la 20-24 ani, cand poate constitui revelatia unei primoinfectii tardive,

. mai mare la barbati (aprox. de doua orI),

. aprox. 10% din incidenta.

3. Morfopatologie

. Macroscopic:
- lichid serocitrin, mai rar hemoragic (eventual bride, aderentE),
- granulatii miliariforme, repartizate uniform pe toata pleura,
- ingrosare inflamatorie cu neomembrane cu structura granulomatoasa specifica, care ulterior se transforma fibros,
. Microscopic:
- pleura denudata, prin distrugerea stratului mezotelial,
- stratul conjunctivo-vascular submezotelial apare hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina,
- in corionul subseros se gaseste tesut de granulatie si formatiuni gigantofoliculare in general necazeificate.
4. Evolutie
. restitutio ad integrum, prin rezorbtia lichidului
. tesut de granulatie +fibrina  simfiza, pahipleurita,
. fibroza pleurogena  dilatatii bronsice.

PATOGENEZA

1. In tuberculoza primara

. diseminare hematogena (mecanism principaL),

. diseminare limfatica,

. contiguitate,

. + hipersensibilitate pleurala - singura prezenta bacililor tuberculosi in cavitatea pleurala nu determina formarea revarsatului decat daca la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea.
2. In tuberculoza secundara

. contiguitate,

. deversare de continut cazeos in cavitatea pleurala,

. diseminare limfatica.

RISC FTIZIOGEN, in absenta tratamentului:

25-50% dupa 2-5 ani

TABLOU CLINIC

1. Debut
. acut, eventual cu prodroame ("impregnatie bacilara"),
. insidios.

2. Simptome

. durere:

- homolaterala,

- diminua cu acumularea lichidului,
- creste cu respiratia, tusea si pozitia (pozitie antalgica - pacientii prefera sa se culce pe partea bolnava pentru a reduce miscarile costalE).
. febra - scade progresiv in 2-3 saptamani;

. tuse:

- uscata,

- exacerbata de pozitie,

. dispnee - numai in revarsatele mari.

3. Semne fizice

. hemitorace hipo- sau imobil, eventual dilatat,

. reducerea sau abolirea vibratiilor vocale,

. matitate sau submatitate,

. abolirea murmurului vezicular,

. suflu pleuretic sau tubo-pleuretic,
. frecaturile pleurale pot apare fie in faza initiala preexudativa, fie in perioada de rezorbtie. In faza preexudativa frecaturile sunt insotite de durere, pe cand in faza de rezorbtie durerile sunt estompate.

TABLOU RADIOLOGIC

Volumul de lichid necesar pentru ca o pleurezie sa poata determina o opacitate vizibila radiologic variaza intre 200-400 ml.
1. Volum lichidian mediu

. opacifiere a bazei hemitoracelui,

. limita sup. estompata, oblica supero-extern si concava spre hil (de profil, orizontala si concava in sus - curba DamoiseaU),
. ev. cu "linie bordanta axilara" si/sau penetratie in scizurile interlobare,
. in decubit lateral de partea bolnava: etalare gravitationala a lichidului cu dispunerea opacitatii sub forma de banda neta de-a lungul peretelui costal, de la diafragm catre axila..

2. Volum minimal

. ascensiune diafragmatica unilaterala (interpunere lichidiana plaman-diafragM),
. cand lichidul refuleaza catre sinusul costo-frenic post. realizeaza pe imaginea de profil o opacitate sub forma de menisc concav in sus, mobil cu respiratia,
. uneori: pleurezie "lamelara" sau in manta.

3. Volum mare

. opacifierea intregului hemitorace, pastrand adesea transparenta varfului plamanului,

. hemitorace dilatat,

. mediastin impins de partea sanatoasa.

4. Pleurezii inchistate

. supradiafragmatic,

. axilar,

. mediastinal,

. scizural.

ALTE EXAMENE PARACLINICE

1. IDR la tuberculina

. medie sau slaba in primele 1-2 saptamani, rar intens pozitiva, 10-30% negativa - explicatia acestui fenomen ar fi prezenta in circulatie la acesti bolnavi de limfocite T supresoare in exces, capabile sa inhibe raspunsul cutanat la PPD;
. intensificare sau pozitivare dupa 3-4 saptamani.
2. Examenul lichidului pleural
. serocitrin (uneori serohemoragiC); rar lichid purulent (empiem tuberculoS) presupunandu-se ca mecanismul patogenic in acest caz ar fi deversarea de continut cazeos din leziunile pulmonare subpleurale;
. 4-7 g% proteine (peste 3 g%)  exudat,
. glicopleurie intre 0,40-0,90 g/l; valori peste 1 g/l, cu conditia ca prelevarea lichidului sa fie facuta a jeun deoarece valorile glicopleuriei sunt dependente de nivelul sanguin, sugereaza ca etiologie tuberculoasa este improbabila;
. valori crescute ale adenozin-deaminazei (ADA) - sensibiliatea si specificitate mare pt sustinerea dg de TBC, chiar daca nu permit o neta delimitare de pleurezia reumatoida (mult mai rara insA);
. raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2 diferentiaza pleurezia neoplazica de cea tuberculoasa;
. 1000-2000 celule/mmc din care peste 80% sunt limfocite. Prezenta polimorfonuclearelor nu exclude etiologia tuberculoasa, chiar daca orienteza diagnosticul catre o pleurezie bacteriana nespecifica. In stadiile initiale ale pleureziei tuberculoase polimorfonuclearele neutrofile pot ajunge la procente de pana la 50%, iar eozinofilele pot creste in fazele reparatorii.

. mezotelii absente,

. paucibacilaritate (aprox. 10-15% rezultate pozitivE),
. punctie bioptica (cel mai bun randament diagnostiC): foliculi tuberculosi in peste 80% din cazuri, BAAR in 20-30%, culturi pozitive in 30-50%,
. toracoscopie cu prelevari bioptice.
3. Examen functional - sindrom restrictiv (in absenta altor afectiunI).

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea histologica si bacteriologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul in peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru sustinerea etiologiei tuberculoase pot fi rezumate astfel:
1. varsta sub 35-40 ani;
2. lichid serocitrin cu predominenta limfocitara;
3. proteine in lichidul pleural peste 3 g%;
4. IDR + sau IDR -, pozitivata dupa 4-6 sapt. de chimioterapie specifica;
5. ADA crescuta in lichidul pleural;
6. raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2;
7. vindecare cu sechele in absenta tratamentului;
8. evolutie favorabila sub chimioterapie specifica.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Pleurezia neoplazica (primara sau metastaticA)
. varsta peste 40 de ani.
. tumora primara cunoscuta (mai frecvent neoplasmul bronsic, neoplasme de san si limfoame; rar neoplasmul de ovar, stomac, pancreas, rinichi, proastatA); la 5-10% din pleureziile maligne, tumora primitiva ramane neidentificata.
. lichid cu volum mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapida dupa evacuare, uneori sediu bilateral,
. nivel crescut de lactic-dehidrogenaza (LDH) si o cantitate moderata de proteine,
. glicopleurie scazuta,
. citologia lichidului pozitiva (frecvente mezotelii alterate si celule neoplazicE),
. ex. histopatologic (punctie-biopsie sau toracoscopiE) pozitiv,
. boala merge catre agravare treptata, eventual cu dureri progresive.
2. Pleurezia cardiaca
. insuficienta cardiaca, de regula globala, preexistenta,
. preferential in dr., uneori bilat.,

. caracter de transudat,

. regresiune sub diuretice si cardiotonice.

2. Pleurezii infectioase (parapneumonicE)

. etiologii mai frecvente: Pneumococ, streptococi piogeni, Klebsiella, Haemophilus, Pseudomonas; infectii virale, fungice, parazitare, micoplasmele si rickettsiile,
. insotesc pneumonii sau bronhopneumonii, abcese pulmonare, bronsiectazii,
. exudat serocitrin sau tulbure,

. cu granulocite neutrofile,

. exudatul este abacterian, spre deosebire de empiemul pleural, in care exudatul este purulent si sunt prezenti germeni microbieni intra- si extracelulari; este posibila trecerea de la o pleurezie parapneumonica la un empiem.

. raspuns la chimioterapie nespecifica.

4. Alte etiologii
. infarct pulmonar (pleurezia postembolicA): pleurezie mica sau medie, de obicei unilaterala, cu lichid sero-hemoragic sau sero-citrin, bogat in fibrina, cu evolutie progresiva in 1-2 saptamani in contextul asocierii unor manifestari sugestive de tromboembolism pulmonar (accese de dispnee si/sau tahiartmii atriale neexplicate; hemoptizii mici, repetate, insotite sau nu de accese de dispnee; insuficienta cardiaca congestiva recenta sau agravarea nemotivata a unei insuficiente cardiacE).
. afectiuni pancreatice - se localizeaza de obicei de parte stanga, coexista cu simptomatologia pancreatica, sunt mai frecvent hemoragice, iar amilaza pleurala este crescuta, depasind cu mult valorile sanguine,
. colagenoza - aspectul clinic este mai zgomotos, revarsatele sunt adesea bilaterale, de obicei de volum mic si sunt prezente semne de afectare si a altor aparate sau organe (piele, rinichi, articulatiI). In LED se pun in evidenta celule lupice in lichidul pleural, in poliartrita reumatoida glicopleuria este sub 0,30 g/l.
. ciroza hepatica - ascita precede pleurezia si sunt amandoua transudate; localizarea predilecta este dreapta (70-75%), dar poate fi si bilat. sau in stg.

. alte.

EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC

1. Evolutie

. fara tratament:

- resorbtia lichidului in 6-8 saptamani;

- vindecare frecvent cu sechele (simfize, pahipleurite, calcificari, fibrotoraX);

- la distanta: risc ftiziogen ridicat.

. cu tratament (chimioterapiE) - vindecare cu sechele absente sau reduse in aprox. 100% din cazuri, cu anularea riscului ftiziogen.

3. Complicatii

. sincope mortale (rar, in pleureziile masivE),

. transformare purulenta,

. evolutia leziunilor pulmonare ftizice (in formele pleuro-pulmonarE).
Pleurezia tuberculoasa netratata sau tratata incorect, chiar daca evolueaza favorabil, prezinta un risc ftiziogen remarcabil, 25-50% din pacienti facand o tuberculoza pulmonara in urmatorii 2-5 ani. Tratamentul corect al pleureziei tuberculoase reprezinta tratamentul profilactic al ftiziei !!!
4. Prognostic

. imediat: favorabil (cu sau fara tratamenT);

. la distanta: favorabil (! NU fara tratamenT).

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor