Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor, mai che - traditionala, dar este o interntie care se mai practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardi la medic a multora dintre pacientii cu
arsuri profunde. Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor pe toata grosimea sau a celor intermediare aprofundate. in conditiile medicinei modeme, formarea plagilor granuiare este o complicatie a acestor tipuri de leziuni termice, deoarece cicatricele rezultate prin grefarea plagilor granuiare sunt inferioare estetic si functional celor obtinute dupa excizia-grefare precoce.
Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vas-cular, cu mare capacitate proliferativa format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti cu activitate meolica intensa. El se formeaza sub escara ce se detaseaza sub actiunea enzimelor bacteriene, dar si al celor eliberate de patul subiacent in curs de granulare. Legile chirurgiei plastice a arsului predeau ca plaga granulara obtinuta la 21 de zile de la accident este ideala pentru grefat. O astfel de plaga, eutrofica, trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu granulatii e, lucioase, fara secretii sau fibrina. Pentru atingerea acestui deziderat, escara era supusa unor tratamente topice complexe: alternari de hidroterapie, pansamente umede, uscate, expunere. Daca in ziua a paisprezecea de evolutie escara este inca aderenta, ea este indepartata chirurgical prin necrectomie, care consta in excizia tesuturilor necrotice, fara a obtine neaparat un pat viabil, dar reducand mult tesuturile moarte de la nilul plagii. O astfel de interntie nu este urmata de grefare, patul obtinut nefiind apt de a integra o grefa. in circa 7 zile, plaga astfel obtinuta dezvolta o plaga granulara apta de grefare, procesele naturale completand debridarea chirurgicala. Necrectomia la 14 zile nu este urmata de aprofundarea arsurii asa cum ar fi o excizie precoce neurmata de grefare, pentru ca la 14 zile patul este pregatit pentru granulare. Sa remarcam ca utilizarea de rutina a topicelor antibacteriene clasice descrise altundeva in acest modul duce la intarzierea formarii plagii granulare prin reducerea incarcaturii micro-biene la nilul escarei.
Formarea unei plagi granulare eutrofice depinde si de tratamentul general al pacientului, mai ales de sustinerea meolica, costul acestui tip de terapie conservatoare fiind mai mare decat al atitudinii chirurgicale agresi. Neindeplinirea conditiilor locale si generale ale unei evolutii bune a escarei, duce la formarea unor plagi granulare hipertrofice (palide, exuberante, depasind in inaltime marginile plagii, cu secretii abundente) sau atrofice (subdenilate, palid cianotice, cu infarctizari). in cazul acestor plagi, grefarea cu allogrefe poate ameliora patul si pregati o autogrefare cu succes.
Grefarea plagilor granulare incepe cu o toaleta chimica atenta a granulatiilor si tegumentelor incinate cu sapun de polivinilpirolidona sau clorhexi-drina apoi apa distilata sau ser fiziologic. Urmeaza degranulare care consta in indepartarea granulatiilor cu un instrument bont pana la obtinerea unui pat uniform, sangerand cand aspectul plagilor granulare este favorabil, degranularea nu mai este necesara, in schimb, in cazul granulatiilor scleroase, chi,
degranularea este inlocuita de excizia in sanatos a intregii plagi granulare. Se reduce astfel si incarcatura microbiana sub 105 bact/g de tesut si se obtine un pat ce va permite integrarea grefelor. Hemostaza este chimica (Adrenostazin).
Grefarea se face de obicei imediat, dar poate fi amanata 24 de ore in cazul unei sangerari masi "en nappe\" din pat. De obicei se procedeaza la autogrefare, dar in cazul suprafetelor mari sau a bolnavilor epuizati meolic (casectici sau impropriu spus in "soc cronic postcombustional\"), acoperirea temporara cu allogrefe este benefica. Regulile generale ale grefarii sunt aceleasi ca si in cazul paturilor proaspat excizate. De multe ori aderenta grefelor este imediata, astfel ca nu mai este necesara fixarea cu fire de sutura, care constituie cazul ideal.Ingrijirea postoperatorie este descrisa in sectiunea despre autogrefe, dar in acest caz pansamentul la 24 ore si apoi la intervale de maxim 24 de ore devine obligatoriu (incarcatura microbiana este mai mare decat in cazul paturilor de excizie). Cand secretiile sunt abundente se accepta lasarea la expunere la 48-72 de ore, dar o astfel de manevra nu va salva decat rareori mai mult de 70% din grefe.
Desi desueta in tratamentul modern al arsurilor, grefarea plagilor granulare este inca o interntie frecnta care trebuie sa stea la indemana chirurgului plastician.
